اعتلال العصب البصري الرضحي (Traumatic Optic Neuropathy) هو حالة تحدث نتيجة ضربة قوية على الجبهة أو المنطقة الأمامية، خاصة منطقة الحاجب، حيث تؤثر القوة غير المباشرة على قناة العصب البصري مسببة كدمة في العصب البصري. كان يُعتقد سابقًا أن كسر قناة العصب البصري هو السبب الرئيسي، ولكن من المعروف الآن أنه يمكن أن يحدث حتى بدون كسر. يحدث عادة بعد صدمة حادة في الجزء العلوي الخارجي من الحاجب، وفي معظم الحالات يوجد نزيف تحت الجلد أو تمزق في الجانب الخارجي من الحاجب. يمكن أن يحدث أيضًا بسبب امتداد كسر قاع الحجاج إلى قناة العصب البصري أو جروح الحجاج.
يصنف حسب آلية الإصابة كما يلي:
التصنيف حسب موقع الإصابة كما يلي:
البيانات الوبائية التفصيلية محدودة. حوالي 20% من كسور القناة البصرية لا تُكتشف بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب، لذلك لا ينبغي الاعتماد فقط على وجود الكسر للتشخيص. تشمل الأسباب: إصابات المرور، الإصابات الرياضية، السقوط، والاعتداءات. عند الأطفال، يجب مراعاة احتمالية اعتلال العصب البصري الرضي الناتج عن الإيذاء.
ليس بالضرورة. كان يُعتقد سابقًا أن كسر القناة البصرية هو السبب الرئيسي، ولكن من المعروف الآن أنه يمكن أن يحدث دون كسر بسبب كدمة العصب البصري الناتجة عن قوة غير مباشرة. حوالي 20% من كسور القناة البصرية لا تُكتشف حتى بالتصوير المقطعي المحوسب، لذلك يجب التركيز على النتائج السريرية بغض النظر عن وجود الكسر.
العرض الرئيسي هو ضعف البصر الذي يحدث مباشرة بعد الإصابة.
في منطقة القناة البصرية، يندمج السمحاق مع الأم الجافية، مما يحد من الحركة التي تعمل كوسادة للصدمات. لذلك، تؤدي القوى الخارجية بسهولة إلى نزيف داخل غمد العصب البصري، ووذمة أو تمزق في ألياف العصب البصري.
تُعتبر الآلية الرئيسية لإصابة العصب البصري هي الوذمة الوعائية المنشأ داخل حمة العصب البصري (التي تعادل المادة البيضاء في الدماغ) الناتجة عن الكدمة. هذه هي نفس الحالة المرضية لوذمة الدماغ الناتجة عن صدمة الرأس. تضغط هذه الوذمة على العصب البصري داخل القناة العظمية المغلقة، مما يسبب تلفًا في الألياف العصبية.
من الضروري التفريق بين الحالات التالية:
هو اختبار تفاعل حدقة الضوء المتناوب، حيث يتم تسليط ضوء قلم على كل عين بالتناوب ومقارنة استجابة الحدقة. عند تحويل الضوء إلى العين المصابة باعتلال العصب البصري، تتوسع الحدقة (إيجابية RAPD، حدقة Marcus-Gunn). وهو أهم اختبار لتشخيص اعتلال العصب البصري الرضحي.
الهدف من علاج اعتلال العصب البصري الرضحي هو تقليل وتخفيف الوذمة داخل حمة العصب البصري بسرعة وبشكل صحيح. التشخيص المبكر (خلال 24-48 ساعة من الإصابة) وبدء العلاج يؤثران بشكل كبير على التكهن.
العلاج الدوائي (الخيار الأول)
العلاج النبضي بالستيرويدات: إعطاء بريدنيزولون بجرعة 1000 ملغ عن طريق الوريد لمدة 2-3 أيام.
العلاج بالستيرويدات بجرعة عالية: إعطاء بريدنيزولون بجرعة 80-100 ملغ لمدة 3-7 أيام، ثم تقليل الجرعة تدريجياً حسب تطور حدة البصر.
الأدوية مفرطة الأسمولية: إعطاء غليسيرول أو د-مانيتول 300-500 مل لمدة 3-7 أيام.
الهدف: تقليل وتخفيف الوذمة الوعائية داخل حمة العصب البصري. البدء في أسرع وقت ممكن طالما تسمح الحالة العامة.
العلاج الجراحي
فتح قناة العصب البصري: هناك جدل كبير حول مؤشرات الجراحة. يقتصر استخدامها على الحالات التي يوجد فيها تشوه واضح في قناة العصب البصري أو إزاحة كبيرة لشظايا العظام مع ضرر واضح للعصب البصري.
