Penetrierende Augenverletzung

Eine penetrierende Augenverletzung ist eine offene Augenverletzung mit einer Eintrittswunde und wird von einer perforierenden Verletzung (mit Eintritts- und Austrittswunde) unterschieden.
Die Definition gemäß der Birmingham Eye Trauma Terminology ist internationaler Standard.
Da ein intraokularer Fremdkörper (IOFB) vorliegen kann, sollte bei Vorliegen einer Eintrittswunde eine CT-Untersuchung zur IOFB-Suche in Betracht gezogen werden ⁴⁾.
Eine primäre Versorgung (Wundverschluss) innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung reduziert das Endophthalmitis-Risiko signifikant ¹⁾.
Bei auf den vorderen Augenabschnitt begrenzten Verletzungen ist die Prognose relativ gut, bei Beteiligung des hinteren Augenabschnitts oder bei Komplikationen wie Endophthalmitis oder PVR ist sie jedoch ungünstig.

1. Was ist eine penetrierende Augenverletzung?

Eine penetrierende Augenverletzung (penetrating eye injury) ist eine offene Augenverletzung, bei der nur eine Einstichwunde durch einen scharfen Gegenstand vorliegt, ohne eine Austrittswunde. Nach der Birmingham Eye Trauma Terminology wird sie als „penetrierend“ definiert, wenn nur eine Eintrittswunde ohne Austrittswunde vorhanden ist. Selbst wenn mehrere Risse vorhanden sind, werden sie als penetrierend klassifiziert, wenn sie durch mehrere Einstichmechanismen entstanden sind.

Wenn ein intraokularer Fremdkörper (IOFB) vorliegt, wird dies separat klassifiziert. Verletzungen mit Eintritts- und Austrittswunde werden als perforierende Augenverletzungen unterschieden.

Definition: Nur Einstichwunde (keine Austrittswunde)

Nur an der Eintrittsstelle kommt es zum Vorfall von Augeninhalt nach vorne. Im Vergleich zur perforierenden Verletzung relativ mild.

Perforierende Augenverletzung

Definition: Eintrittswunde + Austrittswunde

Da das Auge vollständig durchdrungen wird, tritt Augeninhalt von vorne und hinten aus, was schwerwiegender ist.

Intraokularer Fremdkörper (IOFB)

Definition: Fremdkörperverbleib im Augapfel

Kann mit einer perforierenden Verletzung einhergehen. Bei Bedarf erfolgt eine CT-Untersuchung.

Klassifikation der Schadenszonen

Die Schadenszone beeinflusst die Prognose und wird in die folgenden drei Zonen eingeteilt¹⁾.

Zone	Bereich	Merkmale
Zone I	Hornhaut bis Limbus	Auf den vorderen Augenabschnitt beschränkt. Prognose relativ gut.
Zone II	Bis 5 mm hinter dem Limbus	Vor der Ora serrata. Häufig Schäden an Linse und Iris.
Zone III	5 mm oder mehr hinter dem Limbus	Hinterer Augenabschnitt einschließlich Netzhaut. Oft schlechte Prognose.

Vergleich von penetrierenden und perforierenden Verletzungen

Merkmal	Penetrierend	Perforierend
Eintrittswunde	vorhanden	vorhanden
Austrittswunde	nicht vorhanden	vorhanden
Austritt von Augeninhalt	Nur Eintrittsstelle (vorne)	Vorne und hinten
Schweregrad	Relativ mild	Relativ schwerwiegend
IOFB-Kombination	kann vorkommen	selten (Herausfallen nach Durchdringung)

Epidemiologie

Die Inzidenz offener Augenverletzungen wird auf etwa 3,5 bis 4,5 pro 100.000 Personen geschätzt ¹⁾. Die Mehrheit der Patienten sind Männer, mit einem etwa 5,5-fach höheren relativen Risiko im Vergleich zu Frauen. Das Durchschnittsalter bei Verletzung liegt bei etwa 30 Jahren. Eine systematische Übersicht über 8497 Augen mit offenen Verletzungen ergab, dass der häufigste Verletzungstyp die penetrierende Verletzung mit IOFB war ¹⁾. Bei Kindern wird eine Inzidenz von 11,8 pro 100.000 pro Jahr berichtet, und mehr als 35% der Verletzungsfälle betreffen Kinder.

