โรคประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

MS เป็นโรคทำลายปลอกไมอีลินที่เกิดจากภูมิคุ้มกันในระบบประสาทส่วนกลาง และโรคประสาทตาอักเสบอาจเป็นอาการเริ่มแรก
โรคประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ MS มักเป็นการมองเห็นลดลงข้างเดียวร่วมกับปวด และเป็นอาการเริ่มแรกในผู้ป่วยประมาณ 30%
การวินิจฉัยใช้เกณฑ์ McDonald 2017 (ปรับปรุง 2024) โดยอาศัย MRI และการตรวจน้ำไขสันหลัง
ในระยะเฉียบพลัน ให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์ชนิดชีพจร methylprednisolone 1,000 มก./วัน นาน 3 วัน
เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ใช้ DMT เช่น interferon beta, natalizumab, fingolimod และ anti-CD20
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจความแตกต่างทางคลินิกและภาพถ่ายรังสีกับ MOGAD และ NMOSD ที่ต้องแยกโรค
หากมีรอยโรคทำลายปลอกไมอีลินใน MRI สมอง 72% จะพัฒนาเป็น MS ภายใน 15 ปี ดังนั้นจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว

1. โรคประสาทตาอักเสบในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis; MS) เป็นโรคอักเสบทำลายปลอกไมอีลินของเนื้อขาวในระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทที่หลากหลายซึ่งเป็นซ้ำและทุเลา ลักษณะเฉพาะคือรอยโรคแข็งเป็นแผลเป็นจาก gliosis และโดยปกติจะเกิดเฉพาะใน CNS โดยไม่กระทบระบบประสาทส่วนปลาย

เซลล์ oligodendrocyte ปรากฏจากส่วนหลังของแผ่น cribriform ซึ่งเส้นประสาทตากลายเป็นเส้นประสาทที่มีปลอกไมอีลิน และอยู่ในเส้นประสาทตาส่วนในเบ้าตาจนถึงด้านกลาง ปลอกไมอีลินส่วนกลางที่สร้างโดยเซลล์ oligodendrocyte เหล่านี้เป็นเป้าหมายของการทำลายปลอกไมอีลิน ผู้ป่วย MS ประมาณ 30% มีความบกพร่องทางการมองเห็นเมื่อเริ่มป่วย และ 75% ของผู้ป่วยมีโรคประสาทตาอักเสบอย่างน้อยหนึ่งครั้งตลอดชีวิต

ระบาดวิทยา

อัตราส่วนเพศหญิงต่อชายคือ 2.9:1 โดยเพศหญิงพบมากกว่า อายุที่เริ่มป่วยสูงสุดคือช่วงอายุ 20 ปี ความชุกโดยประมาณในสหรัฐอเมริกาคือ 1-1.5 ต่อ 1,000 คน ¹⁾ และมีผู้ป่วย 2.1 ล้านคนทั่วโลก อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 15-45 ปี และพบมากในพื้นที่ละติจูดสูงในซีกโลกเหนือและใต้

ชนิดย่อยทางคลินิก

MS มี 4 ชนิดย่อยหลัก RRMS (ชนิดเป็นซ้ำแล้วทุเลา) มักเริ่มที่อายุ 25–29 ปี ส่วน SPMS มักเริ่มที่อายุ 40–49 ปี¹⁾

RRMS

ชนิดเป็นซ้ำแล้วทุเลา (Relapsing-Remitting MS): ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด การกำเริบแต่ละครั้งนานกว่า 24 ชั่วโมง และระหว่างการกำเริบจะมีการทุเลาแบบสมบูรณ์หรือบางส่วน

SPMS

ชนิดทุติยภูมิแบบลุกลาม (Secondary Progressive MS): เปลี่ยนจาก RRMS ความพิการจะสะสมแบบค่อยเป็นค่อยไปแม้ในช่วงทุเลา

PPMS

ชนิดปฐมภูมิแบบลุกลาม (Primary Progressive MS): ความพิการสะสมแบบค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่เริ่มแรก ดำเนินไปช้าๆ โดยไม่มีการกำเริบ

CIS

กลุ่มอาการเดี่ยวทางคลินิก (Clinically Isolated Syndrome): เหตุการณ์ทางคลินิกครั้งแรกที่อาจนำไปสู่ MS โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงเป็นตัวอย่างทั่วไปของ CIS และเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญในการตัดสินใจว่าควรให้การรักษาด้วย DMT ระยะแรกหรือไม่ โดยพิจารณาจากผล MRI สมอง

Q หากฉันเป็นโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง โอกาสที่จะเป็น MS ในอนาคตมีเท่าไร?

