โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บเป็นโรคที่เส้นประสาทตาในช่องเส้นประสาทตาได้รับความเสียหายจากแรงกระทำทางอ้อมจากการกระแทกบริเวณคิ้ว
การบาดเจ็บโดยตรง (จากเศษกระดูกหรือสิ่งแปลกปลอม) พบได้น้อย ส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บทางอ้อม
เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างรุนแรงทันทีหลังการบาดเจ็บ ตั้งแต่ไม่รู้สึกแสงจนถึงความบกพร่องเล็กน้อย
RAPD เป็นบวกและ CFF ลดลงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย จอประสาทตามักปกติทันทีหลังการบาดเจ็บ
ฝ่อของเส้นประสาทตาแบบค่อยเป็นค่อยไปปรากฏขึ้นหลังจาก 6-8 สัปดาห์
การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ (ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ) ด้วยการให้สเตียรอยด์แบบชีพจรและยาลดความดันออสโมติกมีผลต่อการพยากรณ์โรค
ในกรณีที่การไม่รู้สึกแสงไม่ฟื้นตัวในเวลาอันสั้นหลังการบาดเจ็บ การรักษามักไม่ได้ผล

1. โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บคืออะไร

โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ (Traumatic Optic Neuropathy) เป็นภาวะที่เกิดจากการกระแทกอย่างแรงที่หน้าผากหรือบริเวณส่วนหน้า โดยเฉพาะบริเวณคิ้ว ซึ่งแรงกระทำทางอ้อมส่งผลต่อช่องเส้นประสาทตาทำให้เกิดการฟกช้ำของเส้นประสาทตา เดิมเชื่อว่าการแตกหักของช่องเส้นประสาทตาเป็นสาเหตุหลัก แต่ปัจจุบันทราบว่าสามารถเกิดขึ้นได้แม้ไม่มีการแตกหัก โดยปกติเกิดขึ้นหลังการกระแทกบริเวณส่วนบนด้านนอกของคิ้ว และในกรณีส่วนใหญ่จะมีเลือดออกใต้ผิวหนังหรือแผลฉีกขาดที่ด้านนอกของคิ้ว นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากการลุกลามของการแตกหักของพื้นเบ้าตาไปยังช่องเส้นประสาทตาหรือบาดแผลถูกแทงที่เบ้าตา

การจำแนกประเภท

จำแนกตามกลไกการบาดเจ็บดังนี้:

การบาดเจ็บโดยตรง: การบาดเจ็บโดยตรงต่อเส้นประสาทตาจากเศษกระดูกหรือสิ่งแปลกปลอม พบได้ค่อนข้างน้อย
การบาดเจ็บทางอ้อม: แรงกระทำทางอ้อมจากการกระแทกที่คิ้วส่งผ่านไปยังช่องเส้นประสาทตาทำให้เกิดการฟกช้ำของเส้นประสาทตา คิดเป็นส่วนใหญ่ของโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ

การจำแนกตามตำแหน่งที่บาดเจ็บดังนี้:

โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บบริเวณช่องเส้นประสาทตา: พบบ่อยที่สุด โดยเส้นประสาทตาภายในช่องได้รับความเสียหายจากแรงกระทำทางอ้อม
การฉีกขาดของเส้นประสาทตา (optic nerve avulsion): การแตกของเส้นประสาทตาที่ lamina cribrosa เป็นชนิดพิเศษที่ไม่มีการรักษาที่ได้ผล

ระบาดวิทยา

ข้อมูลทางระบาดวิทยาโดยละเอียดมีน้อย ประมาณ 20% ของกระดูกหักของคลองประสาทตาไม่ถูกตรวจพบด้วยเอกซเรย์หรือซีที ดังนั้นจึงไม่ควรวินิจฉัยโดยพิจารณาจากการมีหรือไม่มีกระดูกหักเพียงอย่างเดียว สาเหตุได้แก่ อุบัติเหตุทางถนน การบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา การหกล้ม และการทำร้ายร่างกาย ในเด็ก ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บเนื่องจากการทารุณกรรม

Q โรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บมักมีกระดูกหักร่วมด้วยเสมอหรือไม่

ไม่จำเป็นเสมอไป เดิมเชื่อว่ากระดูกหักของคลองประสาทตาเป็นสาเหตุหลัก แต่ปัจจุบันทราบว่าสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีกระดูกหักเนื่องจากการฟกช้ำของเส้นประสาทตาจากแรงกระทำทางอ้อม ประมาณ 20% ของกระดูกหักของคลองประสาทตาไม่ถูกตรวจพบแม้ด้วยซีที ดังนั้นควรให้ความสำคัญกับอาการทางคลินิกโดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีกระดูกหัก

