Die Augapfelruptur (ruptured globe) ist eine offene Augenverletzung, bei der die Augapfelwand aufgrund eines plötzlichen Anstiegs des Augeninnendrucks durch stumpfe Gewalteinwirkung reißt und Augeninhalt prolabiert oder inkarzeriert. Typische Verletzungsmechanismen sind stumpfe Traumata wie Faustschläge oder Bälle; es handelt sich um einen ophthalmologischen Notfall, der die Sehfunktion erheblich beeinträchtigt.
Offene Augenverletzungen werden grob in penetrierende Verletzungen (penetrating injury) durch scharfe Gewalt und Augapfelrupturen (ruptured globe) durch stumpfe Gewalt unterteilt. Beide unterscheiden sich im Verletzungsmechanismus und in der Wundentstehung sowie in der Behandlungsstrategie.
Für die Klassifikation der Augapfelruptur wird häufig die BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) verwendet.
Klassifikation
Verletzungsmechanismus
Entstehung der offenen Wunde
Penetrierende Verletzung
Scharfer äußerer Druck (Messer, Nagel usw.)
Direkte Bildung einer offenen Wunde an der Stelle des äußeren Drucks
Rupturierter Augapfel
Stumpfer äußerer Druck (Faust, Ball usw.)
Indirekter Riss an der dünnsten Stelle der Augapfelwand durch erhöhten Augeninnendruck
Bei der Ruptur des Augapfels entsteht durch den erhöhten Augeninnendruck und die Druckwelle eine offene Sklerawunde parallel zum Hornhautlimbus. Charakteristisch ist, dass sie ohne Wunde auf der Oberfläche von Hornhaut oder Bindehaut übersehen werden kann.
Zonenklassifikation (Internationale Klassifikation von Augenverletzungen)
Die geschätzte Inzidenz von Augenverletzungen beträgt 3,5 bis 4,5 pro 100.000 Einwohner1). Schwere Augenverletzungen bei Kindern treten mit einer Rate von 11,8 pro 100.000 Kinder pro Jahr auf, und Kinder (oft unter 12 Jahren) machen mehr als 35 % der schweren Augenverletzungen aus. Häufige Ursachen sind Sport, Spielzeug, Stürze und Gewalttaten.
QWas ist der Unterschied zwischen einer Bulbusruptur und einer perforierenden Verletzung?
A
Die Bulbusruptur ist ein indirekter Riss der Augenwand durch einen Anstieg des Augeninnendrucks infolge eines stumpfen Traumas (Faust, Ball). Die perforierende Verletzung ist ein direkter Durchdringung der Augenwand durch einen scharfen Gegenstand (Messer, Nagel). Im ersten Fall kann die offene Wunde unter der Bindehaut verborgen sein und leicht übersehen werden, was die Diagnose erschwert.
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Rechtes Auge eines älteren Patienten mit einem dunkelroten Uveagewebsprolaps, der aus dem Hornhautlimbus hervorragt, und massiven periorbitalen Blutungen. Dies entspricht dem in Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelten Augeninhaltprolaps und Uveaprolaps.
Die klinischen Befunde einer Bulbusruptur sind vielfältig. Ein akuter Sehverlust und Augenschmerzen nach einem Trauma sind die Hauptbeschwerden, aber die Befunde variieren stark je nach Schweregrad und Lokalisation der Verletzung.
Typische Befunde einer Bulbusruptur
Schwere konjunktivale Blutung und Ödem: Eines der wichtigsten Zeichen, das auf eine Bulbusruptur hindeutet.
Hyphäma: Spiegelt eine Schädigung von Iris und Ziliarkörper wider. Kann mit flacher Vorderkammer und Irisprolaps einhergehen.
Ausgeprägte Hypotonie: Deutet auf einen Austritt von Augeninhalt aufgrund eines Risses der Augenwand hin. Die Messung des Augeninnendrucks ist jedoch kontraindiziert.
Augenkollaps und Austritt von Augeninhalt : Schwere Fälle mit Austritt von Uvea, Glaskörper und Linse.
Glaskörperblutung : Bei Rupturen hinter dem Äquator zeigt sich eine schwere Glaskörperblutung, die eine Bestätigung von außen erschwert.
Leicht übersehbare okkulte Bulbusruptur
Verborgene offene Wunde unter der Bindehaut : Befindet sich die offene Wunde unter der Bindehaut, sind Lage und Größe der Wunde unbekannt.
