ลูกตาระเบิดคือการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดที่เกิดจากความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรงจากแรงกระแทกภายนอก ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามการมองเห็น
พบเลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรง ความดันลูกตาต่ำ และเลือดออกในช่องหน้าลูกตา แต่อาจถูกมองข้ามหากแผลเปิดซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา
เมื่อสงสัยว่ามีการบาดเจ็บแบบเปิด หลีกเลี่ยงการกดลูกตา (เช่น การวัดความดันลูกตา การใช้เครื่องเปิดเปลือกตา) และใส่แผ่นป้องกันแข็ง
เป้าหมายของการผ่าตัดครั้งแรก (การปิดแผล) คือการหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและการรั่วไหลของเนื้อหาลูกตา ใช้ไหมไนลอน 10-0 สำหรับแผลที่กระจกตา และไหมไนลอน 7-0 สำหรับแผลที่ตาขาว
การซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ ได้อย่างมีนัยสำคัญ (OR 0.39, 95% CI 0.19-0.79) 1)
หลังผ่าตัด มีความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ จอประสาทตาลอก แบบดึงรั้ง และตาอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ จำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว
ลูกตาระเบิด (ruptured globe) คือการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดที่ผนังลูกตาฉีกขาดเนื่องจากความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันจากแรงกระแทกภายนอก ทำให้เนื้อหาลูกตารั่วไหลหรือถูกกักขัง การบาดเจ็บจากแรงทื่อ เช่น หมัดหรือลูกบอล เป็นกลไกการบาดเจ็บทั่วไป และเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา ที่คุกคามการมองเห็น อย่างรุนแรง
การบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดแบ่งออกเป็นการบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating injury) จากแรงมีคม และลูกตาระเบิด (ruptured globe) จากแรงทื่อ ทั้งสองมีกลไกการบาดเจ็บและการเกิดแผลที่แตกต่างกัน รวมถึงกลยุทธ์การรักษาที่แตกต่างกัน
การจำแนกประเภท BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) ถูกใช้อย่างแพร่หลายในการจำแนกลูกตาระเบิด
การจำแนกประเภท กลไกการบาดเจ็บ การเกิดแผลเปิด การบาดเจ็บแบบทะลุ (Penetrating injury) แรงภายนอกที่คม (มีด ตะปู ฯลฯ) เกิดแผลเปิดโดยตรงที่ตำแหน่งที่รับแรงภายนอก ลูกตาระเบิด (Ruptured globe) แรงภายนอกที่ทื่อ (หมัด ลูกบอล ฯลฯ) การฉีกขาดทางอ้อมที่ส่วนบางที่สุดของผนังลูกตาเนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้น
ในลูกตาระเบิด แผลเปิดของตาขาว จะเกิดขึ้นขนานกับขอบกระจกตา เนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้นและคลื่นกระแทก ลักษณะเด่นคืออาจไม่มีแผลที่ผิวกระจกตา หรือเยื่อบุตา ทำให้พลาดการวินิจฉัยได้
การบาดเจ็บตาแบบเปิด แบ่งออกเป็นโซนต่างๆ ตามตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ และใช้ในการพยากรณ์โรค
โซน ขอบเขต โซน I กระจกตา และขอบตา (รอยต่อกระจกตา -ตาขาว )โซน II ตาขาว ภายใน 5 มม. จากขอบตาโซน III ตาขาว (หลังเส้นศูนย์สูตร) เกิน 5 มม. จากลิมบัส
การบาดเจ็บโซน III มักมีการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น ที่ไม่ดี1) .
อุบัติการณ์โดยประมาณของการบาดเจ็บทางตาคือ 3.5–4.5 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี1) การบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรงในเด็กคือ 11.8 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี และเด็ก (ส่วนใหญ่อายุต่ำกว่า 12 ปี) คิดเป็นมากกว่า 35% ของการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ กีฬา ของเล่น การตก และความรุนแรง
Q
ลูกตาระเบิดและการบาดเจ็บทะลุต่างกันอย่างไร?
