ลูกตาระเบิดคือการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดที่เกิดจากความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นจากแรงกระแทกทื่อ ทำให้ผนังลูกตาฉีกขาด และเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามการมองเห็น
พบเลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรง ความดันลูกตาต่ำ และเลือดออกในช่องหน้าลูกตา แต่อาจถูกมองข้ามหากแผลเปิดซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา
ความดันลูกตาต่ำ มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย แต่ในการประเมินควรหลีกเลี่ยงการกดลูกตาหรือการทำให้แผลผิดรูปซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายเพิ่มเติมการผ่าตัดครั้งแรกมุ่งปิดแผลและคงรูปร่างของลูกตา วัสดุเย็บและการผ่าตัดเพิ่มเติมควรเลือกตามตำแหน่งแผล สภาพของเนื้อเยื่อ และระบบของสถานพยาบาล
การวิเคราะห์อภิมานของการบาดเจ็บตาแบบเปิด พบความสัมพันธ์ระหว่างการซ่อมแซมเบื้องต้นภายใน 24 ชั่วโมงกับการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบน้อยลง แต่ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นข้อมูลย้อนหลังจากการบาดเจ็บแบบทะลุและกรณีที่มีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา จึงไม่ได้แสดงผลเฉพาะของลูกตาระเบิด1)
หลังผ่าตัด มีความเสี่ยงของภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบ จอประสาทตาลอก แบบดึงรั้ง และตาอักเสบจากความเห็นอกเห็นใจ จำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว
ลูกตาระเบิด (ruptured globe) คือการบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดที่ผนังลูกตาฉีกขาดเนื่องจากความดันในลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันจากแรงกระแทกภายนอก ทำให้เนื้อหาลูกตายื่นทะลักออกมาและถูกกักค้าง การบาดเจ็บจากแรงทื่อ เช่น หมัดหรือลูกบอล เป็นกลไกการบาดเจ็บทั่วไป และเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา ที่คุกคามการมองเห็น อย่างรุนแรง
ตำแหน่งและความรุนแรงของการบาดเจ็บแตกต่างกันมากในแต่ละกรณี และรายละเอียดของการตรวจ การผ่าตัด และการป้องกันการติดเชื้อก็แตกต่างกันระหว่างสถานพยาบาล บทความนี้แนะนำแนวคิดหลักและทางเลือกในการดูแลตามหลักการพื้นฐานของการปกป้องลูกตาและการปิดแผลตั้งแต่ระยะแรก ไม่ได้หมายความว่าจะใช้ขั้นตอนการรักษาแต่ละอย่างเหมือนกันในทุกราย4, 5)
การบาดเจ็บของลูกตาแบบเปิดแบ่งกว้าง ๆ เป็นแผลฉีกขาด (laceration) ซึ่งผนังลูกตาได้รับความเสียหายโดยตรง และลูกตาระเบิด (rupture) จากแรงภายนอกที่ทื่อ แผลฉีกขาดอาจเป็นการบาดเจ็บแบบทะลุ (penetrating injury) ที่มีเฉพาะแผลทางเข้า หรือการบาดเจ็บแบบทะลุผ่าน (perforating injury) ที่มีทั้งแผลทางเข้าและแผลทางออก และอาจมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา หลงเหลืออยู่ด้วย4) นอกจากกลไกการบาดเจ็บและกลไกการเกิดแผลแล้ว ตำแหน่งที่บาดเจ็บและการมีสิ่งแปลกปลอมก็เกี่ยวข้องกับแนวทางการรักษาเช่นกัน
การจำแนกประเภท BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) ถูกใช้อย่างแพร่หลายในการจำแนกลูกตาระเบิด
การจำแนกประเภท กลไกการบาดเจ็บ การเกิดแผลเปิด แผลฉีกขาด (Laceration) การบาดเจ็บโดยตรงจากวัตถุมีคม เป็นต้น วัตถุทำให้ผนังลูกตาได้รับความเสียหายโดยตรงจากด้านนอกและเกิดแผลเปิด ลูกตาระเบิด (Ruptured globe) แรงภายนอกที่ทื่อ (หมัด ลูกบอล ฯลฯ) การฉีกขาดทางอ้อมที่ส่วนบางที่สุดของผนังลูกตาเนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้น
ในลูกตาระเบิด แผลเปิดของตาขาว จะเกิดขึ้นขนานกับขอบกระจกตา เนื่องจากความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้นและคลื่นกระแทก ลักษณะเด่นคืออาจไม่มีแผลที่ผิวกระจกตา หรือเยื่อบุตา ทำให้พลาดการวินิจฉัยได้
การบาดเจ็บตาแบบเปิด แบ่งออกเป็นโซนต่างๆ ตามตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บ และใช้ในการพยากรณ์โรค
โซน ขอบเขต โซน I กระจกตา และขอบตา (รอยต่อกระจกตา -ตาขาว )โซน II ตาขาว ภายใน 5 มม. จากขอบตาโซน III ตาขาว ที่ทอดไปด้านหลังเกิน 5 มม. จากลิมบัส
การบาดเจ็บโซน III มักมีการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น ที่ไม่ดี4, 5) .
