穿透性眼外伤

1. 什么是穿通性眼外伤

穿通性眼外伤（penetrating eye injury）是指仅有锐器造成的入口创口、无出口创口的眼球开放性损伤。根据伯明翰眼外伤术语规定，定义为“仅有入口创口而无出口创口时为穿通（penetrating）”，即使有多处裂伤，若由多次刺入机制引起，仍归类为穿通。

伴有眼内异物（IOFB: intraocular foreign body）时属于另一分类。同时具有入口和出口创口的则区分为穿孔性眼外伤。

穿通性眼外伤

定义：仅有入口创口（无出口创口）

仅从入口处发生眼内容物向前脱出。相对穿孔性较轻。

穿孔性眼外伤

定义：入口创口+出口创口

因眼球完全贯通，眼内容物从前后脱出，更为严重。

眼内异物（IOFB）

定义：眼球内残留异物

可能合并于穿通伤。必要时需进行CT检查。

损伤区域分类

损伤部位影响预后，分为以下三个区域¹⁾。

区域	范围	特征
Zone I	角膜至角膜缘	局限于眼前段。预后相对较好
Zone II	角膜缘后方5mm以内	位于锯齿缘前方。晶状体、虹膜损伤多见
Zone III	角膜缘后方5mm以上	包括视网膜在内的眼后段。常预后不良

穿透性与穿孔性比较

项目	穿透性（penetrating）	穿孔性（perforating）
入口	有	有
出口	无	有
眼内容物脱出	仅入口处（前方）	前后均有
严重程度	相对较轻	相对严重
合并IOFB	可能合并	较少（贯通后脱落）

流行病学

开放性眼球损伤的发病率估计为每10万人约3.5至4.5例¹⁾。患者中男性占大多数，相对风险约为女性的5.5倍。受伤时的平均年龄约为30岁。一项针对8497只开放性眼损伤眼的系统评价显示，最常见的损伤类型是穿透伤合并IOFB¹⁾。儿童中报告的年发病率为每10万人11.8例，超过35%的受伤病例为儿童。

Q 穿透伤与贯通伤的区别是什么？

穿透伤（penetrating）指仅有入口而无出口的损伤。贯通伤（perforating）指既有入口又有出口，完全贯穿眼球。穿透伤相对较轻，但需注意眼内异物（IOFB）的合并。

2. 主要症状与临床所见

Couperus K, Zabel A, Oguntoye MO. Open Globe: Corneal Laceration Injury with Negative Seidel Sign. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(3):266-267. Figure 1. PMCID: PMC6075488. License: CC BY 4.0.

中央角膜出现星状全层裂伤，显示由锐器造成的穿透性眼外伤的角膜裂伤。对应本文“主要症状与临床所见”部分讨论的穿孔创（角膜全层裂伤）。

自觉症状

眼痛：受伤后立即出现。程度因穿孔创的大小和部位而异。
视力下降：由角膜损伤、前房积血、晶状体损伤、玻璃体积血等引起。
异物感、视物模糊：轻微损伤时主诉可能仅限于这些症状。
充血、畏光、流泪：开放性眼球损伤的常见症状。

临床所见

穿通性眼外伤仅有刺入创口，因此眼后段无眼内容物脱出，以前段所见为主。

穿孔创：确认角膜或巩膜的全层损伤。
浅前房、低眼压：提示房水渗漏的重要所见。
前房积血：可能伴有房角离断或睫状体分离。
梨状瞳孔：虹膜嵌顿于创口时发生。提示虹膜嵌顿（虹膜被夹在裂伤部位的状态）。
虹膜、葡萄膜脱出：裂伤位于前方时，葡萄膜从创口脱出并嵌顿。
外伤性白内障：可见前囊下皮质混浊或Vossius环（晶状体前面色素沉着呈环状残留的所见）。发生于晶状体损伤时。
玻璃体积血：提示损伤波及眼后段。多见于损伤波及Zone III时。

荧光素染色Seidel试验对评估全层创口有用。在钴蓝光下，房水渗漏导致染料被冲走（Seidel阳性），可确认全层创口。

3. 原因与风险因素

受伤原因

家庭或工作场所是最常见的受伤地点。主要原因列举如下。

尖锐物体：刀、剪刀、螺丝刀、钉子、棍棒等。在儿童中，铅笔和钢笔等书写用具是重要原因。
高速飞溅物：金属碎片（砂轮机、焊接时的碎片）、锤击时的碎屑、混凝土碎片、玻璃碎片等。
爆炸伤：贝鲁特港爆炸（2020年8月）的眼外伤研究涉及39名患者48只眼，开放性外伤占20.8%，前房积血占18.8%²⁾。爆炸物碎片高速刺入眼球的穿通伤多见。
运动相关：棒球、垒球、羽毛球、BB弹等。