A
ลูกตาระเบิดเกิดจากความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นจากการบาดเจ็บแบบทื่อ เช่น หมัดหรือลูกบอล ทำให้ผนังลูกตาฉีกขาดทางอ้อม การบาดเจ็บทะลุเกิดจากวัตถุมีคม เช่น มีดหรือตะปู เจาะผนังลูกตาโดยตรง ในกรณีแรก แผลเปิดอาจซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา และมองข้ามได้ง่าย ทำให้การวินิจฉัยยาก
แผลฉีกขาดที่กระจกตาและยูเวียยื่นในลูกตาระเบิด Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PM
CI D: PMC9637430. License: CC BY.
ในตาขวาของผู้สูงอายุ พบเนื้อเยื่อยูเวียสีแดงเข้มยื่นออกมาจากลิมบัส ของกระจกตา ร่วมกับเลือดออกปริมาณมากรอบดวงตา ซึ่งสอดคล้องกับภาวะเนื้อเยื่อในลูกตายื่นและยูเวียยื่นที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”
อาการแสดงทางคลินิกของลูกตาระเบิดมีความหลากหลาย การมองเห็น ลดลงอย่างกะทันหันและปวดตา อย่างรุนแรงหลังการบาดเจ็บเป็นอาการหลักที่พบบ่อย แต่อาการแสดงแตกต่างกันมากตามความรุนแรงและตำแหน่งของการบาดเจ็บ
อาการแสดงทั่วไปของลูกตาระเบิด
เลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรงและบวมน้ำ
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา : สะท้อนถึงการบาดเจ็บของม่านตา และซิลิอารีบอดี อาจร่วมกับช่องหน้าลูกตา ตื้นหรือม่านตา ยื่น
ความดันลูกตาต่ำ อย่างชัดเจนการวัดความดันลูกตา เป็นข้อห้าม
ลูกตายุบและเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา : กรณีรุนแรงที่ยูเวีย แก้วตา และเลนส์ยื่นออกมา
เลือดออกในแก้วตา : ในกรณีที่แตกด้านหลังเส้นศูนย์สูตร จะมีเลือดออกในแก้วตาอย่างรุนแรง ทำให้ยากต่อการยืนยันจากภายนอก
ลูกตาแตกแฝงที่มองข้ามได้ง่าย
แผลเปิดซ่อนใต้เยื่อบุตา : หากแผลเปิดอยู่ใต้เยื่อบุตา จะไม่ทราบตำแหน่งและขนาดของแผล
เลือดออกใต้เยื่อบุตา 360 องศาเลือดออกใต้เยื่อบุตา รอบด้านเป็นสิ่งสำคัญที่บ่งชี้ถึงลูกตาแตก แฝง
ลักษณะภายนอกเล็กน้อย : สภาพของแผลที่ผิวเพียงอย่างเดียวไม่สามารถประเมินขอบเขตของการบาดเจ็บได้
พบเพียงเลือดออกในช่องหน้าลูกตา : อาจถูกมองข้ามว่าเป็นเลือดออกในช่องหน้าลูกตา จากการบาดเจ็บ
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก : การมองเห็น ลดลงอย่างรุนแรงและปวดตา อย่างมากทันทีหลังการบาดเจ็บเป็นลักษณะเฉพาะ ในกรณีรุนแรงที่มีเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา การมองเห็น มักต่ำกว่าระดับรับรู้แสง
ลักษณะเฉพาะของอาการทางคลินิก : แทบจะไม่สามารถเข้าใจขอบเขตทั้งหมดของการบาดเจ็บได้จากการตรวจภายนอกเท่านั้น โดยเฉพาะในการบาดเจ็บแบบทื่อ แม้ไม่มีบาดแผลภายนอกที่ชัดเจน หากมีความดันลูกตาต่ำ มาก เลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรง บวมน้ำ เลือดออกในช่องหน้าลูกตา หรือเลือดออกในแก้วตา ต้องสงสัยการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาอย่างมาก
สัญญาณเฉพาะของลูกตาแตก ได้แก่ การเบี่ยงเบนและรูปร่างผิดปกติของรูม่านตา (รูม่านตา รูปตัว D จากการยื่นของม่านตา ) ซึ่งเป็นสัญญาณสำคัญเช่นกัน
Q
ลูกตาแตกสามารถถูกมองข้ามได้หรือไม่?