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการหลักคือความบกพร่องทางการมองเห็นที่เกิดขึ้นทันทีหลังการบาดเจ็บ

ความบกพร่องของความคมชัดในการมองเห็น: ตั้งแต่ไม่มีการรับรู้แสงไปจนถึงความบกพร่องเล็กน้อย แต่ส่วนใหญ่เป็นกรณีรุนแรง
ความบกพร่องของลานสายตา: อาจมีหลายรูปแบบ เช่น จุดบอดกลาง การแคบลงของลานสายตาแบบศูนย์กลาง หรือตาบอดครึ่งซีกในแนวนอน

อาการแสดงทางคลินิก

RAPD บวก (รูม่านตา Marcus Gunn): ปฏิกิริยาต่อแสงโดยตรงลดลง และการทดสอบ swinging flashlight ให้ผลบวก นี่เป็นอาการแสดงที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ
CFF (ความถี่การกระพริบวิกฤต) ลดลง: ลดลงอย่างมากหรือไม่สามารถวัดได้
ผลการตรวจอวัยวะลูกตา: ปกติทันทีหลังการบาดเจ็บ หลังจาก 6-8 สัปดาห์ จะเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาแบบค่อยเป็นค่อยไป และหัวประสาทตาจะซีดลง
ผล OCT: สองสัปดาห์หลังการบาดเจ็บ ความหนาของ GCC (กลุ่มเซลล์ปมประสาท) จะบางลงต่ำกว่าปกติ และคงที่หลังจากประมาณ 30-50 วัน
ลักษณะภายนอก: มักพบรอยฟกช้ำใต้ผิวหนังหรือบาดแผลฉีกขาดบริเวณหางคิ้วจากการกระแทก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

พยาธิสรีรวิทยา

บริเวณช่องประสาทตา เยื่อหุ้มกระดูกและเยื่อดูราเชื่อมติดกัน ทำให้การเคลื่อนที่ซึ่งทำหน้าที่เป็นเบาะรองรับแรงกระแทกมีน้อยมาก ดังนั้นแรงภายนอกจึงทำให้เกิดเลือดออกในปลอกประสาทตา อาการบวมน้ำ หรือการฉีกขาดของเส้นใยประสาทตาได้ง่าย

กลไกหลักของการบาดเจ็บของเส้นประสาทตาเชื่อว่าเกิดจากอาการบวมน้ำจากหลอดเลือดภายในเนื้อประสาทตา (เทียบเท่ากับเนื้อขาวของสมอง) ซึ่งเกิดจากการกระแทก นี่เป็นภาวะทางพยาธิวิทยาเดียวกันกับสมองบวมจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ อาการบวมน้ำนี้จะกดทับเส้นประสาทตาภายในช่องกระดูกปิดของช่องประสาทตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นใยประสาท

ปัจจัยเสี่ยง

การบาดเจ็บแบบทื่อบริเวณคิ้วหรือหน้าผาก: เงื่อนไขที่จำเป็นต่อการเกิดโรค
อุบัติเหตุทางจราจร การบาดเจ็บจากการกีฬา: สาเหตุหลักในผู้ใหญ่
การหกล้ม ตกจากที่สูง การทำร้ายร่างกาย: สาเหตุที่พบบ่อยในผู้สูงอายุและเด็ก
การทารุณกรรมเด็ก: ต้องคำนึงถึงเสมอในกรณีที่สายตาลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ

ในกรณีอุบัติเหตุทางจราจรหรือการบาดเจ็บจากการกีฬา หากคุณสังเกตเห็นว่าสายตาลดลงหลังจากถูกกระแทกบริเวณคิ้ว โปรดไปพบจักษุแพทย์ทันที เนื่องจากการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค การไปพบแพทย์โดยเร็วที่สุดจึงเป็นสิ่งสำคัญ ในเด็กที่มีสายตาลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการทารุณกรรมด้วย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจพื้นฐาน

การทดสอบรีเฟล็กซ์แสงสลับ (swinging flashlight test): การทดสอบที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ ยืนยัน RAPD บวก (รูม่านตา Marcus-Gunn)
การตรวจวัดสายตา: ประเมินระดับต่างๆ ตั้งแต่ไม่มีการรับรู้แสงจนถึงการมองเห็นลดลงเล็กน้อย
การตรวจลานสายตา: ตรวจหาจุดบอดกลาง (central scotoma) การแคบลงของลานสายตาแบบศูนย์กลาง (concentric constriction) หรือตาบอดครึ่งซีกในแนวนอน (horizontal hemianopia)
การวัดค่า CFF (Critical Flicker Frequency): ลดลงอย่างมากหรือไม่สามารถวัดได้ มีประโยชน์ในการประเมินการทำงานของเส้นประสาทตา