眼内异物（IOFB）可合并于穿通伤。金属碎片最常见，木片和玻璃碎片也是原因。

风险因素

男性：眼外伤的相对风险约为女性的5.5倍。
不使用防护用具：在高风险作业或运动中不佩戴眼部防护用具。
药物或酒精使用：增加外伤风险。
儿童书写用具：铅笔和钢笔常被认为无害，但可能引起严重眼外伤。

感染风险

开放性眼球外伤中眼内炎的发生率为2~7%。尤其是来自植物或土壤的感染，失明率很高。与白内障术后眼内炎不同，存在由芽孢杆菌属等强毒菌引起的眼内炎。眼眶内异物时还需考虑厌氧菌（破伤风杆菌）感染。

4. 诊断与检查方法

眼球开放性外伤的诊断需结合详细问诊、仔细检查和影像学检查。对于穿通性眼外伤，应怀疑异物残留，若检查评估不充分或怀疑眼内异物（IOFB），应考虑CT检查⁴⁾。

问诊

详细询问受伤时间、机制和致伤物体。确认是否佩戴防护眼镜或处方眼镜、破伤风免疫状态以及最后进食时间（因可能需要全身麻醉）。对于意识水平下降的患者，从家属或相关人员处获取信息至关重要。若预计需在全身麻醉下进行紧急手术，应建立外周静脉通路并指示禁食禁水。

眼科检查

视力检查：初诊时必须测量视力，以判断预后并记录病历。
瞳孔检查：检查是否存在相对性传入性瞳孔障碍（RAPD），这对发现外伤性视神经病变很重要。
裂隙灯显微镜检查：评估角结膜裂伤、前房积血、晶状体损伤。使用荧光素染色进行Seidel试验，检查有无房水渗漏。
眼底检查：检查有无外伤性视网膜裂孔、视网膜下出血、玻璃体积血。若眼底窥视不清，可改用影像学检查。

影像学检查

检查方法	主要适应症	注意事项
眼眶CT	检测IOFB、眼球变形、眼眶骨折	通常采用非增强眼眶或面部CT⁴⁾
超声B模式	透见不良时的后眼部评估	怀疑眼球开放时需注意压迫
X线	金属异物的简易检测	长度≥2mm、厚度≥0.4mm可确认
MRI	非金属异物（木片等）	怀疑金属磁性体时禁忌

对于有刺入创的穿通性眼外伤，应怀疑异物存在。CT可同时评估眼内异物（IOFB）、眼球变形、眼眶骨折及颅内病变，因此在仅凭临床检查难以评估时非常有用⁴⁾。

Q 穿通性眼外伤是否需要CT？

若有刺入创，应怀疑异物残留。即使眼前节表现正常，也可能存在眼内异物。CT评估异物的有无及位置、眼球变形、眼眶骨折至关重要，漏诊可能导致手术时机延误甚至失明⁴⁾。

5. 标准治疗方法

穿通性眼外伤的治疗，以预防感染和眼内容物脱出的**创口闭合（一期修复）**为首要任务。

急救处理

如果虹膜或葡萄膜组织脱出，若无坏死或严重污染，应在手术室尝试复位。脱出的玻璃体需行前部玻璃体切除处理。
不在床边进行异物取出。佩戴硬性眼罩，计划在手术室控制下取出。
如果眼睑创口或结膜囊被污染，用生理盐水充分冲洗。

一期修复（创口闭合）

目标是在受伤后24小时内进行一期修复。系统综述（8497眼，15项研究）显示，24小时内修复与延迟修复相比，可显著降低眼内炎风险（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79，P=0.01）¹⁾。然而，最终视力方面，修复时机无显著差异（OR 0.89，95%CI 0.61-1.29，P=0.52）¹⁾。麻醉通常选择全身麻醉。

角膜缝合

使用10-0尼龙线。目标是水密缝合，但缝线过紧会导致角膜散光或不规则散光，因此应取较长的针距。所有缝线张力应一致，防止房水渗漏。

巩膜缝合

使用7-0尼龙线（也可选择6-0至8-0尼龙线）。首先暴露四条直肌以寻找创口。若创口较深且直肌妨碍操作，可暂时离断肌腱。发现破裂创口后，从易于缝合的部位开始依次缝合，确保闭合性。角膜缘创口先用9-0尼龙线缝合，然后角膜创口用10-0尼龙线、巩膜创口用9-0尼龙线进行间断缝合。

脱出虹膜的处理

若发现虹膜嵌顿，处理方式取决于损伤程度和污染情况。

尝试复位的条件：脱出后6-8小时内且无严重污染。若虹膜组织无坏死，优先复位。
选择切除的条件：组织坏死、严重污染或复位困难时。

抗菌药物预防性使用

术前开始全身使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗菌药物。万古霉素联合第三代头孢菌素（如头孢他啶）与眼内炎发生率降低相关。若怀疑眼内炎，建议早期进行侵入性治疗。前房和玻璃体内注入万古霉素1mg/0.1mL和头孢他啶2.25mg/0.1mL。若玻璃体内混浊广泛，需紧急行玻璃体切除术。