A
ได้ ในลูกตาแตก จากการบาดเจ็บแบบทื่อ แผลเปิดอาจซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา ทำให้ไม่ทราบตำแหน่งและขนาดของแผลจากภายนอก อาจถูกปกคลุมด้วยเลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรงและบวมน้ำ และถูกมองข้ามว่าเป็นเพียงเลือดออกในช่องหน้าลูกตา และความดันลูกตาต่ำ หากมีความดันลูกตาต่ำ อย่างมีนัยสำคัญหลังการบาดเจ็บ ควรสงสัยการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาเสมอและทำการตรวจภาพ
ลูกตาแตก เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อ การทำความเข้าใจกลไกการบาดเจ็บและปัจจัยเสี่ยงมีความสำคัญต่อการวางแผนมาตรการป้องกัน
สาเหตุของการบาดเจ็บแบบทื่อ :
กีฬา : มวย (หมัด), เบสบอล/ซอฟต์บอล (ลูกบอล), เทนนิส/สควอช (ลูกบอล/ไม้แร็กเกต), ศิลปะการต่อสู้อุบัติเหตุทางถนน : การกระแทกของถุงลมนิรภัยที่ใบหน้า, การชนกับแผงหน้าปัด/พวงมาลัยการหกล้ม : โดยเฉพาะในผู้สูงอายุการบาดเจ็บจากการระเบิด : ในการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (2020) มีการวิเคราะห์ดวงตา 48 ดวงจากผู้ป่วย 39 ราย พบว่า 10 ดวง (20.8%) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นบาดแผลเปิดของลูกตา ร้อยละ 53.8 จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด2) เด็ก : ของเล่น (โดยเฉพาะที่มีปลายแหลม), อุบัติเหตุจากสนามเด็กเล่น, การชนกับเพื่อนวัยเดียวกัน
ปัจจัยเสี่ยง :
ในสภาวะที่ตาขาว บางและอ่อนแอ ลูกตาอาจแตกได้แม้มีแรงกระทำจากภายนอกเพียงเล็กน้อย
การบาดเจ็บจากการระเบิดรวมการบาดเจ็บปฐมภูมิ (คลื่นความดันจากการระเบิด) ทุติยภูมิ (เศษกระสุนและวัตถุที่ปลิว) และตติยภูมิ (ร่างกายถูกพัดกระเด็นจากการระเบิด) มักมีบาดแผลเปิดของลูกตา การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา และกระดูกเบ้าตา แตก2)
กรุณาสวมแว่นตาป้องกันขณะเล่นกีฬา (โดยเฉพาะศิลปะการต่อสู้และกีฬาที่ใช้ลูกบอล) หากดวงตาถูกกระแทกอย่างแรง อย่ากดหรือขยี้ตา ให้ปิดและป้องกันด้วยถ้วยพลาสติกหรือสิ่งที่คล้ายกัน และไปพบแพทย์ฉุกเฉินทันที การอาเจียนทำให้ความดันลูกตา สูงขึ้น ดังนั้นการให้ยาแก้อาเจียนก็มีความสำคัญเช่นกัน
ภาพ CT ของลูกตาที่แตก (ภาพตัดขวางและภาพตัดแนวทัล) Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PM
CI D: PMC9637430. License: CC BY.