หากมีรอยโรคทำลายไมอีลินใน MRI สมอง อัตราการเปลี่ยนเป็น MS ภายใน 15 ปีสูงถึง 72% แม้ไม่มีรอยโรค 25% จะเป็น MS ภายใน 15 ปี และโดยรวม 50% (ONTT สหรัฐอเมริกา) ผู้ป่วยที่เป็นโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงควรได้รับการตรวจ MRI สมองและติดตามผลระยะยาวร่วมกับแพทย์ระบบประสาท

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในผู้ป่วย 75% อาการแรกเริ่มเป็นข้อร้องเรียนเดียว โดย 45% มีอาการทางการเคลื่อนไหว/ความรู้สึก และ 20% มีอาการทางตา

อาการทางตา

โรคประสาทตาอักเสบ: สูงสุด 20% แสดงเป็นอาการแรกเริ่ม 75% เคยประสบอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต เริ่มต้นด้วยการมองเห็นลดลงร่วมกับปวดตาข้างเดียว เกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน และคงอยู่นานหลายสัปดาห์
ปวดเบ้าตา: พบใน 92% อาการแย่ลงเมื่อขยับตา
การกระจายของระดับสายตาที่ลดลง: รายงานว่าสายตา 1.0 ขึ้นไป 10%, 0.5-0.7 25%, 0.1-0.4 29%, และต่ำกว่า 0.1 36%
ความผิดปกติของการมองเห็นสี: พบใน 88% ร่วมกับความไวต่อความคมชัดลดลงและจุดบอดกลาง (ความบกพร่องของลานสายตาที่พบบ่อยที่สุด)
ปรากฏการณ์อุทฮอฟฟ์: อาการแย่ลงชั่วคราวเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (เช่น อาบน้ำร้อน ออกกำลังกาย) เกิดขึ้นไม่กี่นาทีหลังอุณหภูมิสูงขึ้นและหายไปภายในหนึ่งชั่วโมง กลไกเชื่อว่าเกิดจากการบล็อกของฮิสบันเดิลจากอุณหภูมิที่สูงขึ้น
ภาพซ้อน: เกิดจากอัมพาตของกล้ามเนื้อตาระหว่างนิวเคลียสหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจากรอยโรคที่ก้านสมอง

อาการทางระบบประสาททั่วร่างกาย

แขนขาอ่อนแรง กำลังกล้ามเนื้อลดลง สัญญาณทางคอร์ติโคสไปนัล (สัญญาณ Babinski)
ชา กล้ามเนื้อหดเกร็งเจ็บปวด ปวดเส้นประสาทไทรเจมินัล
สัญญาณ Lhermitte (ปวดเหมือนถูกไฟฟ้าช็อตแล่นไปตามไขสันหลังเมื่อก้มคอไปข้างหน้า)
ความผิดปกติของการปัสสาวะ การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน อาการสั่น
สามอาการของ Charcot (พูดไม่ชัด การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน อาการสั่น)
ตากระตุก ความรู้สึกสบายเกินเหตุ ภาวะซึมเศร้า

อาการกำเริบเกิดขึ้นแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลันและคงอยู่นานหลายวันถึงหลายเดือน 85% ของผู้ป่วยอาการดีขึ้นหรือหายไป แต่ 10-15% มีอาการตกค้าง

