Göz küresi rüptürü (ruptured globe), künt dış basınca bağlı göz içi basıncının ani yükselmesiyle göz duvarının yırtılması ve göz içeriğinin dışarı çıkması veya sıkışmasıyla oluşan açık göz yaralanmasıdır. Yumruk veya top gibi künt travmalar tipik yaralanma mekanizmasıdır ve görmeyi ciddi şekilde tehdit eden bir oftalmolojik acildir.
Açık göz yaralanmaları, keskin dış basınca bağlı penetran yaralanma (penetrating injury) ve künt dış basınca bağlı göz küresi rüptürü (ruptured globe) olarak ikiye ayrılır. Her ikisinin yaralanma mekanizması ve yara oluşumu farklıdır ve tedavi stratejileri de farklıdır.
BETT Sınıflandırması (Birmingham Göz Travması Terminolojisi)
Göz küresi rüptürünün sınıflandırılmasında BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) yaygın olarak kullanılır.
Sınıflandırma
Yaralanma Mekanizması
Açık Yara Oluşumu
Delici yaralanma (Penetrating injury)
Keskin dış basınç (bıçak, çivi vb.)
Dış basıncın uygulandığı bölgede doğrudan açık yara oluşumu
Göz küresi rüptürü (Ruptured globe)
Künt dış basınç (yumruk, top vb.)
Göz içi basıncının artmasıyla göz duvarının en ince noktasında dolaylı yırtılma
Göz küresi rüptüründe, göz içi basıncının artması ve şok dalgası nedeniyle korneal limbus’a paralel bir skleral açık yara oluşur. Kornea veya konjonktiva yüzeyinde yara olmaması ve gözden kaçabilmesi karakteristiktir.
Bölge sınıflandırması (Uluslararası Göz Travması Sınıflandırması)
Oküler travmanın tahmini insidansı 100.000 kişide 3,5-4,5 olarak bildirilmiştir1). Çocuklarda ciddi oküler travma yılda 100.000 kişide 11,8 olup, ciddi oküler travmaların %35’inden fazlasını çocuklar (çoğunlukla 12 yaş altı) oluşturur. Yaralanma nedenleri arasında spor, oyuncaklar, düşmeler ve şiddet eylemleri yaygındır.
QGöz küresi rüptürü ile penetran travma arasındaki fark nedir?
A
Göz küresi rüptürü, yumruk veya top gibi künt travmaya bağlı göz içi basınç artışıyla göz duvarının dolaylı olarak yırtılmasıdır. Penetran travma ise bıçak veya çivi gibi keskin bir cismin doğrudan göz duvarını delmesidir. İlkinde açık yara konjonktiva altında gizlenip gözden kaçabilir ve tanı zor olabilir.
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Yaşlı bir bireyin sağ gözünde, kornea limbustan çıkıntı yapan koyu kırmızı üvea dokusu prolapsusu ve periorbital yoğun kanama görülmektedir. Bu, metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan göz içeriği prolapsusu ve üvea prolapsusuna karşılık gelmektedir.
Göz küresi rüptürünün klinik bulguları çeşitlidir. Travma sonrası akut görme azalması ve göz ağrısı sık görülen şikayetlerdir, ancak bulgular hasarın derecesine ve yerine göre büyük farklılık gösterir.
Göz küresi rüptürünün tipik bulguları
Yoğun konjonktival kanama ve ödem: Göz küresi rüptürünü düşündüren en önemli bulgulardan biridir.
Ön kamara kanaması: İris ve siliyer cisim hasarını yansıtır. Sığ ön kamara ve iris prolapsusu eşlik edebilir.
Belirgin hipotoni: Göz duvarı yırtılmasına bağlı göz içeriği prolapsusunu düşündürür. Ancak göz içi basınç ölçümü kontrendikedir.
Göz küresi kollapsı ve içerik prolapsusu: Üvea, vitreus ve lensin prolabe olduğu ciddi vakalar.
Vitreus hemorajisi: Ekvator arkası rüptürlerde şiddetli vitreus kanaması görülür ve dışarıdan değerlendirme zorlaşır.
Kolayca gözden kaçan gizli göz küresi rüptürü
Konjonktiva altında gizli açık yara: Açık yara konjonktiva altındaysa yaranın yeri ve boyutu da bilinmez.
360 derece konjonktival kanama: Çevresel konjonktival kanama, gizli göz küresi rüptürü için önemli bir bulgudur.
Dışarıdan hafif görünüm: Yüzeydeki yaranın durumu tek başına hasarın derecesini göstermez.