อุบัติการณ์โดยประมาณของการบาดเจ็บตาแบบเปิด คือ 3.5–4.5 ต่อประชากร 100,000 คน5) การบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรงในเด็กคือ 11.8 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี และเด็ก (ส่วนใหญ่อายุต่ำกว่า 12 ปี) คิดเป็นมากกว่า 35% ของการบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรง สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ กีฬา ของเล่น การตก และความรุนแรง
Q
ลูกตาระเบิดและการบาดเจ็บทะลุต่างกันอย่างไร?
A
ลูกตาระเบิดเกิดจากความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นจากการบาดเจ็บแบบทื่อ เช่น หมัดหรือลูกบอล ทำให้ผนังลูกตาฉีกขาดทางอ้อม การบาดเจ็บทะลุเกิดจากวัตถุมีคม เช่น มีดหรือตะปู เจาะผนังลูกตาโดยตรง ในกรณีแรก แผลเปิดอาจซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา และมองข้ามได้ง่าย ทำให้การวินิจฉัยยาก
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ ).
ในตาขวาของผู้สูงอายุ พบเนื้อเยื่อยูเวียสีแดงเข้มยื่นออกมาจากลิมบัส ของกระจกตา ร่วมกับเลือดออกปริมาณมากรอบดวงตา ซึ่งสอดคล้องกับภาวะเนื้อเยื่อในลูกตายื่นและยูเวียยื่นที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”
อาการแสดงทางคลินิกของลูกตาระเบิดมีความหลากหลาย การมองเห็น ลดลงอย่างกะทันหันและปวดตา หลังการบาดเจ็บเป็นอาการหลักที่พบบ่อย แต่อาการแสดงแตกต่างกันมากตามความรุนแรงและตำแหน่งของการบาดเจ็บ
อาการแสดงทั่วไปของลูกตาระเบิด
เลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรงและบวมน้ำ
เลือดออกในช่องหน้าลูกตา : สะท้อนถึงการบาดเจ็บของม่านตา และซิลิอารีบอดี อาจร่วมกับช่องหน้าลูกตา ตื้นหรือม่านตา ยื่น
ความดันลูกตาต่ำ อย่างชัดเจนความดันลูกตาต่ำ และการวัดความดันลูกตา ” ด้านล่าง
ลูกตายุบและเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา : กรณีรุนแรงที่ยูเวีย น้ำวุ้นตา และเลนส์ยื่นออกมา
เลือดออกในน้ำวุ้นตา : ในกรณีที่แตกด้านหลังเส้นศูนย์สูตร จะมีเลือดออกในน้ำวุ้นตา อย่างรุนแรง ทำให้ยากต่อการยืนยันจากภายนอก
ลูกตาแตกแฝงที่มองข้ามได้ง่าย
แผลเปิดซ่อนใต้เยื่อบุตา : หากแผลเปิดอยู่ใต้เยื่อบุตา จะไม่ทราบตำแหน่งและขนาดของแผล
เลือดออกใต้เยื่อบุตา 360 องศาเลือดออกใต้เยื่อบุตา รอบด้านเป็นสิ่งสำคัญที่บ่งชี้ถึงลูกตาแตก แฝง
ลักษณะภายนอกเล็กน้อย : สภาพของแผลที่ผิวเพียงอย่างเดียวไม่สามารถประเมินขอบเขตของการบาดเจ็บได้
พบเพียงเลือดออกในช่องหน้าลูกตา : อาจถูกมองข้ามว่าเป็นเลือดออกในช่องหน้าลูกตา จากการบาดเจ็บ
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก : การมองเห็น ลดลงอย่างฉับพลันและปวดตา ทันทีหลังการบาดเจ็บเป็นลักษณะเฉพาะ ในกรณีรุนแรงที่มีเนื้อเยื่อในลูกตายื่นออกมา การมองเห็น มักต่ำกว่าระดับรับรู้แสง
ลักษณะเฉพาะของอาการทางคลินิก : การประเมินขอบเขตทั้งหมดของการบาดเจ็บจากการตรวจทางคลินิกผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียวทำได้ไม่บ่อยนัก โดยเฉพาะในการบาดเจ็บแบบทื่อ แม้ไม่มีบาดแผลภายนอกที่ชัดเจน หากมีความดันลูกตาต่ำ มาก เลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรง บวมน้ำ เลือดออกในช่องหน้าลูกตา หรือเลือดออกในแก้วตา ต้องสงสัยการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตาอย่างมาก
สัญญาณเฉพาะของลูกตาแตก ได้แก่ การเบี่ยงเบนและรูปร่างผิดปกติของรูม่านตา (รูม่านตา รูปตัว D จากการยื่นของม่านตา ) ซึ่งเป็นสัญญาณสำคัญเช่นกัน
Q
ลูกตาแตกสามารถถูกมองข้ามได้หรือไม่?