อาการแสดงทางคลินิก

RAPD (ความบกพร่องของรูม่านตาชนิดรับสัมพัทธ์): สัญญาณที่ไวต่อการตรวจพบความผิดปกติแม้ในภาวะการทำงานบกพร่องเล็กน้อยในโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง
อาการบวมของจานประสาทตา: พบใน 1 ใน 3 ของผู้ป่วย โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงส่วนหน้าที่มีจานประสาทตาบวม ในระยะแรกไม่มีความผิดปกติของจานประสาทตา (โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงหลังลูกตา) และหลังจาก 4-6 สัปดาห์จะเกิดจานประสาทตาซีด
การบางลงของชั้นใยประสาทจอตา (RNFL): พบในประมาณ 70% ของกรณีโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงเฉียบพลัน อาจพบได้ในผู้ป่วย MS ที่ไม่มีอาการ
ตาเหล่ระหว่างนิวเคลียส (INO): เกิดขึ้นประมาณ 30% ของกรณี เนื่องจากรอยโรคทำลายไมอีลินในฟาสซิคูลัสลองจิจูดินาลิสมีเดียลิส (MLF) มีลักษณะเฉพาะคือการจำกัดหรือช้าของการหุบตาในด้านที่ได้รับผลกระทบ และอาตาในตาด้านตรงข้ามเมื่อกางตา การเคลื่อนไหวแบบคอนเวอร์เจนซ์ยังคงปกติ
MS ชนิดก้อน (Tumefactive MS): รอยโรคทำลายไมอีลินขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥2 ซม. แสดงผลของมวล อาการบวมน้ำ และการเพิ่มความเข้มแบบวงเปิด พบได้ 1-3/1000 ราย MS ²⁾

การเปรียบเทียบทางคลินิกระหว่าง MS-ON, MOG-ON และ AQP4-ON

โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงที่เกี่ยวข้องกับ MS แตกต่างจากโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงที่เกิดร่วมกับ MOGAD และ NMOSD ในภาพทางคลินิก และการแยกความแตกต่างมีผลต่อแผนการรักษา

ลักษณะ	MS-ON	MOG-ON	AQP4-ON
อัตราส่วนเพศ (หญิง:ชาย)	3:1	1:1	7-9:1
ทั้งสองข้างพร้อมกัน	พบน้อยมาก	พบบ่อย (31-84%)	พบ (13-82%)
ระดับต่ำสุดของการมองเห็น	เล็กน้อยถึงปานกลาง	ปานกลางถึงรุนแรง	ปานกลางถึงรุนแรง
บวมของจานประสาทตา	เล็กน้อยหรือพบน้อย	ปานกลางถึงรุนแรง (45-92%)	พบ (7-52%)
รอยโรคเส้นประสาทตาใน MRI	เฉพาะที่และสั้น	ยาว (>50%) และเยื่อหุ้มเส้นประสาทตาอักเสบ	ยาวและเด่นด้านหลัง (ออปติกไคแอสมาคือ)
ความหนา pRNFL เฉียบพลันจาก OCT	หนา (มัธยฐาน 103 μm)	หนามาก (มัธยฐาน 164 μm)	หนา
การตอบสนองต่อสเตียรอยด์	ปานกลาง	สูง (มีการพึ่งพาสเตียรอยด์)	อาจต่ำ
การฟื้นฟูการมองเห็นระยะยาว	ดี	ดี (หากไม่กลับเป็นซ้ำ)	อาจแย่
แถบโอลิโกโคลนอลในน้ำไขสันหลัง	พบบ่อยมาก	พบน้อย (0-20%)	พบ

หาก pRNFL ในระยะเฉียบพลัน ≥118 μm ความไวและความจำเพาะในการแยกจาก MOG-ON คือ 74% และ 82% ตามลำดับ ⁵⁾

Q โรคประสาทอักเสบแก้วนำตามักสังเกตได้จากอาการใด?

มักแสดงเป็นการมองเห็นลดลงร่วมกับปวดตาข้างเดียว พบอาการปวดเบ้าตาใน 92% ของผู้ป่วย และแย่ลงเมื่อขยับตา นอกจากนี้ยังพบปรากฏการณ์ Uhthoff ซึ่งอาการแย่ลงชั่วคราวเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (อาบน้ำ ออกกำลังกาย) แม้ไม่ได้รับการรักษา การมองเห็นจะเริ่มดีขึ้นในประมาณ 80% ของผู้ป่วยภายใน 3 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ MS แต่เชื่อว่ากลไกภูมิต้านตนเองมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค ทีลิมโฟไซต์จดจำไมอีลินว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม และกระตุ้นมาโครฟาจ ไซโตไคน์ และแอนติบอดีให้ทำลายไมอีลินและแอกซอน