Sadece ön kamara kanaması bulgusu: Travmatik ön kamara kanaması olarak gözden kaçabilir.
Subjektif semptomlar: Travma hemen sonrasında ani görme azalması ve şiddetli göz ağrısı tipiktir. Göz içeriğinin prolabe olduğu ciddi vakalarda görme genellikle ışık hissinin altına düşer.
Klinik bulguların özellikleri: Sadece poliklinik muayenesi ile hasarın tamamını anlamak nadirdir. Özellikle künt travmada, dışarıdan görünür bir yara olmasa bile aşırı düşük göz içi basıncı, şiddetli konjonktival kanama, ödem, ön kamara kanaması veya vitreus kanaması varsa açık göz yaralanmasından güçlü şekilde şüphelenilmelidir.
Göz küresi rüptürünün spesifik bulgusu olarak pupil deviasyonu ve deformasyonu (D şeklinde pupil: iris prolapsusuna bağlı) da önemli bir bulgudur.
QGöz küresi rüptürü gözden kaçabilir mi?
A
Evet. Künt travmaya bağlı göz küresi rüptüründe açık yara konjonktiva altında gizlenebilir ve yaranın yeri ile boyutu yüzeyden belli olmayabilir. Şiddetli konjonktival kanama ve ödemle örtülüp sadece ön kamara kanaması ve düşük göz içi basıncı bulgusu olarak gözden kaçabilir. Travma sonrası belirgin düşük göz içi basıncı varsa mutlaka açık göz yaralanmasından şüphelenilmeli ve görüntüleme yapılmalıdır.
Göz küresi rüptürü künt travma sonucu oluşur. Yaralanma mekanizması ve risk faktörlerinin anlaşılması, önleyici tedbirlerin planlanmasında da önemlidir.
Skleranın incelmesi ve zayıflamasına yol açan durumlarda nispeten hafif bir dış kuvvetle bile göz küresi yırtılması kolayca meydana gelir.
Yüksek miyopi: Aksiyel uzama ile birlikte sklera incelmesi
Yaşlanma: Skleranın zayıflaması
Göz cerrahisi öyküsü: Katarakt cerrahisi kesi yeri, kornea nakli kesi yeri, glokom cerrahisi kesi yeri nispeten zayıftır ve hafif künt travmada bile yırtılabilir
Patlayıcı travmalar; birincil hasar (patlamanın basınç dalgası), ikincil hasar (parça ve patlayıcı maddelerin sıçraması) ve üçüncül hasar (patlama dalgasıyla vücudun fırlaması) birleşimi olup, açık göz yaralanmasının yanı sıra sıklıkla optik sinir hasarı ve orbital kırıkları da eşlik eder2).
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Aksiyel kesitte (sol) sağ göz küresinde deformasyon ve orbital yumuşak dokuda yüksek dansiteli alan görülürken, sagittal kesitte (sağ) göz küresinin önüne doğru uveal doku prolapsusu izlenmektedir. Bu görüntüler, metnin “4. Tanı ve Test Yöntemleri” bölümünde ele alınan göz küresi rüptürünün BT değerlendirmesine karşılık gelmektedir.
Göz küresi rüptürünün tanısı sistematik bir yaklaşım gerektirir. Sadece ayakta muayene ile hasarın tam boyutunu anlamak nadiren mümkündür ve görüntüleme yöntemleri aktif olarak kullanılmalıdır.
Görme keskinliği ölçümü: Mümkün olduğunca manuel olarak (ışık hissi, el hareketi, parmak sayma)
Işık refleksi: RAPD (rölatif afferent pupil defekti) varlığı prognoz tahmini için önemlidir
Göz içi basıncı ölçümü kontrendikedir: Açık göz yaralanması şüphesinde göz küresine baskı yapacak tüm işlemlerden kaçınılmalıdır. Sadece parmakla basit değerlendirmeye izin verilir
Göz kapağı ekartörü kullanmaktan kaçının: Göz içeriğinin prolapsusunu artırabilir
Yarık lamba muayenesi: Mümkünse yapılmalıdır. Ön kamara kanaması, iris prolapsusu ve lens dislokasyonu varlığı kontrol edilir
BT, metalik yabancı cisimlerin doğrulanması ve göz küresi morfolojisinin değerlendirilmesinde üstündür ve göz küresi rüptürü şüphesi olan vakalarda ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRI, metalik olmayan (tahta, plastik vb.) yabancı cisimlerin hassas tespitinde faydalıdır, ancak metalik yabancı cisim şüphesi varsa MRI kesin kontrendikedir1).