Q Was ist der Unterschied zwischen penetrierend und perforierend?

Penetrierend bedeutet, dass nur eine Eintrittswunde ohne Austrittswunde vorliegt. Perforierend bedeutet, dass sowohl eine Eintritts- als auch eine Austrittswunde vorhanden sind und das Auge vollständig durchdrungen wird. Penetrierende Verletzungen sind relativ milder, aber es ist auf die Komplikation eines intraokularen Fremdkörpers (IOFB) zu achten.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Spaltlampenbefund einer sternförmigen Hornhautverletzung durch penetrierendes Augentrauma

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

Die zentrale Hornhaut weist eine sternförmige, vollschichtige Ruptur auf, die eine Hornhautverletzung durch ein scharfes Objekt bei penetrierendem Augentrauma zeigt. Dies entspricht der perforierenden Wunde (vollschichtige Hornhautruptur), die im Abschnitt „Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.

Subjektive Symptome

Augenschmerzen: treten unmittelbar nach der Verletzung auf. Der Schweregrad variiert je nach Größe und Lage der perforierten Wunde.
Sehverschlechterung: verursacht durch Hornhautverletzung, Vorderkammerblutung, Linsenverletzung, Glaskörperblutung usw.
Fremdkörpergefühl und verschwommenes Sehen: Bei leichten Verletzungen können diese die Hauptbeschwerden sein.
Rötung, Lichtempfindlichkeit und Tränenfluss: Häufige Symptome im Zusammenhang mit offenen Augenverletzungen.

Klinische Befunde

Bei perforierenden Augenverletzungen liegt nur eine Einstichwunde vor, sodass kein Vorfall von Augeninhalt in den hinteren Augenabschnitt erfolgt und die vorderen Augenabschnitte im Vordergrund stehen.

Perforationswunde: Bestätigung einer vollschichtigen Verletzung der Hornhaut oder Lederhaut.
Flache Vorderkammer, niedriger Augeninnendruck: Wichtiger Hinweis auf Kammerwasserleckage.
Vorderkammerblutung: Kann mit einer Kammerwinkelruptur oder Ziliarkörperabhebung einhergehen.
Birnenförmige Pupille: Tritt auf, wenn die Iris im Wundbereich eingeklemmt ist. Hinweis auf eine Irisinkarzeration (Zustand, bei dem die Iris in der Risswunde eingeklemmt ist).
Iris-/Uveaprolaps: Bei einer vorderen Risswunde prolabiert oder inkarzeriert die Uvea durch die Wunde.
Traumatische Katarakt: Trübung der vorderen subkapsulären Rinde oder Vossius-Ring (ringförmige Pigmentablagerung auf der vorderen Linsenoberfläche). Tritt bei Linsenverletzung auf.
Glaskörperblutung: Zeigt eine Ausdehnung der Verletzung auf den hinteren Augenabschnitt an. Häufig bei Beteiligung der Zone III.

Der Seidel-Test mit Fluorescein-Färbung ist zur Beurteilung einer perforierenden Wunde nützlich. Unter Kobaltblaulicht wird der Farbstoff durch Kammerwasser-Austritt ausgewaschen (Seidel-positiv), was eine perforierende Wunde bestätigt.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Verletzungsursachen

Haushalt und Arbeitsplatz sind die häufigsten Verletzungsorte. Die Hauptursachen sind nachfolgend aufgeführt.