Subjektive Symptome : Ein plötzlicher Sehverlust und starker Augenschmerz unmittelbar nach dem Trauma sind typisch. In schweren Fällen mit Austritt von Augeninhalt kann das Sehvermögen auf Lichtwahrnehmung oder weniger sinken.
Merkmale der klinischen Befunde : Es ist eher selten, dass das gesamte Ausmaß der Verletzung allein durch die ambulante Untersuchung erfasst wird. Insbesondere bei stumpfem Trauma, selbst wenn keine äußere Wunde erkennbar ist, sollte bei extrem niedrigem Augeninnendruck, starker Bindehautblutung, Ödem, Hyphäma oder Glaskörperblutung dringend der Verdacht auf ein offenes Augentrauma bestehen.
Spezifische Zeichen einer Bulbusruptur sind Pupillenabweichung und -deformierung (D-förmige Pupille durch Irisprolaps), ebenfalls wichtige Befunde.
QKann eine Bulbusruptur übersehen werden?
A
Ja. Bei einer Bulbusruptur durch stumpfes Trauma kann die offene Wunde unter der Bindehaut verborgen sein, sodass Lage und Größe der Wunde von der Oberfläche aus unbekannt sind. Sie kann durch starke Bindehautblutung und Ödem bedeckt sein und als reine Hyphäma mit Hypotonie übersehen werden. Bei ausgeprägter Hypotonie nach einem Trauma sollte immer ein offenes Augentrauma vermutet und eine Bildgebung durchgeführt werden.
Die Bulbusruptur wird durch stumpfes Trauma verursacht. Das Verständnis des Verletzungsmechanismus und der Risikofaktoren ist auch für die Planung von Präventionsmaßnahmen wichtig.
Verkehrsunfälle: Gesichtsaufprall durch Airbag-Entfaltung, Aufprall auf Armaturenbrett/Lenkrad
Stürze: insbesondere bei älteren Menschen
Explosionsverletzungen: Bei der Explosion im Hafen von Beirut (2020) wurden 48 Augen von 39 Patienten analysiert, 10 Augen (20,8 %) wurden als offene Augenverletzung diagnostiziert. In 53,8 % der Fälle war ein chirurgischer Eingriff erforderlich2)
Kinder: Spielzeug (insbesondere mit spitzen Enden), Unfälle mit Spielgeräten, Zusammenstöße mit Gleichaltrigen
Risikofaktoren:
Zustände, die zu einer Ausdünnung und Schwächung der Sklera führen, begünstigen eine Bulbusruptur bereits bei relativ geringer Krafteinwirkung.
Hohe Myopie: Skleraverdünnung durch Verlängerung der Augenachse
Alterung: Schwächung der Sklera
Augenoperationsvorgeschichte: Katarakt-, Hornhauttransplantations- und Glaukomoperationswunden sind relativ fragil und können bereits bei geringfügigem stumpfem Trauma rupturieren
Explosionsverletzungen kombinieren primäre (Druckwelle durch Explosion), sekundäre (umherfliegende Trümmer/Explosivstoffe) und tertiäre (Wegschleudern des Körpers durch die Explosion) Schäden und gehen häufig mit offenen Augenverletzungen, Sehnervschäden und Orbitafrakturen einher2).
CT-Befund einer Bulbusruptur (transversale und sagittale Schnitte)
Relan M, et al. Globe Rupture – A Case Report and Review of Emergency Department Diagnosis and Management. Cureus. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9637430. License: CC BY.
Der transversale Schnitt (links) zeigt eine Deformität des rechten Augapfels und eine Hyperdensität der orbitalen Weichteile, während der sagittale Schnitt (rechts) einen Vorfall von Uveagewebe nach vorne erkennen lässt. Dies entspricht der CT-Beurteilung der Bulbusruptur, die im Abschnitt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelt wird.
Die Diagnose einer Bulbusruptur erfordert ein systematisches Vorgehen. Es ist selten, das gesamte Ausmaß der Verletzung allein durch die ambulante Untersuchung zu erfassen; bildgebende Verfahren sollten aktiv eingesetzt werden.
Lichtreflex: Das Vorhandensein eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD) ist für die Prognose wichtig
Augeninnendruckmessung ist kontraindiziert: Bei Verdacht auf eine offene Augenverletzung ist jede Kompression des Augapfels zu vermeiden. Nur eine einfache Beurteilung durch Fingerdruck ist erlaubt.
