药物治疗（首选）
类固醇冲击疗法：静脉滴注相当于泼尼松龙1000毫克的剂量，持续2至3天。
大剂量类固醇疗法：给予相当于泼尼松龙80至100毫克的剂量，持续3至7天，然后根据视力变化逐渐减量。
高渗脱水剂：甘油®或D-甘露醇300至500毫升，持续3至7天。
目的：减轻和消除视神经实质内的血管源性水肿。在全身状况允许的情况下尽快开始。
外伤性视神经病变
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是外伤性视神经病变？
Section titled “1. 什么是外伤性视神经病变？”外伤性视神经病变是指前额部、额部，特别是眉部受到重击，间接力量作用于视神经管导致视神经挫伤的状态。以往认为视神经管骨折是主要原因，但现在已知即使没有骨折也会发病。通常发生在眉外上方钝性外伤后，多数病例在眉外侧可见皮下出血或挫裂伤。眼眶底骨折波及视神经管、眼眶刺伤等也可成为原因。
根据损伤机制分类如下：
- 直接损伤：骨片或异物对视神经的直接损伤。相对罕见。
- 间接损伤：眉部打击的间接力量传递至视神经管，导致视神经挫伤。占外伤性视神经病变的大多数。
根据损伤部位分类如下：
- 视神经管部外伤性视神经病变：最常见，视神经管内的视神经因间接力量受损。
- 视神经撕脱（optic nerve avulsion）：筛板处的视神经断裂。这是一种特殊类型，无有效治疗方法。
详细的流行病学数据很少。约20%的视神经管骨折在X线和CT上被漏诊，因此不能仅凭骨折的有无来诊断。原因包括交通事故、运动损伤、跌倒坠落、暴力等。在儿童中，还需考虑虐待导致的创伤性视神经病变的可能性。
Q
创伤性视神经病变是否一定伴有骨折？
A
不一定伴有骨折。传统上认为视神经管骨折是主要原因，但现在已知即使没有骨折，间接外力导致的视神经挫伤也可发病。约20%的视神经管骨折在CT上被漏诊，因此无论有无骨折，都应重视临床所见。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”主要症状是受伤后立即出现的视觉障碍。
- 视力障碍：从无光感到轻度障碍不等，但多数为重症。
- 视野障碍：表现为中心暗点、向心性视野缩小、水平偏盲等多种形态。
- RAPD阳性（Marcus-Gunn瞳孔）：直接对光反射减弱，摆动闪光试验阳性。这是诊断创伤性视神经病变最重要的所见。
- CFF（临界闪烁频率）降低：显著降低或无法测量。
- 眼底所见：受伤后通常正常。受伤6~8周后，逐渐出现进行性视神经萎缩，视盘颜色变苍白。
- OCT所见：受伤2周后GCC（神经节细胞复合体）厚度变薄，低于正常范围。约30~50天后趋于稳定。
- 外表所见：眉毛外侧常可见因撞击导致的皮下出血或挫伤。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”在视神经管部，骨膜与硬脑膜融为一体，因此缺乏缓冲冲击的活动性。因此，外力容易导致视神经鞘内出血以及视神经纤维的水肿或断裂。
视神经损伤的发生机制主要被认为是由于撞击导致视神经实质（相当于脑白质）内发生血管源性水肿。这与头部撞击引起的脑水肿病理相似。这种水肿在封闭的骨性空间——视神经管内压迫视神经，导致神经纤维损伤。
- 眉毛部或前额部的钝性外伤：发病的必要条件
- 交通事故、运动外伤：成人的主要原因
- 跌倒、坠落、暴力：老年人和儿童的常见原因
- 儿童虐待：原因不明的视力下降时必须考虑
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”- 交替光照瞳孔反应试验（swinging flashlight test）：诊断外伤性视神经病变最重要的检查。确认RAPD阳性（Marcus-Gunn瞳孔）。
- 视力检查：评估从无光感到轻度下降的各种程度。
- 视野检查：确认中心暗点、向心性视野狭窄、水平半盲等。
- CFF（临界闪烁频率）测定：显著降低或无法测量。对视神经功能评估有用。
- 视神经管X线平片：用于确认视神经管骨折，但约20%会漏诊。
- CT检查：标准用于评估视神经管骨折和骨片移位。但约20%无法检测。同时检查是否波及眶底骨折。
- OCT（光学相干断层扫描）：评估GCC厚度的随时间变化。伤后2周开始变薄，约30-50天稳定。对随访有用。
需要与以下疾病鉴别：
- 非动脉炎性前部缺血性视神经病变：好发于老年人、高血压和糖尿病患者。无外伤史。
- 视神经炎（脱髓鞘性）：常伴有眼球运动痛。多见于年轻女性。
- 压迫性视神经病变（如眶内血肿）：排除外伤后眶内血肿引起的急性压迫。
- 眼球破裂直接损伤：伴有眼压降低和眼球变形的严重外伤。
Q
什么是摆动闪光试验？
A
即交替光照试验，用笔灯交替照射左右眼，比较瞳孔反应。当光线移至视神经损伤侧时，瞳孔散大（RAPD阳性，Marcus-Gunn瞳孔）。是诊断外伤性视神经病变最重要的检查。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”外伤性视神经病变的治疗目标是迅速且恰当地减轻和消除视神经实质内的水肿。早期（伤后24至48小时内）诊断和开始治疗对预后有重大影响。