OTS, açık göz travmasında ilk başvuru anında prognoz tahmini için yararlı bir skordur. İlk görme keskinliği, zon sınıflaması, RAPD, retina dekolmanı varlığı ve delici vs rüptür tipi puanlanarak nihai görme keskinliği tahmin edilir1). OTS skoru ne kadar düşükse görsel prognoz o kadar kötüdür ve tedavi planının belirlenmesi ve hasta bilgilendirmesinde kullanılabilir.
Göz içi basıncı normal, ön kamara normal, Seidel testi negatif
Travmatik ön kamara kanaması
Sadece ön kamara kanaması, göz duvar bütünlüğü korunmuş
QGöz küresi rüptürü tanısında en önemli test nedir?
A
BT en öncelikli testtir. Göz duvar bütünlüğü, göz içi yabancı cisimler ve eşlik eden orbital kırıkların değerlendirilmesine olanak sağlar ve metalik yabancı cisimlerin tespitinde üstündür. MRG, metalik olmayan yabancı cisimlerin hassas değerlendirilmesinde faydalıdır, ancak metalik yabancı cisim şüphesi varsa kesin kontrendikedir. Göz içi basıncı ölçümü ve göz kapağı ekartörü kullanımı göze baskı yapacağı için yapılmaz.
Birinci ameliyatın amacı enfeksiyonu ve göz içeriğinin dışarı çıkmasını önlemektir.
Birinci ameliyat (yara kapatma)
Anestezi seçimi: Küçük, kornea ve ön segmentle sınırlı yaralarda retrobulber blok ile lokal anestezi altında yapılabilir. Kanama veya ödem nedeniyle yaranın görülmesi zorsa genel anestezi tercih edilir.
Proleps dokuların redüksiyonu: Uvea dokusu ve vitreus redükte edilir ve yara dikilerek kapatılır.
Yara keşfi: Yara belirsizse, konjonktiva kesilir ve skleranın en ince kısmı olan ekstraoküler kas yapışma bölgesi yakını sistematik olarak araştırılır.
Eşlik eden katarakt: Lens hasarı varsa lens çıkarılır.
İkinci cerrahi (vitrektomi)
Endikasyon: İç göz dokularının hasar derecesine göre uygulanır. Genellikle ilk cerrahiyi takiben ardışık olarak yapılır.
Cerrahi yöntem: 3 portlu vitrektomi ile bulanık vitreus jelinin ve inkarsere vitreus jelinin eksizyonu.
Tamponad: Görünürlüğü sağlamak için gaz tamponadı veya silikon yağı tamponadı uygulanır.
Lensektomi: Eşlik eden katarakt veya lens subluksasyonuna göre lensektomi eklenir.
8.497 gözü içeren sistematik bir derleme ve meta-analizin sonuçları, 24 saat içinde birincil onarımın, 24 saatten uzun gecikmiş onarıma kıyasla endoftalmi riskini anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir (endoftalmi oranı: ≤24 saat grubu %11 vs >24 saat grubu %28, OR 0.39, %95 GA 0.19-0.79, P=0.01)1).
Öte yandan, görme prognozu açısından 24 saat içinde birincil onarım ile gecikmiş onarım arasında anlamlı fark bulunmamıştır (OR 0.89, %95 GA 0.61-1.29, P=0.52)1). Ancak ciddi vakalar daha erken başvurma ve ameliyat olma eğilimindedir ve seçim yanlılığına dikkat edilmelidir1). Mevcut durumda 24 saat içinde birincil onarım önerilmektedir.
Ameliyat öncesi sistemik antibiyotik uygulamasına ek olarak, ikinci cerrahi sırasında intravitreal antibiyotik enjeksiyonu da enfeksiyon önleme amacıyla yapılabilir. Spesifik antibiyotik seçimi ve dozu, vakanın ciddiyetine, kontaminasyon durumuna ve dirençli bakteri riskine göre belirlenir.
QAmeliyat ne zamana kadar yapılmalıdır?
A
Meta-analiz sonuçlarına (8.497 göz) göre, 24 saat içinde primer onarım, 24 saatten uzun süreye kıyasla endoftalmi riskini anlamlı şekilde azaltır (%11’e karşı %28, OR 0.39) 1). 24 saat içinde onarım önerilir. Ancak karar, tesis ve hasta durumuna göre verilmeli; bazı durumlarda genel durum öncelikli olabilir.
QGöz küresi rüptürünün prognozu nasıldır?