فتح قناة العصب البصري بالمنظار عبر الأنف: قد يتم اختياره كإجراء طفيف التوغل.
حدود الجراحة: يرى العديد أن الجراحة لا تحقق هدف تقليل الوذمة داخل حمة العصب البصري، ويجب اتخاذ القرار بالتنسيق مع العلاج الدوائي.
يُفضل البدء خلال 24-48 ساعة من الإصابة. التخفيف السريع للوذمة داخل حمة العصب البصري يؤثر على التكهن. يجب البدء مبكراً بالعلاج النبضي بالستيرويدات والأدوية مفرطة الأسمولية طالما تسمح الحالة العامة. ومع ذلك، إذا لم تتعافَ حساسية الضوء بسرعة بعد الإصابة، فإن الاستجابة للعلاج تكون ضعيفة.
يستغرق تثبيت الوظيفة البصرية حوالي عام واحد بعد الإصابة. تميل الاستجابة للعلاج إلى الارتباط بدرجة الوظيفة البصرية مباشرة بعد الإصابة.
الحالات التي لا تتعافى فيها فقدان الإحساس بالضوء بسرعة بعد الإصابة لا تستجيب للعلاج في الغالب. في هذه الحالات، من الصعب توقع استعادة الوظيفة البصرية، وتصبح التفسيرات المناسبة للمريض والدعم النفسي أمرًا مهمًا.
في حالة انفصال العصب البصري (optic nerve avulsion)، يتمزق العصب البصري عند الصفيحة المصفوية، ولا يوجد علاج فعال.
التقييم الزمني لسمك طبقة الخلايا العقدية (GCC) باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) (ترقق بعد أسبوعين من الإصابة، واستقرار بعد حوالي 30-50 يومًا) مفيد في فهم درجة تلف الألياف العصبية والمتابعة. يُوصى بإجراء فحوصات قاع العين الدورية وفحوصات OCT لتأكيد تقدم ضمور العصب البصري.
لا تزال الأدلة على استخدام الجرعات العالية من الستيرويدات في اعتلال العصب البصري الرضحي قيد النقاش، بالارتباط مع المعرفة من إصابة الحبل الشوكي الرضحية (مثل تجربة NASCIS). بعد دراسة IONTS (International Optic Nerve Trauma Study)، تم الإبلاغ عن عدم وجود فرق كبير في النتائج البصرية بين مجموعة عدم العلاج، ومجموعة الستيرويد، ومجموعة فتح قناة العصب البصري. كما لم تظهر المراجعة المنهجية لكوكرين والتجارب العشوائية الحديثة فعالية واضحة 123. علاوة على ذلك، في تجربة MRC CRASH التي شملت إصابات الرأس، تم الإبلاغ عن زيادة كبيرة في معدل الوفيات في مجموعة الميثيل بريدنيزولون، مما يستدعي تقييمًا دقيقًا للعلاج مع مراعاة وجود إصابة رأسية مصاحبة 45.
بالنسبة لفتح قناة العصب البصري بالمنظار عبر الأنف كإجراء طفيف التوغل، هناك حاجة إلى مزيد من البيانات حول معايير الاختيار والنتائج طويلة المدى. تم الإبلاغ عن ميل لارتفاع معدل التحسن في العمليات الجراحية المبكرة (خاصة في غضون 3 أيام) أو في الحالات ذات الوظيفة البصرية المتبقية 6، لكن التحليل التلوي لمقارنة التخفيف الجراحي والعلاج المحافظ لم يظهر نتائج متسقة، ولم يتم إنشاء تجارب عشوائية مضبوطة 78.
يجري دراسة إمكانية تطبيق تقييم تدفق الدم حول القرص البصري باستخدام التصوير المقطعي البصري للشرايين (OCT-A) للتنبؤ بالتكهن وتقييم الحالة في اعتلال العصب البصري الرضحي.
Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999;106(7):1268-1277. PMID: 10406604. ↩
Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006032. PMID: 23771729. ↩
Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PMID: 38862644. ↩
Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-1328. PMID: 15474134. ↩
Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):928-933.e2. PMID: 21529765. ↩
Yu B, Ma Y, Tu Y, Wu W. The Outcome of Endoscopic Transethmosphenoid Optic Canal Decompression for Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No-Light-Perception. J Ophthalmol. 2016;2016:6492858. PMID: 27965891. ↩
Martinez-Perez R, Albonette-Felicio T, Hardesty DA, Carrau RL, Prevedello DM. Outcome of the surgical decompression for traumatic optic neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2021;44(2):633-641. PMID: 32088777. ↩
Fallahzadeh M, Veisi A, Tajari F, et al. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2024;13(1):e19. PMID: 39670238. ↩