ในภาพตัดขวาง (ซ้าย) พบความผิดปกติของลูกตาขวาและบริเวณที่มีความหนาแน่นสูงของเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตา ส่วนในภาพตัดแนวทัล (ขวา) พบการยื่นออกมาของเนื้อเยื่อยูเวียไปทางด้านหน้า ซึ่งสอดคล้องกับการประเมิน CT ของลูกตาที่แตกที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
การวินิจฉัยลูกตาที่แตกต้องใช้แนวทางที่เป็นระบบ แทบจะไม่สามารถเข้าใจขอบเขตทั้งหมดของการบาดเจ็บได้จากการตรวจภายนอกเพียงอย่างเดียว ดังนั้นควรใช้การตรวจทางภาพอย่างจริงจัง
การวัดความคมชัดของการมองเห็น : ตรวจด้วยมือเท่าที่เป็นไปได้ (การรับรู้แสง, การเคลื่อนไหวของมือ, การนับนิ้ว)รีเฟล็กซ์รูม่านตา ต่อแสง : การมีหรือไม่มี Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD ) มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคการวัดความดันลูกตา ห้ามทำหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องเปิดเปลือกตา : อาจทำให้เนื้อหาของลูกตายื่นออกมามากขึ้นการตรวจด้วยกล้อง Slit-lamp : ทำได้ถ้าเป็นไปได้ ตรวจหาการมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา , การยื่นของม่านตา , หรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตา
การตรวจ วัตถุประสงค์หลัก ข้อควรระวัง CT (ลำดับความสำคัญ) ยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ, ประเมินความต่อเนื่องของผนังลูกตา, ประเมินกระดูกเบ้าตา แตกที่ร่วมด้วย เลือกเป็นอันดับแรก MRI มีประโยชน์ในการประเมินสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะอย่างแม่นยำ ห้ามใช้โดยเด็ดขาดหากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ เอกซเรย์ การวัดตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมด้วยวิธี Comberg การประเมินคร่าวๆ ของสิ่งแปลกปลอมธรรมดา อัลตราซาวด์ การประเมินความขุ่นของวุ้นตา และจอประสาทตาลอก หากสงสัยว่ามีการทะลุ ให้ลดการสัมผัสลูกตาให้น้อยที่สุด
CT scan มีความโดดเด่นในการยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะและการประเมินรูปร่างของลูกตา และเป็นการตรวจภาพแรกที่เลือกในกรณีที่สงสัยว่าลูกตาฉีกขาด MRI มีประโยชน์ในการประเมินสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ (เช่น ไม้ พลาสติก) อย่างแม่นยำ แต่ห้ามใช้โดยเด็ดขาดหากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ1) .
OTS มีประโยชน์เป็นคะแนนพยากรณ์โรคเบื้องต้นสำหรับการบาดเจ็บทางตาแบบเปิด การให้คะแนนขึ้นอยู่กับสายตาเริ่มต้น การแบ่งโซน RAPD การมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอก และชนิด (ทะลุ vs ฉีกขาด) และทำนายสายตาสุดท้าย1) ยิ่งคะแนน OTS ต่ำ การพยากรณ์การมองเห็น ยิ่งแย่ลง และสามารถใช้ในการตัดสินใจแผนการรักษาและอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจได้
โรคที่ต้องแยก จุดที่ใช้แยก การบาดเจ็บทะลุ (penetrating) ประวัติการบาดเจ็บจากของมีคม มีแผลทะลุ อาจมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ การฟกช้ำลูกตา (contusion) แบบปิด ความต่อเนื่องของผนังลูกตายังคงอยู่ เฉพาะเยื่อบุตา ฉีกขาด ความดันลูกตา ปกติ ช่องหน้าปกติ การทดสอบ Seidel เป็นลบเลือดออกในช่องหน้าจากการบาดเจ็บ เฉพาะเลือดออกในช่องหน้า ความต่อเนื่องของผนังลูกตายังคงอยู่
Q
การตรวจใดสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยลูกตาแตก?