手术治疗
视神经管减压术：适应症存在较多争议。仅限于视神经管明显变形或骨片明显移位导致视神经明显受损的病例。
内镜下经鼻视神经管减压术：有时作为微创术式选择。
手术的局限性：许多人认为手术无法达到减轻视神经实质内水肿的目的，应与药物治疗结合判断。
Q
类固醇冲击疗法应在何时开始？
A
最好在伤后24至48小时内开始。迅速减轻视神经实质内水肿对预后至关重要。在全身状况允许的情况下，尽早开始类固醇冲击疗法和高渗脱水剂。但伤后光感消失短时间内未恢复者，对治疗反应较差。
6. 预后与随访
Section titled “6. 预后与随访”视功能稳定需要伤后约1年的时间。治疗反应性与伤后即刻的视功能程度有相关性趋势。
伤后光感消失短时间内未恢复的病例，几乎对治疗无反应。此类病例难以期待视功能恢复，对患者的适当解释和心理支持非常重要。
视神经撕脱（optic nerve avulsion）是指视神经在筛板处断裂，目前尚无有效治疗方法。
通过OCT对GCC厚度进行纵向评估（伤后2周变薄，30～50天左右稳定）有助于了解神经纤维损伤程度和随访。建议定期进行眼底检查和OCT检查以确认视神经萎缩的进展。
7. 研究阶段的治疗与发现
Section titled “7. 研究阶段的治疗与发现”关于类固醇疗法证据的讨论
Section titled “关于类固醇疗法证据的讨论”外伤性视神经病变大剂量类固醇的证据，与外伤性脊髓损伤（NASCIS试验等）的研究结果相关，一直存在争议。自IONTS（国际视神经创伤研究）以来，有报告称未治疗组、类固醇组和视神经管开放减压组之间的视功能预后无显著差异，Cochrane系统评价和近期的RCT也未显示明确疗效123。此外，针对头部外伤的MRC CRASH试验报告称，甲泼尼龙组的死亡率显著升高，因此需要根据是否合并头部外伤谨慎判断用药45。
内镜下经鼻视神经管减压术
Section titled “内镜下经鼻视神经管减压术”作为微创术式的内镜下经鼻视神经管减压术，需要进一步积累关于适应证和远期疗效的数据。有报告称，伤后早期（尤其是3天内）手术或存在残余视功能的病例改善率较高6，但比较手术减压与保守治疗的荟萃分析结果并不一致，尚未建立随机对照试验78。
OCT-A评估视神经血流
Section titled “OCT-A评估视神经血流”利用光学相干断层扫描血管成像（OCT-A）评估视盘周围血流，可能应用于外伤性视神经病变的预后预测和病理评估，目前正在研究中。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999;106(7):1268-1277. PMID: 10406604. ↩
-
Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006032. PMID: 23771729. ↩
-
Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PMID: 38862644. ↩
-
Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-1328. PMID: 15474134. ↩
-
Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):928-933.e2. PMID: 21529765. ↩
-
Yu B, Ma Y, Tu Y, Wu W. The Outcome of Endoscopic Transethmosphenoid Optic Canal Decompression for Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No-Light-Perception. J Ophthalmol. 2016;2016:6492858. PMID: 27965891. ↩
-
Martinez-Perez R, Albonette-Felicio T, Hardesty DA, Carrau RL, Prevedello DM. Outcome of the surgical decompression for traumatic optic neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2021;44(2):633-641. PMID: 32088777. ↩
-
Fallahzadeh M, Veisi A, Tajari F, et al. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2024;13(1):e19. PMID: 39670238. ↩