A
Prognoz büyük ölçüde eşlik eden hasarın derecesine bağlıdır. Ameliyat sonrası hızla fthisis bulbi gelişen vakalar olabilir, iyimser olunamaz. Endoftalmi ve traksiyonel retina dekomansı riskinin yanı sıra sempatik oftalmi (sağlıklı diğer gözü de tehlikeye atar) açısından dikkatli olunmalı ve uzun süreli takip şarttır.
Göz küresine künt travma uygulandığında, göz içi basıncı aniden yükselir. Göz küresi kapalı bir boşluk olduğundan, basınç her yöne iletilir ve göz duvarının en ince bölgesinde yırtılma meydana gelir. Göz duvarının en ince kısımları limbus (kornea-sklera birleşimi) ve ekstraoküler kasların yapışma yerine yakın skleradır; bu bölgelerde açık yara kolayca oluşur.
Künt travma ile penetran travma arasındaki patofizyolojik fark, penetran travmada keskin bir cismin dış basınç uygulanan bölgede doğrudan açık yara oluşturması, göz küresi rüptüründe ise yırtılmanın dolaylı olarak göz duvarının en ince noktasında meydana gelmesidir. Bu nedenle göz küresi rüptüründe açık yara, yaralanma bölgesinden uzakta, özellikle konjonktiva altında görülmesi zor bölgelerde oluşur.
Künt travmanın şok dalgası tüm göz küresine yayılır ve yaralanma bölgesinin karşı tarafında retina ve koroid hasarına neden olabilir. Bu nedenle, doğrudan açık yaradan uzak bölgelerde retina hasarı, koroid yırtığı ve optik sinir hasarı eşlik edebilir.
Açık yaradan göz içeriği (uvea dokusu, vitreus, lens) prolabe olur ve inkarsere olur. İnkarsere dokuyu dikkatsizce eksize etmeyip redükte etmek, ilk cerrahideki prensiptir.
Patlama sonucu göz küresi rüptürü, kombine mekanizmalarla hasar gösterir. Beyrut Limanı patlamasının analizinde, birincil hasar (patlama basınç dalgası), ikincil hasar (şarapnel saçılması) ve üçüncül hasar (vücudun fırlaması) birleşmiş; 39 hastadaki 48 gözün 10’unda (%20,8) açık göz yaralanması, %53,8’inde cerrahi müdahale gerekmiştir 2). Yabancı cisim varlığı ve çoklu travma eşlik etmesi patlayıcı travmanın özellikleridir; sistematik değerlendirme ve multidisipliner iş birliği gereklidir.
24 saat içinde onarım önerilse de, mevcut kanıtların tümü retrospektif çalışmalara dayanmaktadır ve GRADE değerlendirmesi düşüktür1). Prospektif randomize kontrollü çalışmaların (RCT) yapılması gelecekteki bir zorluktur. Seçim yanlılığının (daha şiddetli vakaların daha erken başvurması ve ameliyat olması) etkisini dışlayan incelemeler gereklidir.
IGATES (Uluslararası Küre ve Adneks Travması Epidemiyoloji Çalışması) kaydı, açık küre travmasına ilişkin uluslararası prospektif veri toplamayı amaçlayan bir projedir. Biriken verilerin, daha doğru prognoz tahmin modelleri ve optimal tedavi stratejileri oluşturulmasına yol açması beklenmektedir1).
OTS’nin iyileştirilmesi ve prognoz tahmin doğruluğunun artırılması
OTS’nin (Oküler Travma Skoru) daha da iyileştirilmesi ve dış geçerliliğinin doğrulanması devam etmektedir. İlk başvuruda prognoz tahmin doğruluğunun artırılması, hem tedavi kararı hem de hasta bilgilendirmesi açısından önemlidir.
Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif antibiyotiklerin optimal türü, dozu ve süresi konusunda birleşik kanıtlar yetersizdir ve bu gelecekteki bir araştırma konusudur.
Beyrut Limanı patlaması raporu, büyük patlama afetlerinde oküler travma müdahalesinin önemini göstermiştir. Oftalmologların katılımıyla afet tıbbı sisteminin kurulması ve patlayıcı oküler travmaya müdahale protokolünün oluşturulması uluslararası bir zorluk olarak kabul edilmektedir2).
Küre rüptürü sonrası önemli bir komplikasyon proliferatif vitreoretinopatidir (PVR). PVR’yi önlemeye yönelik ilaç ve cerrahi teknik araştırmaları devam etmekte olup fonksiyonel prognozu iyileştirme çabaları sürmektedir.
McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, Woreta FA, Justin GA, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, Torbey J, El Zein L, Jabbur NS, Noureddin B, Alameddine RM.. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