A
CT scan คือการตรวจที่มีลำดับความสำคัญสูงสุด สามารถประเมินความต่อเนื่องของผนังลูกตา สิ่งแปลกปลอมในลูกตา และกระดูกเบ้าตา หักร่วมด้วย และยอดเยี่ยมในการยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ MRI มีประโยชน์ในการประเมินสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะอย่างแม่นยำ แต่เป็นข้อห้ามเด็ดขาดเมื่อสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ ไม่มีการวัดความดันลูกตา หรือใช้เครื่องเปิดเปลือกตาเนื่องจากจะกดทับลูกตา
การรักษาลูกตาแตก คือการแข่งกับเวลา และการซ่อมแซมเบื้องต้นอย่างรวดเร็วเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรค
จนกว่าจะถึงการผ่าตัด ให้ดำเนินการดังต่อไปนี้
การใส่แผ่นป้องกันแข็ง : จำเป็นเพื่อป้องกันการยื่นออกมาของเนื้อลูกตาเพิ่มเติม การปิดตาด้วยผ้าพันแผลกดทับเป็นข้อห้ามการให้ยาแก้ปวด : ทางหลอดเลือดดำหรือรับประทาน (เช่น อะเซตามิโนเฟน) เพื่อลดความดันลูกตา ที่เพิ่มขึ้นจากความเจ็บปวดการให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน : การอาเจียนทำให้ความดันลูกตา เพิ่มขึ้น จึงให้เมโทโคลพราไมด์ทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันเริ่มให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ : เพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ การใช้ยาหยอดตาอาจทำให้เนื้อเยื่อเสียหาย จึงยังเป็นที่ถกเถียงยืนยันการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก : หากมีการสัมผัสดินหรือสิ่งปนเปื้อน ควรตรวจสอบและฉีดวัคซีนงดน้ำและอาหาร : เริ่มทันทีเพื่อเตรียมสำหรับการดมยาสลบ
ยา วิธีใช้ วัตถุประสงค์ ยาปฏิชีวนะ (เช่น กลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3) หยดเข้าหลอดเลือดดำ ป้องกันเยื่อบุตาอักเสบ ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน (เช่น เมโทโคลพราไมด์) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ป้องกันความดันลูกตา เพิ่มจากการอาเจียน ยาแก้ปวด (เช่น อะเซตามิโนเฟน) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ/รับประทาน ควบคุมความเจ็บปวดและยับยั้งความดันลูกตา เพิ่ม ไนลอน 10-0 เย็บแผลที่กระจกตา การผ่าตัดครั้งแรก ไนลอน 7-0 เย็บแผลที่ตาขาว การผ่าตัดครั้งแรก ซิลิโคนออยล์ อุดช่องวุ้นตา การผ่าตัดครั้งที่สอง (การอุด)
วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดครั้งแรกคือเพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อและการยื่นออกมาของเนื้อเยื่อในลูกตา
การผ่าตัดครั้งแรก (การปิดแผล)
การเลือกยาสลบ : สำหรับแผลเล็กที่จำกัดเฉพาะกระจกตา และส่วนหน้าของลูกตา สามารถทำได้ภายใต้ยาชาเฉพาะที่โดยการบล็อกหลังลูกตา หากมองเห็นแผลได้ยากเนื่องจากเลือดออกหรือบวม ให้เลือกการดมยาสลบ
วัสดุเย็บ : ใช้ไนลอน 10-0 สำหรับแผลที่กระจกตา และไนลอน 7-0 สำหรับแผลที่ตาขาว
การจัดตำแหน่งเนื้อเยื่อที่ยื่นออกมา : จัดตำแหน่งเนื้อเยื่อยูเวียและวุ้นตา จากนั้นปิดแผลด้วยการเย็บ
การสำรวจแผล : หากไม่ทราบตำแหน่งแผล ให้กรีดเยื่อบุตา และสำรวจบริเวณใกล้จุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ซึ่งเป็นส่วนที่บางที่สุดของตาขาว อย่างเป็นระบบ
ต้อกระจก ร่วม
การผ่าตัดครั้งที่สอง (การตัดน้ำวุ้นตา)
ข้อบ่งชี้ : ทำตามระดับความเสียหายของเนื้อเยื่อภายในลูกตา มักทำต่อเนื่องจากการผ่าตัดครั้งแรก
เทคนิคการผ่าตัด : การตัดน้ำวุ้นตา ขุ่นและน้ำวุ้นตา ที่ถูกกักไว้โดยการตัดน้ำวุ้นตา แบบ 3 พอร์ต