การตรวจทางภาพ

การถ่ายภาพรังสีธรรมดาของคลองประสาทตา: ใช้เพื่อยืนยันการแตกหักของคลองประสาทตา แต่พลาดประมาณ 20%
การตรวจ CT: ใช้เป็นมาตรฐานในการประเมินการแตกหักของคลองประสาทตาและการเคลื่อนของชิ้นกระดูก อย่างไรก็ตาม ประมาณ 20% ไม่สามารถตรวจพบได้ นอกจากนี้ยังตรวจสอบการลุกลามไปยังการแตกหักของพื้นเบ้าตา
OCT (Optical Coherence Tomography): ประเมินการเปลี่ยนแปลงความหนาของชั้น GCC เมื่อเวลาผ่านไป การบางลงเริ่มขึ้น 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บและคงที่หลังจากประมาณ 30-50 วัน มีประโยชน์ในการติดตามผล

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกโรคจากภาวะต่อไปนี้:

โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ: พบมากในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และเบาหวาน ไม่มีประวัติการบาดเจ็บ
ประสาทตาอักเสบ (ชนิดทำลายปลอกไมอีลิน): มักมีอาการปวดเมื่อขยับลูกตา พบมากในหญิงสาว
โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ (เช่น ก้อนเลือดในเบ้าตา): แยกการกดทับเฉียบพลันจากก้อนเลือดในเบ้าตาหลังการบาดเจ็บ
การบาดเจ็บโดยตรงจากลูกตาแตก: การบาดเจ็บรุนแรงร่วมกับความดันลูกตาต่ำและลูกตาผิดรูป

Q การทดสอบ swinging flashlight test คืออะไร

คือการทดสอบรีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสงแบบสลับ โดยใช้ไฟฉายส่องสลับไปที่ตาทั้งสองข้างเพื่อเปรียบเทียบการตอบสนองของรูม่านตา เมื่อย้ายแสงไปยังตาที่มีความผิดปกติของเส้นประสาทตา รูม่านตาจะขยาย (RAPD positive, Marcus-Gunn pupil) เป็นการทดสอบที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ

5. การรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษาโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บคือการลดและขจัดอาการบวมน้ำในเนื้อเส้นประสาทตาอย่างรวดเร็วและแม่นยำ การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ (ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ) และการเริ่มต้นการรักษามีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค

การรักษาด้วยยา (ทางเลือกแรก)

การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์: ให้เพรดนิโซโลน 1,000 มก. ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 2-3 วัน

การให้สเตียรอยด์ขนาดสูง: ให้เพรดนิโซโลน 80-100 มก. เป็นเวลา 3-7 วัน จากนั้นค่อยๆ ลดขนาดยาตามการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็น

ยาที่เพิ่มแรงดันออสโมติก: ให้กลีเซอรอลหรือดี-แมนนิทอล 300-500 มล. เป็นเวลา 3-7 วัน

วัตถุประสงค์: เพื่อลดและขจัดอาการบวมน้ำจากหลอดเลือดในเนื้อเส้นประสาทตา เริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่สภาพร่างกายโดยรวมเอื้ออำนวย

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การเปิดคลองประสาทตา: ข้อบ่งชี้ยังเป็นที่ถกเถียงกันมาก จำกัดเฉพาะกรณีที่มีการผิดรูปของคลองประสาทตาอย่างชัดเจนหรือการเคลื่อนตัวของชิ้นกระดูกขนาดใหญ่ร่วมกับความเสียหายของเส้นประสาทตาที่ชัดเจน

การเปิดคลองประสาทตาทางจมูกด้วยกล้องส่อง: อาจถูกเลือกเป็นหัตถการที่มีการรุกรานน้อย

ข้อจำกัดของการผ่าตัด: หลายคนเห็นว่าการผ่าตัดไม่บรรลุเป้าหมายในการลดอาการบวมน้ำในเนื้อเส้นประสาทตา และควรตัดสินใจร่วมกับการรักษาด้วยยา

Q ควรเริ่มการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์เมื่อใด

ควรเริ่มภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ การลดอาการบวมน้ำในเนื้อเส้นประสาทตาอย่างรวดเร็วมีผลต่อการพยากรณ์โรค เริ่มการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์และยาที่เพิ่มแรงดันออสโมติกโดยเร็วที่สุดเท่าที่สภาพร่างกายเอื้ออำนวย อย่างไรก็ตาม หากการรับรู้แสงไม่ฟื้นตัวอย่างรวดเร็วหลังการบาดเจ็บ การตอบสนองต่อการรักษามักไม่ดี