A
ได้ ในลูกตาแตก จากการบาดเจ็บแบบทื่อ แผลเปิดอาจซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา ทำให้ไม่ทราบตำแหน่งและขนาดของแผลจากภายนอก อาจถูกปกคลุมด้วยเลือดออกใต้เยื่อบุตา อย่างรุนแรงและบวมน้ำ และถูกมองข้ามว่าเป็นเพียงเลือดออกในช่องหน้าลูกตา และความดันลูกตาต่ำ ความดันลูกตาต่ำ อย่างชัดเจนหลังการบาดเจ็บอาจเป็นเบาะแสสำคัญที่ทำให้นึกถึงการบาดเจ็บแบบเปิดของลูกตา และควรประเมินร่วมกับอาการแสดงจากการตรวจอื่นๆ และการตรวจภาพตามความจำเป็น
ลูกตาแตก เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อ การทำความเข้าใจกลไกการบาดเจ็บและปัจจัยเสี่ยงมีความสำคัญต่อการวางแผนมาตรการป้องกัน
สาเหตุของการบาดเจ็บแบบทื่อ :
กีฬา : มวย (หมัด), เบสบอล/ซอฟต์บอล (ลูกบอล), เทนนิส/สควอช (ลูกบอล/ไม้แร็กเกต), ศิลปะการต่อสู้อุบัติเหตุทางถนน : การกระแทกของถุงลมนิรภัยที่ใบหน้า, การชนกับแผงหน้าปัด/พวงมาลัยการหกล้ม : โดยเฉพาะในผู้สูงอายุการบาดเจ็บจากการระเบิด : ในการระเบิดที่ท่าเรือเบรุต (2020) มีการวิเคราะห์ดวงตา 48 ดวงจากผู้ป่วย 39 ราย พบว่า 10 ดวง (20.8%) ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นบาดแผลเปิดของลูกตา ร้อยละ 53.8 จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด2) เด็ก : ของเล่น (โดยเฉพาะที่มีปลายแหลม), อุบัติเหตุจากสนามเด็กเล่น, การชนกับเพื่อนวัยเดียวกัน
ปัจจัยเสี่ยง :
ในสภาวะที่ตาขาว บางและอ่อนแอ ลูกตาอาจแตกได้แม้มีแรงกระทำจากภายนอกเพียงเล็กน้อย
การบาดเจ็บจากการระเบิดรวมการบาดเจ็บปฐมภูมิ (คลื่นความดันจากการระเบิด) ทุติยภูมิ (เศษกระสุนและวัตถุที่ปลิว) และตติยภูมิ (ร่างกายถูกพัดกระเด็นจากการระเบิด) มักมีบาดแผลเปิดของลูกตา การบาดเจ็บของเส้นประสาทตา และกระดูกเบ้าตา แตก2)
กรุณาสวมแว่นตาป้องกันขณะเล่นกีฬา (โดยเฉพาะศิลปะการต่อสู้และกีฬาที่ใช้ลูกบอล) หากดวงตาถูกกระแทกอย่างแรง อย่ากดหรือขยี้ตา ให้ปิดและป้องกันด้วยถ้วยพลาสติกหรือสิ่งที่คล้ายกัน และไปพบแพทย์ฉุกเฉินทันที การอาเจียนทำให้ความดันลูกตา สูงขึ้น ดังนั้นการให้ยาแก้อาเจียนก็มีความสำคัญเช่นกัน
Guilherme S, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY 3.0 (
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ ).