การอุด : ทำการอุดด้วยแก๊ส หรือซิลิโคนออยล์ เพื่อให้มองเห็นได้ชัด
การตัดเลนส์ตา : เพิ่มการตัดเลนส์ตาตามต้อกระจก ร่วมหรือเลนส์ตาย่อย
ผลจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานใน 8,497 ตา พบว่าการซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมที่ล่าช้าเกิน 24 ชั่วโมง (อัตราเยื่อบุตาอักเสบ : กลุ่มภายใน 24 ชั่วโมง 11% เทียบกับกลุ่มเกิน 24 ชั่วโมง 28%, OR 0.39, 95% CI 0.19-0.79, P=0.01)1)
ในทางกลับกัน ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์การมองเห็น ระหว่างการซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมงและการซ่อมแซมที่ล่าช้า (OR 0.89, 95% CI 0.61-1.29, P=0.52)1) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมักมาพบแพทย์และได้รับการผ่าตัดเร็วกว่า จึงต้องระวังอคติจากการเลือก1) ปัจจุบัน แนะนำให้ซ่อมแซมครั้งแรกภายใน 24 ชั่วโมง
นอกจากการให้ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายก่อนผ่าตัดแล้ว การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในน้ำวุ้นตา ในการผ่าตัดครั้งที่สองอาจทำเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การเลือกยาปฏิชีวนะและขนาดยาที่เฉพาะเจาะจงขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกรณี การปนเปื้อน และความเสี่ยงของเชื้อดื้อยา
Q
ควรทำการผ่าตัดภายในเวลาใด?
A
ผลการวิเคราะห์อภิมาน (8,497 ตา) พบว่าการซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการซ่อมแซมหลัง 24 ชั่วโมง (11% เทียบกับ 28%, OR 0.39) 1) แนะนำให้ซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจต้องขึ้นอยู่กับสถานพยาบาลและสภาพผู้ป่วย และอาจต้องให้ความสำคัญกับสภาพร่างกายโดยรวมในบางกรณี
Q
การพยากรณ์โรคของลูกตาระเบิดเป็นอย่างไร?
A
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับขอบเขตของการบาดเจ็บร่วมเป็นอย่างมาก บางรายอาจเกิดภาวะลูกตาฝ่อ เฉียบพลันหลังผ่าตัด จึงไม่สามารถมองในแง่ดีได้ นอกจากความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบ และจอประสาทตาลอก แบบดึงรั้งแล้ว ยังต้องระวังเยื่อบุตาอักเสบ จากภูมิคุ้มกันทำลายตาข้างดี (ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อตาข้างปกติ) และจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว
เมื่อมีการบาดเจ็บแบบทื่อกระทบลูกตา ความดันภายในลูกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากลูกตาเป็นช่องว่างปิด ความดันจึงกระจายไปทุกทิศทาง และเกิดการฉีกขาดที่ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตา ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตาคือลิมบัส (รอยต่อกระจกตา -ตาขาว ) และตาขาว ใกล้กับจุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และแผลเปิดมักเกิดขึ้นง่ายในบริเวณเหล่านี้
ความแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาระหว่างการบาดเจ็บแบบทื่อและการบาดเจ็บแบบทะลุคือ ในการบาดเจ็บแบบทะลุ วัตถุมีคมจะสร้างแผลเปิดโดยตรงที่ตำแหน่งที่รับแรงกดจากภายนอก ในขณะที่ลูกตาระเบิด การฉีกขาดจะเกิดขึ้นทางอ้อมที่ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตา ดังนั้น แผลเปิดในลูกตาระเบิดจึงอยู่ห่างจากตำแหน่งที่บาดเจ็บ โดยเฉพาะบริเวณใต้เยื่อบุตา ที่มองเห็นได้ยาก