Scharfe Gegenstände: Messer, Scheren, Schraubendreher, Nägel, Stöcke usw. Bei Kindern sind Schreibutensilien wie Bleistifte und Kugelschreiber eine wichtige Ursache.
Hochgeschwindigkeitsgeschosse: Metallspäne (Schleif- oder Schweißsplitter), Bruchstücke bei Hammerschlägen, Betonstücke, Glassplitter usw.
Explosionstrauma: In einer Studie zu Augenverletzungen durch die Explosion im Hafen von Beirut (August 2020) wurden 39 Patienten mit 48 Augen untersucht, wobei offene Verletzungen bei 20,8 % und Vorderkammerblutungen bei 18,8 % auftraten ²⁾. Häufig handelt es sich um perforierende Verletzungen, bei denen Splitter von Explosivstoffen mit hoher Geschwindigkeit in das Auge eindringen.
Sportbedingte Verletzungen: Baseball/Softball, Federbälle, BB-Pellets usw.

Intraokulare Fremdkörper (IOFB) können bei perforierenden Verletzungen auftreten. Metallfragmente sind am häufigsten, aber auch Holz- und Glassplitter kommen als Ursache vor.

Risikofaktoren

Männliches Geschlecht: Das relative Risiko für Augenverletzungen ist etwa 5,5-mal höher als bei Frauen.
Nichtverwendung von Schutzausrüstung: Fehlende Augenschutzbrille bei risikoreichen Tätigkeiten oder Sportarten.
Drogen- und Alkoholkonsum: Erhöht das Verletzungsrisiko.
Schreibutensilien bei Kindern: Bleistifte und Kugelschreiber werden oft als harmlos angesehen, können aber schwere Augenverletzungen verursachen.

Infektionsrisiko

Die Häufigkeit einer Endophthalmitis bei offenen Augenverletzungen beträgt 2–7 %. Insbesondere Infektionen durch Pflanzen oder Erde führen häufig zur Erblindung. Im Gegensatz zur postoperativen Endophthalmitis nach Kataraktoperation gibt es eine Endophthalmitis durch hochvirulente Bakterien wie Bacillus-Arten. Bei intraorbitalen Fremdkörpern muss auch eine Infektion mit Anaerobiern (Tetanusbakterien) in Betracht gezogen werden.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose einer offenen Augenverletzung erfolgt durch eine Kombination aus ausführlicher Anamnese, sorgfältiger Untersuchung und bildgebenden Verfahren. Bei perforierenden Augenverletzungen wird ein Fremdkörperverbleib vermutet. Wenn die Untersuchung allein nicht ausreicht oder ein intraokularer Fremdkörper (IOFB) vermutet wird, sollte eine CT-Untersuchung in Betracht gezogen werden ⁴⁾.

Anamnese

Erfragen Sie detailliert den Zeitpunkt, den Mechanismus und das verursachende Objekt der Verletzung. Notieren Sie auch, ob eine Schutzbrille oder eine verschreibungspflichtige Brille getragen wurde, den Tetanus-Impfstatus und die letzte Mahlzeit (wegen der Möglichkeit einer Vollnarkose). Bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein ist die Informationssammlung von Angehörigen oder Bezugspersonen wichtig. Wenn eine Notoperation unter Vollnarkose in Betracht gezogen wird, legen Sie einen peripheren Venenzugang und ordnen Sie Nahrungskarenz an.

Augenärztliche Untersuchung

Sehschärfeprüfung: Die Sehschärfe bei der Erstvorstellung nach der Verletzung muss zur Prognosebeurteilung und Dokumentation gemessen werden.
Pupillenuntersuchung: Prüfung auf relatives afferentes Pupillendefizit (RAPD). Wichtig für die Erkennung einer traumatischen Optikusneuropathie.
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung von Hornhaut-Bindehaut-Rissen, Vorderkammerblutung und Linsenschäden. Fluoreszein-Färbung mit Seidel-Test zum Nachweis von Kammerwasserleckage.
Fundusuntersuchung: Prüfung auf traumatische Netzhautrisse, subretinale Blutungen und Glaskörperblutungen. Bei schlechter Einsicht Ersatz durch bildgebende Verfahren.