眼内异物合并时的处理

一旦确认存在眼内异物，应尽快取出。主要通过经睫状体扁平部玻璃体切除术，使用显微镊或钻石镊取出。眼内异物的详细治疗方案将在眼内异物（IOFB）一文中讨论。

二次手术（玻璃体手术）

根据眼内组织损伤程度，可进行晶状体切除和玻璃体切除作为二次手术。对于局限于前段损伤的穿通伤，通常无需二次手术。但以下情况可考虑在一次修复后连续进行一期手术：

晶状体膨胀已进展时
玻璃体出血严重，眼底无法观察时
眼内异物残留时

Q 受伤到手术的允许时间是多少？

力争在受伤后24小时内进行一期修复。系统评价显示，24小时内修复可显著降低眼内炎风险（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）¹⁾。但24小时内修复的时机与最终视力之间无显著差异。

Q 虹膜脱出时如何处理？

脱出后6～8小时内且无严重污染时，可尝试虹膜复位。若组织坏死或严重污染，则选择虹膜切除。无论哪种情况，均需在手术室进行，禁止在床边操作。

6. 病理生理学·详细发病机制

损伤的发生机制

穿透性眼外伤是当尖锐物体以较快速度贯穿眼球壁时发生的。在角膜缘或直肌附着点后方等巩膜最薄的部位容易发生。与穿孔伤不同，由于没有出口伤口，眼球内容物不会向后脱出，眼球形态在一定程度上得以保持。前方脱出（虹膜嵌顿）是主要表现。

虹膜嵌顿的机制

虹膜嵌顿于裂伤处导致梨形瞳孔。嵌顿的虹膜将前房与前眼部封闭，但若长时间不处理，虹膜组织坏死和感染风险会增加。

视网膜脱离的发生机制

穿透性眼外伤中的视网膜脱离有两种机制。

直接裂孔形成：外力直接导致视网膜产生裂隙，由此处进展为视网膜脱离。
继发性牵拉：嵌顿于角巩膜裂伤处的玻璃体凝胶牵拉对侧视网膜，引发视网膜裂孔和视网膜脱离。

继发性并发症

外伤初期治疗后可能出现以下继发性改变。

增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）：是外伤后功能和解剖不良预后的主要原因之一。
外伤性白内障：由晶状体的穿孔损伤或钝性冲击引起。
继发性青光眼：由前房积血、房角离断、虹膜前粘连等引起。
眼内炎：发生于2%～7%的开放性外伤。发病时间多在受伤后数日内。
交感性眼炎：一种罕见并发症，受伤眼的手术或刺激可导致对侧眼也发生葡萄膜炎。可能在受伤后数周至数年出现。

7. 最新研究与未来展望

关于一期修复时机的系统综述

McMaster等人（2025）进行了一项关于开放性眼球外伤后一期修复时机与视力结局及眼内炎发生率的系统综述和荟萃分析¹⁾。共纳入8497只眼（15项研究），最常见的损伤类型为穿通伤合并眼内异物。与延迟修复相比，24小时内修复可将眼内炎风险降低至OR 0.39（95%CI 0.19-0.79，P=0.01）。然而，最终视力在修复时机上无显著差异（OR 0.89，95%CI 0.61-1.29，P=0.52）。所有纳入研究均为回顾性、非随机试验，证据确定性被评为低至极低。

眼外伤评分（OTS）预测预后

眼外伤评分（Ocular Trauma Score, OTS）是一种预后预测工具，根据受伤即刻视力、有无眼球破裂、眼内炎、穿通伤、视网膜脱离和相对性传入性瞳孔缺损（RAPD）来估计视力结局的概率。对于穿通性眼外伤，可通过视力、RAPD和损伤区域的组合来分层预后概率。

爆炸伤导致的穿通性眼外伤

Kheir等人（2021）报告了贝鲁特港爆炸后的39例患者48只眼的眼外伤情况²⁾。其中开放性外伤占20.8%，前房积血占18.8%，表面损伤（结膜裂伤、角膜裂伤）占54.2%。由于爆炸物产生的多个微小碎片同时刺入，穿通伤多见，且常合并多发眼内异物。在民用和军用爆炸事故的眼科处理中，CT检查对寻找眼内异物至关重要。

8. 参考文献

McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.
Kheir WJ, Awwad ST, Bou Ghannam A, Khalil AA, Ibrahim P, Rachid E, El Salloukh NA, Yehia M, et al. Ophthalmic Injuries After the Port of Beirut Blast-One of Largest Nonnuclear Explosions in History. JAMA ophthalmology. 2021;139(9):937-943. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2742. PMID:34351374; PMCID:PMC8343520.
Germerott T, Mann N, Axmann S. Penetrating eye injury by dart. Int J Legal Med. 2021;135(2):573-576. PMID: 33336294.
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clinical Ophthalmology. 2022;16:2545-2559. doi:10.2147/OPTH.S372011. PMID:35983163; PMCID:PMC9379121.