Verwendung eines Lidhalters vermeiden: Dies könnte einen Prolaps von Augeninhalt begünstigen.
Spaltlampenmikroskopie: Falls möglich durchführen. Auf Hyphäma, Irisprolaps oder Linsenluxation achten.
Bestätigung von Metallfremdkörpern, Beurteilung der Kontinuität der Augenwand, Beurteilung begleitender Orbitafrakturen
Zuerst wählen
MRT
Nützlich zur genauen Bestimmung nichtmetallischer Fremdkörper
Absolute Kontraindikation bei Verdacht auf metallischen Fremdkörper
Röntgen
Fremdkörperlokalisation nach der Comberg-Methode
Grober Überblick über einfache Fremdkörper
Ultraschall
Beurteilung von Glaskörpertrübung und Netzhautablösung
Bei Verdacht auf Perforation den Kontakt zum Augapfel minimieren
CT ist hervorragend zur Bestätigung metallischer Fremdkörper und zur Beurteilung der Augapfelmorphologie; bei Verdacht auf Augapfelruptur ist es die erste Wahl der Bildgebung. MRT ist nützlich zur genauen Bestimmung nichtmetallischer Fremdkörper (Holz, Kunststoff usw.), aber bei Verdacht auf metallische Fremdkörper ist MRT absolut kontraindiziert 1).
Der OTS ist als prognostischer Score bei der Erstuntersuchung offener Augenverletzungen nützlich. Die anfängliche Sehschärfe, Zonenklassifikation, RAPD, Vorhandensein einer Netzhautablösung und der Typ (Perforation vs. Ruptur) werden bewertet, um die endgültige Sehschärfe vorherzusagen 1). Je niedriger der OTS-Score, desto schlechter die visuelle Prognose, was bei der Therapieentscheidung und Patientenaufklärung hilft.
Nur Vorderkammerblutung, Kontinuität der Augenwand erhalten
QWelche Untersuchung ist für die Diagnose einer Augenruptur am wichtigsten?
A
Das CT ist die bevorzugte Untersuchung. Es ermöglicht die Beurteilung der Kontinuität der Augenwand, intraokularer Fremdkörper und begleitender Orbitafrakturen und ist hervorragend zur Erkennung metallischer Fremdkörper geeignet. Die MRT ist zur genauen Beurteilung nichtmetallischer Fremdkörper nützlich, aber bei Verdacht auf metallische Fremdkörper absolut kontraindiziert. Die Messung des Augeninnendrucks und die Verwendung eines Lidhalters werden vermieden, da sie den Augapfel komprimieren.
Bis zur Operation werden folgende Maßnahmen durchgeführt.
Anlegen eines harten Schutzschildes: Unerlässlich, um ein weiteres Austreten von Augeninhalt zu verhindern. Druck durch einen Augenverband ist kontraindiziert.
Verabreichung von Schmerzmitteln: intravenös oder oral (Paracetamol usw.). Reduziert den durch Schmerzen verursachten Anstieg des Augeninnendrucks.
Verabreichung von Antiemetika: Erbrechen erhöht den Augeninnendruck, daher Vorbeugung durch intravenöse Injektion von Metoclopramid usw.
Beginn der intravenösen Antibiotikainfusion: Ziel ist die Reduzierung des Infektionsrisikos. Die Anwendung von Augentropfen ist aufgrund möglicher Gewebeschäden umstritten.
Überprüfung der Tetanus-Toxoid-Impfung: Bei Kontakt mit Erde oder kontaminierten Materialien überprüfen und impfen.
Nüchternheit: Zur Vorbereitung auf die Vollnarkose schnell beginnen.
Medikament
Anwendung
Ziel
Antibiotika (Cephalosporine der 3. Generation usw.)
Intravenöse Infusion
Endophthalmitis-Prophylaxe
Antiemetika (Metoclopramid usw.)
Intravenöse Injektion
Verhinderung des Augeninnendruckanstiegs durch Erbrechen
Schmerzmittel (Paracetamol usw.)
Intravenös/oral
Schmerzmanagement und Unterdrückung des Augeninnendruckanstiegs
Das Ziel der ersten Operation ist die Vermeidung von Infektion und Prolaps des Augeninhalts.