Bildgebende Untersuchungen

Untersuchungsmethode	Hauptindikationen	Hinweise
Orbita-CT	IOFB-Nachweis, Bulbusdeformität, Orbitafraktur	Nicht-kontrastierte Orbita- oder Gesichts-CT ist die Grundlage⁴⁾
B-Bild-Ultraschall	Beurteilung des hinteren Augenabschnitts bei schlechter Einsicht	Bei Verdacht auf Bulbuseröffnung Druck vermeiden
Röntgen	Einfacher Nachweis von Metallfremdkörpern	Nachweis ab 2 mm Länge und 0,4 mm Dicke möglich
MRT	Nichtmetallische Fremdkörper (z. B. Holzsplitter)	Kontraindiziert bei Verdacht auf magnetische Metallfremdkörper

Bei perforierenden Augenverletzungen mit Eintrittswunde ist das Vorhandensein eines Fremdkörpers zu vermuten. Die CT ermöglicht die gleichzeitige Beurteilung von intraokularen Fremdkörpern (IOFB), Augapfeldeformationen, Orbitafrakturen und intrakraniellen Läsionen und ist daher nützlich, wenn die klinische Untersuchung allein nicht ausreicht ⁴⁾.

Q Ist bei perforierenden Augenverletzungen eine CT erforderlich?

Bei Vorhandensein einer Einstichwunde ist ein Fremdkörperrückstand zu vermuten. Selbst wenn der vordere Augenabschnitt unauffällig erscheint, kann ein intraokularer Fremdkörper vorliegen. Die Beurteilung des Vorhandenseins und der Lage von Fremdkörpern, der Augapfeldeformation und von Orbitafrakturen mittels CT ist wichtig; ein Übersehen kann zu einer Verzögerung des Operationszeitpunkts oder zur Erblindung führen ⁴⁾.

5. Standardbehandlungsmethoden

Bei der Behandlung perforierender Augenverletzungen hat der Wundverschluss (primäre Rekonstruktion) zur Verhinderung von Infektionen und Prolaps des Augeninhalts höchste Priorität.

Notfallmaßnahmen

Wenn Iris- oder Uveagewebe prolabiert ist, wird im Operationssaal eine Reposition versucht, sofern keine Nekrose oder schwere Kontamination vorliegt. Prolabierter Glaskörper wird durch eine vordere Vitrektomie behandelt.
Keine Fremdkörperentfernung am Krankenbett. Anlegen einer harten Augenschale und Planung der kontrollierten Entfernung im Operationssaal.
Bei Kontamination der Lidwunde oder des Bindehautsacks gründlich mit Kochsalzlösung spülen.

Primäre Versorgung (Wundverschluss)

Eine primäre Versorgung innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung wird angestrebt. Eine systematische Übersichtsarbeit (8497 Augen, 15 Studien) zeigte, dass eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden das Endophthalmitis-Risiko im Vergleich zu einer verzögerten Versorgung signifikant senkte (OR 0,39; 95%-KI 0,19–0,79; P=0,01)¹⁾. Hinsichtlich des endgültigen Sehvermögens wurde jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den Zeitpunkten der Versorgung festgestellt (OR 0,89; 95%-KI 0,61–1,29; P=0,52)¹⁾. Die Anästhesie erfolgt in der Regel als Vollnarkose.

Hornhautnaht

Verwenden Sie 10-0-Nylon. Ziel ist eine wasserdichte Naht, aber zu festes Anziehen verursacht Hornhautastigmatismus oder irregulären Astigmatismus, daher sollten die Stiche etwas länger sein. Alle Fäden sollten gleichmäßig festgezogen werden, um ein Austreten von Kammerwasser zu verhindern.

Skleranaht

Verwenden Sie 7-0-Nylon (6-0 bis 8-0-Nylon sind ebenfalls möglich). Sichern Sie zunächst die vier geraden Muskeln und suchen Sie die Wunde. Wenn die Wunde tief ist und die geraden Muskeln stören, schneiden Sie sie vorübergehend durch. Wenn Sie einen Teil der Rupturwunde gefunden haben, nähen Sie von der am einfachsten zu nähenden Stelle aus und stellen Sie den Verschluss sicher. Nähen Sie die Wunde am Limbus corneae zuerst mit 9-0-Nylon, dann die Hornhautwunde mit 10-0-Nylon und die Sklerawunde mit 9-0-Nylon mit Einzelknopfnähten.