6. การพยากรณ์โรคและการติดตามผล

การคงที่ของการมองเห็นต้องใช้เวลาประมาณ 1 ปีหลังการบาดเจ็บ การตอบสนองต่อการรักษามักสัมพันธ์กับระดับการมองเห็นทันทีหลังการบาดเจ็บ

กรณีที่การสูญเสียการรับรู้แสงไม่ฟื้นตัวอย่างรวดเร็วหลังการบาดเจ็บ มักไม่ตอบสนองต่อการรักษา ในกรณีเช่นนี้ เป็นการยากที่จะคาดหวังการฟื้นตัวของการมองเห็น และการอธิบายที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยและการสนับสนุนทางจิตใจจึงมีความสำคัญ

ในกรณีของ optic nerve avulsion เส้นประสาทตาฉีกขาดที่ lamina cribrosa และไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผล

การประเมินความหนาของ GCC แบบอนุกรมด้วย OCT (บางลง 2 สัปดาห์หลังบาดเจ็บ คงที่ประมาณ 30-50 วัน) มีประโยชน์ในการประเมินระดับความเสียหายของเส้นใยประสาทและการติดตามผล แนะนำให้ตรวจอวัยวะรับภาพและ OCT เป็นประจำเพื่อยืนยันการดำเนินไปของฝ่อของเส้นประสาทตา

7. การรักษาและความรู้ในระยะวิจัย

การอภิปรายเกี่ยวกับหลักฐานของการรักษาด้วยสเตียรอยด์

หลักฐานสำหรับการใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงในโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยเชื่อมโยงกับข้อค้นพบในการบาดเจ็บไขสันหลัง (เช่น การทดลอง NASCIS) หลังจากการศึกษา IONTS (International Optic Nerve Trauma Study) มีรายงานว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์การมองเห็นระหว่างกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา กลุ่มสเตียรอยด์ และกลุ่มผ่าตัดเปิดคลองเส้นประสาทตา การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane และการทดลองแบบสุ่มล่าสุดก็ไม่แสดงประสิทธิภาพที่ชัดเจน ¹²³ นอกจากนี้ ในการทดลอง MRC CRASH ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ มีรายงานอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม methylprednisolone ซึ่งจำเป็นต้องพิจารณาการให้ยาอย่างรอบคอบโดยคำนึงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะร่วมด้วย ⁴⁵

การผ่าตัดเปิดคลองเส้นประสาทตาทางจมูกด้วยกล้องส่อง

สำหรับการผ่าตัดเปิดคลองเส้นประสาทตาทางจมูกด้วยกล้องส่องซึ่งเป็นหัตถการรุกรานน้อยที่สุด จำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเกณฑ์บ่งชี้และผลลัพธ์ระยะยาว มีรายงานแนวโน้มอัตราการดีขึ้นสูงกว่าในการผ่าตัดเร็ว (โดยเฉพาะภายใน 3 วัน) หรือในกรณีที่มีการมองเห็นเหลืออยู่ ⁶ แต่การวิเคราะห์อภิมานที่เปรียบเทียบการผ่าตัดลดความดันและการรักษาแบบประคับประคองไม่แสดงผลลัพธ์ที่สม่ำเสมอ และยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ⁷⁸

การประเมินการไหลเวียนเลือดของเส้นประสาทตาด้วย OCT-A

กำลังศึกษาความเป็นไปได้ในการประยุกต์ใช้การประเมินการไหลเวียนเลือดรอบขั้วประสาทตาด้วย OCT-A (optical coherence tomography angiography) เพื่อทำนายการพยากรณ์โรคและประเมินพยาธิสรีรวิทยาในโรคเส้นประสาทตาจากการบาดเจ็บ

เอกสารอ้างอิง

Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology. 1999;106(7):1268-1277. PMID: 10406604. ↩
Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD006032. PMID: 23771729. ↩
Blanch RJ, Joseph IJ, Cockerham K. Traumatic optic neuropathy management: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(12):2312-2318. PMID: 38862644. ↩
Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9442):1321-1328. PMID: 15474134. ↩
Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: an evolving understanding. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):928-933.e2. PMID: 21529765. ↩
Yu B, Ma Y, Tu Y, Wu W. The Outcome of Endoscopic Transethmosphenoid Optic Canal Decompression for Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No-Light-Perception. J Ophthalmol. 2016;2016:6492858. PMID: 27965891. ↩
Martinez-Perez R, Albonette-Felicio T, Hardesty DA, Carrau RL, Prevedello DM. Outcome of the surgical decompression for traumatic optic neuropathy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2021;44(2):633-641. PMID: 32088777. ↩
Fallahzadeh M, Veisi A, Tajari F, et al. The Management of Traumatic Optic Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2024;13(1):e19. PMID: 39670238. ↩