คลื่นกระแทกจากการบาดเจ็บแบบทื่อจะแพร่กระจายไปทั่วลูกตา และอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตา และคอรอยด์ ในด้านตรงข้ามกับตำแหน่งที่บาดเจ็บ ดังนั้น อาจเกิดความเสียหายต่อจอประสาทตา การฉีกขาดของคอรอยด์ และความเสียหายต่อเส้นประสาทตา ในบริเวณที่ห่างไกลจากแผลเปิดโดยตรง
เนื้อหาลูกตา (เนื้อเยื่อยูเวีย, วุ้นตา , เลนส์) อาจยื่นออกมาและติดค้างผ่านแผลเปิด หลักการในการผ่าตัดครั้งแรกคือการจัดตำแหน่งเนื้อเยื่อที่ติดค้างกลับโดยไม่ตัดออกโดยไม่จำเป็น
ลูกตาระเบิดจากการระเบิดแสดงการบาดเจ็บจากกลไกที่ซับซ้อน ในการวิเคราะห์การระเบิดที่ท่าเรือเบรุต การบาดเจ็บปฐมภูมิ (คลื่นความดันระเบิด) ทุติยภูมิ (เศษกระสุนกระจาย) และตติยภูมิ (ร่างกายถูกพัดปลิว) รวมกัน ส่งผลให้ 10 ตา (20.8%) จาก 48 ตาในผู้ป่วย 39 รายมีการบาดเจ็บตาแบบเปิด และ 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด 2) การมีสิ่งแปลกปลอมและการบาดเจ็บหลายแห่งเป็นลักษณะของการบาดเจ็บจากการระเบิด ซึ่งต้องมีการประเมินอย่างเป็นระบบและการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ
เนื้อหาต่อไปนี้รวมถึงสิ่งที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยและไม่ได้แสดงถึงการรักษามาตรฐานในทางปฏิบัติทางคลินิกทั่วไป เนื้อหามีไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลแก่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล การตัดสินใจทางคลินิกควรทำโดยแพทย์ผู้รักษาตามสภาพของผู้ป่วย
แม้ว่าการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงจะได้รับการแนะนำ แต่หลักฐานในปัจจุบันทั้งหมดอิงจากการศึกษาย้อนหลัง และการประเมิน GRADE อยู่ในระดับต่ำ 1) การดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมไปข้างหน้าเป็นความท้าทายในอนาคต จำเป็นต้องมีการศึกษาที่ไม่รวมผลของอคติจากการเลือก (กรณีรุนแรงมักมาพบและผ่าตัดเร็วกว่า)
ทะเบียน IGAT ES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) เป็นโครงการที่มุ่งเก็บข้อมูลไปข้างหน้าระดับนานาชาติเกี่ยวกับการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด ข้อมูลที่สะสมคาดว่าจะช่วยสร้างแบบจำลองการพยากรณ์โรคที่แม่นยำยิ่งขึ้นและกำหนดกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุด 1)
กำลังดำเนินการปรับปรุงคะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS) เพิ่มเติมและการตรวจสอบความถูกต้องภายนอก การเพิ่มความแม่นยำในการพยากรณ์โรคเมื่อมาพบครั้งแรกมีความสำคัญทั้งต่อการกำหนดแผนการรักษาและการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ
เกี่ยวกับชนิด ขนาดยา และระยะเวลาที่เหมาะสมของยาปฏิชีวนะก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด ยังขาดหลักฐานที่เป็นเอกภาพ และเป็นหัวข้อสำหรับการวิจัยในอนาคต
รายงานการระเบิดที่ท่าเรือเบรุตแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการจัดการการบาดเจ็บทางตาในภัยพิบัติจากการระเบิดขนาดใหญ่ การพัฒนาระบบการตอบสนองต่อภัยพิบัติโดยมีจักษุแพทย์เข้าร่วมและการกำหนดโปรโตคอลสำหรับการบาดเจ็บทางตาจากการระเบิดเป็นความท้าทายระดับนานาชาติ 2)
ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลังลูกตาแตก คือภาวะจอตาเสื่อมชนิดมี proliferation (PVR ) การวิจัยเกี่ยวกับยาและเทคนิคการผ่าตัดเพื่อป้องกัน PVR กำลังดำเนินการ โดยมีความพยายามในการปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางหน้าที่
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