ภาพตัดขวาง (ซ้าย) และภาพตัดแนวทัล (ขวา) แสดงเนื้อเยื่อยูเวียที่ยื่นออกมาด้านหน้าของลูกตาขวา ซึ่งสอดคล้องกับการประเมิน CT ของลูกตาที่แตกที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
การวินิจฉัยลูกตาที่แตกอาศัยการประเมินกลไกการบาดเจ็บ การมองเห็น และสิ่งตรวจพบที่ส่วนหน้าของลูกตาโดยรวม หากการตรวจภายนอกทำให้ประเมินขอบเขตทั้งหมดของการบาดเจ็บได้ยาก การตรวจทางภาพจะเป็นการตรวจเสริม หากพบแผลเปิดอย่างชัดเจนหรือมีเนื้อหาภายในลูกตายื่นออกมา ไม่ควรชะลอการเตรียมการซ่อมแซมเพื่อทำการตรวจเพิ่มเติม4)
การวัดความคมชัดของการมองเห็น : ตรวจด้วยมือเท่าที่เป็นไปได้ (การรับรู้แสง, การเคลื่อนไหวของมือ, การนับนิ้ว)รีเฟล็กซ์รูม่านตา ต่อแสง : การมีหรือไม่มี Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD ) มีความสำคัญต่อการพยากรณ์โรคการประเมินความดันลูกตา : ความดันลูกตาต่ำ เป็นสิ่งตรวจพบที่สำคัญ การวัดต้องพิจารณาความจำเป็นและความเสี่ยงของการบาดเจ็บเพิ่มเติม และในตาที่มีแผลเปิดอย่างชัดเจนควรหลีกเลี่ยงการดำเนินการเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ค่าความดันลูกตา ข้อควรระวังขณะเปิดเปลือกตา : หลีกเลี่ยงการกดลูกตาหรือการเปิดเปลือกตาอย่างฝืน และประเมินเท่าที่สังเกตได้โดยไม่เพิ่มแรงกดการตรวจด้วยกล้อง Slit-lamp : ทำได้ถ้าเป็นไปได้ ตรวจหาการมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา การยื่นของม่านตา หรือการเคลื่อนของเลนส์แก้วตา
สิ่งตรวจพบคือความดันลูกตาต่ำ มีคุณค่าทางการวินิจฉัยสูง และควรให้ความสำคัญในฐานะเบาะแสที่ทำให้สงสัยลูกตาแตก โดยเฉพาะเมื่อแผลซ่อนอยู่ใต้เยื่อบุตา การพิจารณากลุ่มสิ่งตรวจพบซึ่งรวมถึงความดันลูกตาต่ำ นอกเหนือจากลักษณะภายนอก ช่วยในการตัดสินใจได้
ในทางกลับกัน ในแผลเปิดที่ยังไม่ปิด แรงกดขณะวัดหรือการเปลี่ยนรูปของแผลอาจเพิ่มความเสี่ยงที่เนื้อหาภายในลูกตาจะยื่นออกมา ดังนั้น ในระยะที่สงสัยการบาดเจ็บของตาแบบเปิด แนวคิดในการดูแลเบื้องต้นที่ระบุในบทความทบทวนคือ โดยหลักแล้วควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันลูกตา 4) การประเมินด้วยการคลำก็มีแรงกดร่วมด้วย จึงไม่สามารถแนะนำเป็นวิธีทดแทนที่ปลอดภัยได้โดยทั่วไป
การตรวจ วัตถุประสงค์หลัก ข้อควรระวัง CT (การตรวจทางภาพอันดับแรก) ยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ, ประเมินความต่อเนื่องของผนังลูกตา, ประเมินกระดูกเบ้าตา แตกที่ร่วมด้วย แม้ผลเป็นลบก็ไม่สามารถตัดลูกตาแตก ออกได้ MRI มีประโยชน์ในการประเมินสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะอย่างแม่นยำ ห้ามใช้โดยเด็ดขาดหากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ เอกซเรย์ การวัดตำแหน่งสิ่งแปลกปลอมด้วยวิธี Comberg การประเมินคร่าวๆ ของสิ่งแปลกปลอมธรรมดา อัลตราซาวด์ การประเมินความขุ่นของวุ้นตา และจอประสาทตาลอก โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงในแผลเปิดที่ยังไม่ปิด ระวังการบาดเจ็บเพิ่มเติมจากแรงกดต่อลูกตา
CT มีความโดดเด่นในการยืนยันสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะและการประเมินรูปร่างของลูกตา และเป็นตัวเลือกแรกเมื่อจำเป็นต้องตรวจทางภาพ อย่างไรก็ตาม ความไวของ CT มีข้อจำกัด แม้ไม่พบความผิดปกติชัดเจนจาก CT ก็ไม่สามารถตัดลูกตาแตก ออกได้ อาจพิจารณา MRI ในกรณีที่มีสิ่งแปลกปลอมที่ไม่ใช่โลหะ แต่ไม่ควรทำหากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ4)
OTS ใช้สำหรับการพยากรณ์โรคเบื้องต้นของการบาดเจ็บทางตาแบบเปิด โดยคำนวณจากการมองเห็น เมื่อมาครั้งแรก ร่วมกับการมีหรือไม่มีลูกตาแตก เอ็นโดฟทัลไมติส การบาดเจ็บแบบทะลุ (การบาดเจ็บที่มีแผลทางเข้าและแผลทางออก) จอประสาทตาลอก และ RAPD การแบ่งโซนมีความเกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรค แต่ไม่รวมอยู่ในรายการคำนวณของ OTS4) คะแนนนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับอธิบายพยากรณ์การมองเห็น ของกลุ่มผู้ป่วย และไม่ได้ใช้กำหนดความเป็นไปได้ในการฟื้นตัวหรือแผนการรักษาของตาแต่ละข้างเพียงลำพัง
โรคที่ต้องแยก จุดที่ใช้แยก การบาดเจ็บทะลุ (penetrating) ประวัติการบาดเจ็บจากของมีคม มีแผลทะลุ อาจมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ การฟกช้ำลูกตา (contusion) แบบปิด ความต่อเนื่องของผนังลูกตายังคงอยู่ เฉพาะเยื่อบุตา ฉีกขาด ความดันลูกตา ปกติ ช่องหน้าปกติ การทดสอบ Seidel เป็นลบเลือดออกในช่องหน้าจากการบาดเจ็บ เฉพาะเลือดออกในช่องหน้า ความต่อเนื่องของผนังลูกตายังคงอยู่
Q
การตรวจใดสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยลูกตาแตก?