Erste Operation (Wundverschluss)
Anästhesiewahl: Bei kleinen, auf Hornhaut und Vorderabschnitt beschränkten Wunden kann der Eingriff unter Lokalanästhesie durch retrobulbäre Blockade durchgeführt werden. Wenn die Wunde aufgrund von Blutung oder Ödem schwer zu identifizieren ist, wird eine Vollnarkose gewählt.
Nahtmaterial: Für die Hornhautwunde wird 10-0 Nylonfaden verwendet, für die Sklerawunde 7-0 Nylonfaden.
Reposition prolabierten Gewebes: Uveagewebe und Glaskörper reponieren, dann die Wunde vernähen und verschließen.
Wundexploration: Wenn die Wunde nicht offensichtlich ist, die Bindehaut inzidieren und systematisch den Bereich in der Nähe der Ansätze der äußeren Augenmuskeln, der dünnsten Stelle der Sklera, untersuchen.
Begleitkatarakt: Bei Linsenverletzung die Linse entfernen.
Zweite Operation (Vitrektomie)
Indikation: Durchführung je nach Schädigungsgrad des intraokularen Gewebes. Oft in kontinuierlicher Folge mit der ersten Operation.
Technik: Entfernung des getrübten Glaskörpers und des inkarzerierten Glaskörpers mittels 3-Port-Vitrektomie.
Tamponade: Durchführung einer Gastamponade oder Silikonöltamponade zur Sicherstellung der Transparenz.
Lensektomie: Ergänzung einer Lensektomie je nach begleitender Katarakt oder Linsensubluxation.
Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit 8.497 Augen zeigte, dass eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Endophthalmitis im Vergleich zu einer verzögerten Versorgung über 24 Stunden signifikant reduziert (Endophthalmitisrate: Gruppe ≤24 h 11 % vs. Gruppe >24 h 28 %, OR 0,39, 95 %-KI 0,19–0,79, P=0,01) 1).
Andererseits wurde kein signifikanter Unterschied im Visusverlauf zwischen primärer Versorgung innerhalb von 24 Stunden und verzögerter Versorgung festgestellt (OR 0,89, 95 %-KI 0,61–1,29, P=0,52) 1). Allerdings neigen schwere Fälle dazu, früher vorstellig zu werden und operiert zu werden, daher ist auf einen Selektionsbias zu achten 1). Derzeit wird eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden empfohlen.
Zusätzlich zur präoperativen systemischen Antibiotikagabe kann auch eine intravitreale Antibiotikainjektion während der zweiten Operation zur Infektionsprophylaxe durchgeführt werden. Die Auswahl und Dosierung der spezifischen Antibiotika erfolgt je nach Schweregrad des Falles, Kontaminationsgrad und Resistenzrisiko.
QBis wann sollte die Operation durchgeführt werden?
A
Eine Metaanalyse (8.497 Augen) ergab, dass eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Endophthalmitis im Vergleich zu einer Versorgung nach 24 Stunden signifikant reduziert (11 % vs. 28 %, OR 0,39) 1). Eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden wird empfohlen. Die Entscheidung muss jedoch je nach Einrichtung und Patientenzustand getroffen werden, und der Allgemeinzustand kann manchmal Vorrang haben.
QWie ist die Prognose einer Bulbusruptur?
A
Die Prognose hängt stark vom Ausmaß der Begleitverletzungen ab. In einigen Fällen kommt es postoperativ schnell zu einer Phthisis bulbi, sodass die Prognose nicht optimistisch ist. Neben dem Risiko einer Endophthalmitis und einer traktiven Netzhautablösung ist auf eine sympathische Ophthalmie zu achten (die auch das gesunde Partnerauge gefährden kann), und eine langfristige Nachsorge ist unerlässlich.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Bei einem stumpfen Trauma steigt der Augeninnendruck plötzlich an. Da der Augapfel ein geschlossener Raum ist, wird der Druck in alle Richtungen übertragen, und es kommt an der dünnsten Stelle der Augenwand zu einer Ruptur. Die dünnsten Stellen sind der Limbus (Übergang von Hornhaut und Lederhaut) und die Sklera in der Nähe der Ansätze der äußeren Augenmuskeln, an denen sich leicht offene Wunden bilden.