Management von prolabierter Iris

Das Vorgehen bei Irisinkarzeration hängt vom Ausmaß der Schädigung und der Kontamination ab.

Bedingungen für einen Repositionsversuch: Innerhalb von 6–8 Stunden nach Prolaps und ohne starke Kontamination. Wenn das Irisgewebe nicht nekrotisch ist, wird die Reposition bevorzugt.
Bedingungen für die Wahl der Exzision: Bei Gewebenekrose, starker Kontamination oder schwieriger Reposition.

Antibiotikaprophylaxe

Eine systemische Gabe von Breitbandantibiotika, die grampositive und gramnegative Bakterien abdecken, wird präoperativ begonnen. Die Kombination von Vancomycin und einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftazidim) ist mit einer geringeren Inzidenz von Endophthalmitis assoziiert. Bei Verdacht auf Endophthalmitis wird eine frühzeitige invasive Behandlung empfohlen. Es erfolgt eine Injektion von Vancomycin 1 mg/0,1 ml und Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml in die Vorderkammer und den Glaskörper. Bei ausgedehnter Trübung im Glaskörper wird eine notfallmäßige Vitrektomie durchgeführt.

Vorgehen bei intraokularem Fremdkörper

Wenn ein intraokularer Fremdkörper festgestellt wird, sollte dieser so schnell wie möglich entfernt werden. Die Entfernung erfolgt hauptsächlich durch eine pars-plana-Vitrektomie mit Mikro- oder Diamantzangen. Die detaillierte Behandlungsstrategie für intraokulare Fremdkörper wird im Artikel über intraokulare Fremdkörper (IOFB) behandelt.

Sekundäre Operation (Vitrektomie)

Je nach Ausmaß der Schädigung des intraokularen Gewebes können eine Linsenektomie und Vitrektomie als sekundäre Operation durchgeführt werden. Bei perforierenden Verletzungen, die auf den vorderen Augenabschnitt beschränkt sind, ist dies oft nicht erforderlich. In folgenden Fällen sollte jedoch eine primäre Versorgung in einer Sitzung in Betracht gezogen werden:

Wenn die Linsenschwellung bereits fortgeschritten ist
Wenn eine schwere Glaskörperblutung vorliegt, die eine Funduseinsicht unmöglich macht
Wenn ein intraokularer Fremdkörper zurückbleibt

Q Wie lange ist die tolerierbare Zeit von der Verletzung bis zur Operation?

Eine primäre Reparatur innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung wird angestrebt. Systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass eine Reparatur innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Endophthalmitis signifikant senkt (OR 0,39; 95%-KI 0,19–0,79)¹⁾. Allerdings wurde innerhalb von 24 Stunden kein signifikanter Unterschied zwischen dem Zeitpunkt der Reparatur und dem endgültigen Sehvermögen festgestellt.

Q Was ist zu tun, wenn die Iris prolabiert ist?

Wenn der Prolaps weniger als 6–8 Stunden zurückliegt und keine starke Kontamination vorliegt, wird eine Irisreposition versucht. Bei nekrotischem Gewebe oder starker Kontamination wird eine Iridektomie gewählt. In beiden Fällen ist ein Eingriff im Operationssaal zwingend erforderlich; Manipulationen am Krankenbett sind kontraindiziert.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese

Mechanismus der Verletzungsentstehung

Eine perforierende Augenverletzung entsteht, wenn ein scharfes Objekt mit hoher Geschwindigkeit die Augenwand durchdringt. Sie tritt bevorzugt an den dünnsten Stellen der Sklera auf, wie dem Limbus corneae oder hinter dem Ansatz der geraden Augenmuskeln. Im Gegensatz zur Penetration gibt es keine Austrittswunde, sodass die Augenform weitgehend erhalten bleibt, ohne dass Augeninhalt nach hinten prolabiert. Der vordere Prolaps (Irisinkarzeration) steht im Vordergrund.

Mechanismus der Irisinkarzeration

Durch die Einklemmung der Iris in der Risswunde entsteht eine birnenförmige Pupille. Die eingeklemmte Iris verschließt die Vorderkammer zum vorderen Augenabschnitt hin, aber bei längerem Bestehen steigt das Risiko einer Irisnekrose oder Infektion.