A
การประเมินกลไกการบาดเจ็บร่วมกับสิ่งตรวจพบ เช่น การมองเห็น ลดลง ความดันลูกตาต่ำ เลือดออกในช่องหน้า เลือดออกใต้เยื่อบุตา และเนื้อหาภายในลูกตายื่นออกมา มีความสำคัญ การตรวจทางภาพใช้ CT เป็นตัวเลือกแรก แต่แม้ผลเป็นลบก็ไม่สามารถปฏิเสธการแตกได้ ควรเลือกการตรวจโดยคำนึงถึงภาระต่อลูกตาและความจำเป็นทางการวินิจฉัย และไม่ทำ MRI หากสงสัยว่ามีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ4)
ในการรักษา ควรปกป้องลูกตาพร้อมประเมินสภาพโดยรวมของผู้ป่วย และโดยหลักควรปิดแผลให้เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ การฟื้นตัวของการมองเห็น ภายหลังยังขึ้นอยู่มากกับความเสียหายที่เกิดขึ้นขณะได้รับบาดเจ็บ วิธีการให้ยาปฏิชีวนะ การระงับความรู้สึก และช่วงเวลาของการผ่าตัดวุ้นตา เป็นต้น มีทางเลือกหลายแบบ และยังไม่มีแนวทางรายละเอียดที่ใช้ร่วมกันได้กับทุกกรณี4, 5)
ในการดูแลจนถึงการผ่าตัด ให้ผสมผสานการดำเนินการต่อไปนี้ตามสภาพของผู้ป่วย
การใส่แผ่นป้องกันแข็ง : ปกป้องโดยไม่สัมผัสลูกตาและป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม หลีกเลี่ยงการปิดตาด้วยผ้าพันแผลที่กดทับการให้ยาแก้ปวด : ทางหลอดเลือดดำหรือรับประทาน (เช่น อะเซตามิโนเฟน) เพื่อลดความดันลูกตา ที่เพิ่มขึ้นจากความเจ็บปวดการให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน : ใช้ตามการมีคลื่นไส้ อาเจียน และสภาพโดยรวม เพื่อยับยั้งความดันลูกตา ที่เพิ่มขึ้นจากการอาเจียนการป้องกันการติดเชื้อ : มีการใช้ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายอย่างแพร่หลาย แต่ชนิดยา วิธีให้ยา และระยะเวลาแตกต่างกันตามสถานพยาบาลและกรณี การใช้ยาหยอดตาร่วมด้วยก็แตกต่างกันระหว่างสถานพยาบาล5) การป้องกันบาดทะยัก : ตรวจสอบการปนเปื้อนของแผลและประวัติการได้รับวัคซีน แล้วเลือกมาตรการป้องกันที่จำเป็นงดน้ำและอาหาร : เริ่มทันทีเพื่อเตรียมสำหรับการดมยาสลบ
ทางเลือกหลัก ตัวอย่างวิธีใช้ วัตถุประสงค์และข้อควรพิจารณาเมื่อเลือก ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือรับประทาน ป้องกันเอ็นโดฟทัลไมติส โดยพิจารณาการปนเปื้อน การแพ้ และสภาพโดยรวม ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เป็นต้น รับมือกับอาการคลื่นไส้และอาเจียน ยาแก้ปวด ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือรับประทาน ควบคุมความเจ็บปวด โดยพิจารณากำหนดการระงับความรู้สึกและสภาพโดยรวมด้วย แก๊สและซิลิโคนออยล์ เติมภายในลูกตาในการผ่าตัดวุ้นตา การอุดตามสภาพของจอประสาทตา เป็นต้น
ในการผ่าตัดครั้งแรก มีเป้าหมายเพื่อปิดแผลและรักษารูปร่างของลูกตา เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการยื่นออกมาของเนื้อหาภายในลูกตาเพิ่มเติม แนวทางต่อไปนี้เป็นหลักการสำคัญ และควรปรับวิธีการตามรูปร่างของแผลและสภาพของเนื้อเยื่อ4)
การผ่าตัดครั้งแรก (การปิดแผล)
การเลือกยาสลบ : โดยทั่วไปเลือกการดมยาสลบ แต่ในกรณีที่เลือกบางกรณี เช่น แผลขนาดเล็กที่จำกัดอยู่บริเวณส่วนหน้าของลูกตา อาจพิจารณาการระงับความรู้สึกเฉพาะที่หรือเฉพาะส่วนได้ โดยตัดสินใจร่วมกับวิสัญญีแพทย์โดยคำนึงถึงความเสี่ยงของการกดลูกตาและสภาพโดยรวม4)
วัสดุเย็บ : ไนลอน 10-0 สำหรับแผลที่กระจกตา และไนลอน 8-0 หรือ 7-0 สำหรับแผลที่ตาขาว เป็นตัวเลือกในบางกรณี ไม่กำหนดชนิดหรือความหนาของเส้นไหมตายตัว แต่เลือกตามตำแหน่งแผล ความหนาและความเปราะบางของเนื้อเยื่อ และวัสดุที่สถานพยาบาลใช้ จุดประสงค์คือปิดแผลโดยลดภาระต่อเนื้อเยื่อ4)