Der pathophysiologische Unterschied zwischen stumpfem Trauma und perforierendem Trauma besteht darin, dass bei perforierendem Trauma ein scharfes Objekt direkt an der Stelle der äußeren Krafteinwirkung eine offene Wunde verursacht, während bei der Bulbusruptur indirekt an der dünnsten Stelle der Augenwand eine Ruptur auftritt. Daher ist die offene Wunde der Bulbusruptur oft entfernt von der Verletzungsstelle, insbesondere an subkonjunktivalen, schwer einsehbaren Stellen, was charakteristisch ist.
Die Druckwelle eines stumpfen Traumas breitet sich im gesamten Augapfel aus und kann auch auf der gegenüberliegenden Seite der Verletzungsstelle Netzhaut- und Aderhautschäden verursachen. Daher können Netzhautschäden, Aderhautrisse und Sehnervenschäden in einiger Entfernung von der direkten offenen Wunde auftreten.
Augeninhalt (Uveagewebe, Glaskörper, Linse) kann durch die offene Wunde prolabieren und inkarzerieren. Das Prinzip der Erstoperation ist es, das inkarzerierte Gewebe nicht unbedacht zu resezieren, sondern zu reponieren.
Bulbusrupturen durch Explosionen zeigen kombinierte Verletzungsmechanismen. Die Analyse der Explosion im Hafen von Beirut ergab eine Kombination aus primären (Druckwelle), sekundären (Splitter) und tertiären (Körperfortschleuderung) Schäden: Von 48 Augen bei 39 Patienten hatten 10 Augen (20,8 %) eine offene Augenverletzung, und 53,8 % benötigten einen chirurgischen Eingriff 2). Das Vorhandensein von Fremdkörpern und Mehrfachverletzungen ist charakteristisch für Explosionsverletzungen und erfordert eine systematische Beurteilung und interdisziplinäre Zusammenarbeit.
Obwohl eine Reparatur innerhalb von 24 Stunden empfohlen wird, basieren alle derzeitigen Nachweise auf retrospektiven Studien, und die GRADE-Bewertung ist niedrig 1). Die Durchführung prospektiver randomisierter kontrollierter Studien (RCT) ist eine zukünftige Herausforderung. Eine Untersuchung unter Ausschluss des Einflusses von Selektionsbias (schwere Fälle suchen früher ärztliche Hilfe und werden operiert) ist erforderlich.
Prospektive Datenerfassung durch das IGATES-Register
Das IGATES (International Globe and Adnexal Trauma Epidemiology Study) Register ist ein Projekt zur internationalen prospektiven Datenerfassung offener Augentraumen. Die gesammelten Daten sollen die Erstellung präziserer Prognosemodelle und die Etablierung optimaler Behandlungsstrategien ermöglichen 1).
Verbesserung des OTS und Steigerung der Prognosegenauigkeit
Die weitere Verbesserung des OTS (Ocular Trauma Score) und die Validierung seiner externen Validität werden vorangetrieben. Die Verbesserung der Prognosegenauigkeit bei der Erstvorstellung ist sowohl für die Therapieentscheidung als auch für die Patientenaufklärung wichtig.
Bezüglich der optimalen Art, Dosis und Dauer von Antibiotika prä-, intra- und postoperativ gibt es keine einheitliche Evidenz, was ein zukünftiges Forschungsthema darstellt.
Entwicklung von ophthalmologischen Notfallprotokollen bei Katastrophen
Der Bericht über die Explosion im Hafen von Beirut zeigte die Bedeutung der Versorgung von Augentraumen bei großen Explosionskatastrophen. Die Einrichtung von Katastrophenmedizinsystemen unter Beteiligung von Augenärzten und die Erstellung von Protokollen zur Behandlung von Explosionstraumen des Auges gelten als internationale Herausforderungen 2).
Forschung zur Prävention von PVR (proliferative Vitreoretinopathie)
Eine schwerwiegende Komplikation nach einer Bulbusruptur ist die proliferative Vitreoretinopathie (PVR). Die Forschung zu Medikamenten und Operationstechniken zur Prävention von PVR wird vorangetrieben, und es gibt fortlaufende Bemühungen zur Verbesserung der funktionellen Prognose.
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast—One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA Ophthalmol. 2021.
Mahmoud TH, Govindaraju VK. Primary Repair of Ruptured Globe on No Light Perception Eyes and the Role of Vitreoretinal Surgery. Ophthalmol Retina. 2024;8(7):615-616. PMID: 38969437.
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