Mechanismus der Netzhautablösung

Es gibt zwei Mechanismen der Netzhautablösung bei perforierenden Augenverletzungen.

Direkte Rissbildung: Die äußere Kraft verursacht direkt einen Riss in der Netzhaut, von dem aus sich die Netzhautablösung ausbreitet.
Sekundärer Zug: Der in der korneoskleralen Wunde eingeklemmte Glaskörper zieht an der gegenüberliegenden Netzhaut und verursacht einen Netzhautriss sowie eine Netzhautablösung.

Sekundäre Komplikationen

Nach der initialen Behandlung der Verletzung können folgende sekundäre Veränderungen auftreten.

Proliferative Vitreoretinopathie (PVR): Eine der Hauptursachen für funktionelle und anatomische schlechte Ergebnisse nach einem Trauma.
Traumatischer Katarakt: Entsteht durch perforierende Verletzungen oder stumpfe Einwirkungen auf die Linse.
Sekundärglaukom: Verursacht durch Hyphäma, Kammerwinkeldialyse, vordere Synechien usw.
Endophthalmitis: Tritt bei 2–7 % der offenen Verletzungen auf. Der Ausbruch erfolgt meist innerhalb weniger Tage nach der Verletzung.
Sympathische Ophthalmie: Eine seltene Komplikation, bei der nach einer Operation oder Reizung des verletzten Auges auch im Partnerauge eine Uveitis auftritt. Kann Wochen bis Jahre nach der Verletzung auftreten.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Systematische Übersicht zum Zeitpunkt der primären Versorgung

McMaster et al. (2025) führten eine systematische Übersicht und Metaanalyse zum Zeitpunkt der primären Versorgung nach offenen Augenverletzungen und dessen Zusammenhang mit visuellem Ergebnis und Endophthalmitis-Inzidenz durch ¹⁾. Eingeschlossen wurden 8497 Augen (15 Studien). Der häufigste Verletzungstyp war perforierend mit IOFB-Kombination. Eine Versorgung innerhalb von 24 Stunden reduzierte das Endophthalmitis-Risiko im Vergleich zur verzögerten Versorgung auf OR 0,39 (95%-KI 0,19–0,79, P=0,01). Hinsichtlich des endgültigen Visus zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Versorgungszeitpunkten (OR 0,89, 95%-KI 0,61–1,29, P=0,52). Alle eingeschlossenen Studien waren retrospektive, nicht randomisierte Studien, und die Evidenzsicherheit wurde als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.

Prognosevorhersage mittels Augentrauma-Score (OTS)

Der Augentrauma-Score (Ocular Trauma Score, OTS) ist ein Prognoseinstrument, das die Wahrscheinlichkeit des Sehvermögensergebnisses auf Basis der Sehschärfe unmittelbar nach der Verletzung, des Vorliegens einer Bulbusruptur, einer Endophthalmitis, einer perforierenden Verletzung, einer Netzhautablösung und eines RAPD schätzt. Bei perforierenden Augenverletzungen kann die Prognosewahrscheinlichkeit durch die Kombination von Sehschärfe, RAPD und Schadenszone stratifiziert werden.

Perforierende Augenverletzungen durch Explosionstrauma

Kheir et al. (2021) berichteten über 48 Augen von 39 Patienten mit Augenverletzungen nach der Explosion im Hafen von Beirut ²⁾. Offene Verletzungen traten bei 20,8 %, Vorderkammerblutungen bei 18,8 % und Oberflächenverletzungen (Bindehaut- und Hornhautrisse) bei 54,2 % auf. Aufgrund der Eigenschaft von Explosivstoffen, mehrere Mikrofragmente gleichzeitig einzubringen, sind perforierende Verletzungen häufig, und die multiple Komplikation von IOFB ist problematisch. Bei der ophthalmologischen Versorgung von zivilen und militärischen Explosionsunfällen ist die CT-Untersuchung auf IOFB von großer Bedeutung.

8. Literaturverzeichnis

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.