การจัดการเนื้อเยื่อที่ยื่นออกมา : พยายามเก็บรักษาและจัดตำแหน่งเนื้อเยื่อม่านตา และยูเวียที่ยังมีชีวิตเท่าที่ทำได้ สำหรับวุ้นตา ที่ตายื่นออกมาหรือถูกกักไว้ ให้จัดการตามชนิดและสภาพของเนื้อเยื่อ เช่น ใช้เครื่องตัดวุ้นตา โดยหลีกเลี่ยงการดึงรั้ง4)
การสำรวจแผล : หากไม่ทราบตำแหน่งแผล ให้กรีดเยื่อบุตา และสำรวจบริเวณใกล้จุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ซึ่งเป็นส่วนที่บางที่สุดของตาขาว อย่างเป็นระบบ
ต้อกระจก ร่วมและการบาดเจ็บของเลนส์ตา4)
การผ่าตัดครั้งที่สอง (การตัดน้ำวุ้นตา)
ข้อบ่งชี้และช่วงเวลา : พิจารณาตามการมีจอประสาทตาลอก สิ่งแปลกปลอมภายในลูกตา เลือดออกในวุ้นตา เป็นต้น มีทั้งวิธีทำพร้อมกับการปิดแผลและวิธีแบ่งไปทำในภายหลัง โดยพิจารณาสภาพการมองเห็น ภายในลูกตา ความเสี่ยงของการติดเชื้อ และระบบของผู้ผ่าตัดกับอุปกรณ์4, 5)
เทคนิคการผ่าตัด : การตัดน้ำวุ้นตา ขุ่นและน้ำวุ้นตา ที่ถูกกักไว้โดยการตัดน้ำวุ้นตา แบบ 3 พอร์ต
การอุด : เลือกการเติมแก๊สหรือซิลิโคนออยล์ ภายในลูกตาตามสภาพของจอประสาทตา เป็นต้น
การตัดเลนส์ตา : เพิ่มการตัดเลนส์ตาตามต้อกระจก ร่วมหรือเลนส์ตาเคลื่อนบางส่วน
การทบทวนอย่างเป็นระบบซึ่งรวม 15 การศึกษาและ 8,497 ตา ครอบคลุมผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการบาดเจ็บชนิดทะลุและมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ในผู้ป่วย 6,469 ตาที่วิเคราะห์ภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบ พบว่ากลุ่มที่ได้รับการซ่อมแซมภายใน 24 ชั่วโมงมีภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบน้อยกว่า (11% เทียบกับ 28%, อัตราส่วนโอดส์［OR］0.39, ช่วงความเชื่อมั่น 95%［CI ］0.19-0.79, P=0.01)1) สัดส่วนนี้เป็นค่ารวมจากการศึกษาที่นำมารวมกัน และไม่สามารถนำไปใช้โดยตรงเป็นอัตราการติดเชื้อของผู้ป่วยลูกตาแตก แต่ละรายได้
ในทางกลับกัน ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่มในด้านการพยากรณ์การมองเห็น (OR 0.89, 95%CI 0.61-1.29, P=0.52) การศึกษาทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบย้อนหลังและไม่ใช่การสุ่ม และมีความแตกต่างระหว่างการศึกษามาก จึงประเมินว่าความแน่นอนของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ นอกจากนี้ ยังไม่สามารถวิเคราะห์แยกการแตกของลูกตาออกจากแผลฉีกขาดได้ จึงไม่อาจสรุปได้อย่างแน่ชัดว่าการซ่อมแซมแต่เนิ่น ๆ ช่วยให้การมองเห็น ดีขึ้นมากน้อยเพียงใด1)
ในทางคลินิก ให้มุ่งปิดแผลโดยเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ โดยทั่วไปใช้ภายใน 24 ชั่วโมงเป็นเป้าหมาย อย่างไรก็ตาม 24 ชั่วโมงไม่ใช่เส้นแบ่งที่ผลลัพธ์เปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลัน และควรพิจารณาช่วงเวลาตามสภาพร่างกายโดยรวม การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ตลอดจนความพร้อมของศัลยแพทย์และอุปกรณ์1, 5)
มีการใช้ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายอย่างแพร่หลาย และอาจมีการเพิ่มการให้ยาปฏิชีวนะเข้าในลูกตา เช่น ในระหว่างการซ่อมแซมครั้งแรก วิธีการเลือกยา ช่องทางการให้ยา และระยะเวลาการรักษายังไม่มีแนวทางที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยต้องพิจารณาการปนเปื้อน สิ่งแปลกปลอมในลูกตา การมีหรือไม่มีการติดเชื้อ ความเป็นพิษของยา และความเสี่ยงของเชื้อดื้อยา การให้ยาทั่วร่างกายและการให้ยาเข้าในลูกตามีงานวิจัยรองรับแตกต่างกัน จึงไม่ควรนำสูตรการรักษาแบบเดียวไปใช้กับผู้ป่วยทุกราย5)
Q
ควรทำการผ่าตัดภายในเวลาใด?
A
ควรมุ่งปิดแผลโดยเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ โดยทั่วไปใช้ภายใน 24 ชั่วโมงนับจากได้รับบาดเจ็บเป็นเป้าหมาย การวิเคราะห์อภิมานของการบาดเจ็บตาภายนอกชนิดเปิดพบความสัมพันธ์ระหว่างการซ่อมแซมแต่เนิ่น ๆ กับการมีภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบน้อยลง แต่หลักฐานส่วนใหญ่มาจากการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บชนิดทะลุและมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา 1) ในบางกรณีอาจต้องให้ความสำคัญกับสภาพร่างกายโดยรวม และควรตัดสินใจโดยพิจารณารวมถึงการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยและระบบการผ่าตัด
Q
การพยากรณ์โรคของลูกตาแตกเป็นอย่างไร?
A
มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่การมองเห็น ฟื้นตัวได้ยาก แต่การพยากรณ์โรคมีความแตกต่างกัน และขึ้นอยู่กับการมองเห็น ครั้งแรก ตำแหน่งและขอบเขตของการบาดเจ็บ ตลอดจนภาวะแทรกซ้อน เป็นต้น แม้ในผู้ป่วยอาการรุนแรง การมองเห็น อาจฟื้นกลับมาได้บางส่วน จึงยากที่จะสรุประดับการฟื้นตัวจากผลตรวจครั้งแรกเพียงอย่างเดียว5) ควรอธิบายแยกกันระหว่างการคงรูปร่างของลูกตากับการฟื้นตัวของการมองเห็น และติดตามระยะยาวโดยระวังภาวะเยื่อบุโพรงลูกตาอักเสบ จอประสาทตาลอก และเยื่อบุตาอักเสบ ซิมพาเทติก เป็นต้น
เมื่อมีการบาดเจ็บแบบทื่อกระทบลูกตา ความดันภายในลูกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากลูกตาเป็นช่องว่างปิด ความดันจึงกระจายไปทุกทิศทาง และเกิดการฉีกขาดที่ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตา ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตาคือลิมบัส (รอยต่อกระจกตา -ตาขาว ) และตาขาว ใกล้กับจุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และแผลเปิดมักเกิดขึ้นง่ายในบริเวณเหล่านี้
ความแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาระหว่างการบาดเจ็บแบบทื่อและการบาดเจ็บแบบทะลุคือ ในการบาดเจ็บแบบทะลุ วัตถุมีคมจะสร้างแผลเปิดโดยตรงที่ตำแหน่งที่รับแรงกดจากภายนอก ในขณะที่ลูกตาระเบิด การฉีกขาดจะเกิดขึ้นทางอ้อมที่ส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตา ดังนั้น แผลเปิดในลูกตาระเบิดจึงอยู่ห่างจากตำแหน่งที่บาดเจ็บ โดยเฉพาะบริเวณใต้เยื่อบุตา ที่มองเห็นได้ยาก
คลื่นกระแทกจากการบาดเจ็บแบบทื่อจะแพร่กระจายไปทั่วลูกตา และอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตา และคอรอยด์ ในด้านตรงข้ามกับตำแหน่งที่บาดเจ็บ ดังนั้น อาจเกิดความเสียหายต่อจอประสาทตา การฉีกขาดของคอรอยด์ และความเสียหายต่อเส้นประสาทตา ในบริเวณที่ห่างไกลจากแผลเปิดโดยตรง
เนื้อหาลูกตา (เนื้อเยื่อยูเวีย วุ้นตา และเลนส์) อาจยื่นออกมาและติดค้างผ่านแผลเปิด การจัดการแตกต่างกันไปตามชนิดของเนื้อเยื่อ โดยมุ่งเก็บรักษาและจัดเนื้อเยื่อยูเวียที่ยังมีชีวิตกลับเข้าที่ ขณะที่วุ้นตา ที่กดติดหรือยื่นออกมาควรตัดออกโดยหลีกเลี่ยงการดึงรั้ง ไม่ได้หมายความว่าเนื้อเยื่อที่ยื่นออกมาทั้งหมดจะต้องถูกนำกลับเข้าไปในลูกตาโดยเหมารวม4)
ลูกตาระเบิดจากการระเบิดแสดงการบาดเจ็บจากกลไกที่ซับซ้อน ในการวิเคราะห์การระเบิดที่ท่าเรือเบรุต การบาดเจ็บปฐมภูมิ (คลื่นความดันระเบิด) ทุติยภูมิ (เศษกระสุนกระจาย) และตติยภูมิ (ร่างกายถูกพัดปลิว) รวมกัน ส่งผลให้ 10 ตา (20.8%) จาก 48 ตาในผู้ป่วย 39 รายมีการบาดเจ็บตาแบบเปิด และ 53.8% ต้องได้รับการผ่าตัด 2) การมีสิ่งแปลกปลอมและการบาดเจ็บหลายแห่งเป็นลักษณะของการบาดเจ็บจากการระเบิด ซึ่งต้องมีการประเมินอย่างเป็นระบบและการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ
เนื้อหาต่อไปนี้รวมถึงสิ่งที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยและไม่ได้แสดงถึงการรักษามาตรฐานในทางปฏิบัติทางคลินิกทั่วไป เนื้อหามีไว้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลแก่ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล การตัดสินใจทางคลินิกควรทำโดยแพทย์ผู้รักษาตามสภาพของผู้ป่วย
ในการวิเคราะห์อภิมานที่อ้างถึง การศึกษาทั้งหมดเกี่ยวกับช่วงเวลาของการซ่อมแซมครั้งแรกเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง และความแน่นอนของหลักฐานตาม GRADE อยู่ในระดับต่ำ การศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องพิจารณาความรุนแรงและชนิดของการบาดเจ็บ บทความดังกล่าวระบุว่า แม้การทดลองที่จงใจชะลอการซ่อมแซมเกิน 24 ชั่วโมงจะมีปัญหาด้านจริยธรรม แต่ยังมีโอกาสเปรียบเทียบการซ่อมแซมทันทีในเวลากลางคืนกับการซ่อมแซมในเช้าวันถัดไปได้1)
ทะเบียน IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) เป็นโครงการที่มุ่งเก็บข้อมูลไปข้างหน้าระดับนานาชาติเกี่ยวกับการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิด ข้อมูลที่สะสมคาดว่าจะช่วยสร้างแบบจำลองการพยากรณ์โรคที่แม่นยำยิ่งขึ้นและกำหนดกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุด 1)
กำลังดำเนินการปรับปรุงคะแนนการบาดเจ็บทางตา (OTS) เพิ่มเติมและการตรวจสอบความถูกต้องภายนอก การเพิ่มความแม่นยำในการพยากรณ์โรคเมื่อมาพบครั้งแรกมีความสำคัญทั้งต่อการกำหนดแผนการรักษาและการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ
เกี่ยวกับชนิด ขนาดยา และระยะเวลาที่เหมาะสมของยาปฏิชีวนะก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด ยังขาดหลักฐานที่เป็นเอกภาพ และเป็นหัวข้อสำหรับการวิจัยในอนาคต
รายงานการระเบิดที่ท่าเรือเบรุตแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการจัดการการบาดเจ็บทางตาในภัยพิบัติจากการระเบิดขนาดใหญ่ การพัฒนาระบบการตอบสนองต่อภัยพิบัติโดยมีจักษุแพทย์เข้าร่วมและการกำหนดโปรโตคอลสำหรับการบาดเจ็บทางตาจากการระเบิดเป็นความท้าทายระดับนานาชาติ 2)
ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลังลูกตาแตก คือภาวะจอตาเสื่อมชนิดมี proliferation (PVR ) การวิจัยเกี่ยวกับยาและเทคนิคการผ่าตัดเพื่อป้องกัน PVR กำลังดำเนินการ โดยมีความพยายามในการปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางหน้าที่
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA , Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.
Blanch RJ, McMaster D, Patterson TJ. Management of open globe injury: a narrative review. Eye (Lond). 2024;38(16):3047-3051. doi:10.1038/s41433-024-03246-3. PMID:39085596; PMCID:PMC11543839.