ปัจจัยทางพันธุกรรม

อัตราความสอดคล้องในฝาแฝดเหมือน 25-30% ฝาแฝดไม่เหมือน 5% พี่น้องที่ไม่ใช่ฝาแฝด 3%
ความหลากหลายของ HLA เป็นตำแหน่งยีนที่ไวต่อโรคมากที่สุด
มีการระบุตำแหน่งยีนเสี่ยงมากกว่า 100 ตำแหน่ง ซึ่งส่วนใหญ่เข้ารหัสโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมภูมิคุ้มกัน

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

มีรายงานความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อ EBV/HHV กับการเกิดโรคหรือการกำเริบของโรค ¹⁾
ความชุกสูงในพื้นที่ละติจูดสูง: มีการเสนอความสัมพันธ์กับแสงแดดที่ลดลงและระดับวิตามินดีต่ำ
การติดเชื้อ สถานที่ ภูมิอากาศ ความเครียด อาชีพ และอาหารก็มีรายงานว่าเกี่ยวข้อง

ความเสี่ยงในการเปลี่ยนจากโรคประสาทอักเสบแก้วนำตาเป็น MS

ความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็น MS หลังจากโรคประสาทอักเสบแก้วนำตาครั้งแรกแตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีรอยโรคทำลายไมอีลินในการตรวจ MRI สมอง

มีรอยโรคทำลายไมอีลินใน MRI สมอง (≥1 รอยโรค): ความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็น MS ภายใน 15 ปี 72%
ไม่มีรอยโรคทำลายไมอีลินใน MRI สมอง: ความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็น MS ภายใน 15 ปี 25%
โดยรวม (ONTT สหรัฐอเมริกา): ความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็น MS ภายใน 15 ปี 50%

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย

ใช้เกณฑ์ McDonald 2017 (ฉบับปรับปรุง 2024) หลักการคือการพิสูจน์การกระจายตัวทางเวลาและพื้นที่ (DIT/DIS) ของรอยโรคทำลายไมอีลินในระบบประสาทส่วนกลาง ในการปรับปรุงปี 2024 ได้เพิ่มเส้นประสาทตาเป็นตำแหน่งทางกายวิภาคที่ห้า นอกจากนี้ ดัชนีสายโซ่เบาอิสระ κ ยังถูกเพิ่มเป็นตัวบ่งชี้ทางเลือกที่เทียบเท่ากับ oligoclonal band (อัตราความสอดคล้อง 87%)

ตำแหน่งทางกายวิภาค 5 ตำแหน่งสำหรับการกระจายตัวทางพื้นที่ (DIS)

เส้นประสาทตา (เพิ่มในการปรับปรุงปี 2024)
รอบโพรงสมอง
ใต้เยื่อหุ้มสมอง/เยื่อหุ้มสมอง
ใต้เทนโทเรียม
ไขสันหลัง

การพิสูจน์การกระจายตัวทางเวลา (DIT): สามารถแทนที่ได้ด้วยการมีอาการกำเริบตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป หรือการมีรอยโรคที่เพิ่มความเข้มและไม่เพิ่มความเข้มพร้อมกันใน MRI, รอยโรค T2 ใหม่, หรือ oligoclonal band ในน้ำไขสันหลัง ¹⁾.

ในการวินิจฉัย PPMS นอกจากการดำเนินของความพิการเป็นเวลา ≥1 ปีแล้ว จำเป็นต้องมีผลการตรวจอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อต่อไปนี้: รอยโรค T2 ในสมอง, รอยโรค T2 ในไขสันหลัง (≥2 ตำแหน่ง), หรือ oligoclonal band ในน้ำไขสันหลัง ¹⁾

การตรวจ MRI

คราบพลัคที่เกิดจากการทำลายไมอีลินจะตรวจพบเป็นรอยโรคสัญญาณสูงใน T2 หรือรอยโรคที่มีการเพิ่มความเข้มของแกโดลิเนียม

MRI สมอง: ลำดับภาพ FLAIR เหนือกว่าในการแสดงคราบพลัค MS ในภาพตัดขวาง จะเห็นเป็นรูปวงรีตามยาวในเนื้อขาว ลักษณะทั่วไป: สัญญาณสูงใน T2, กลม/รี, แกนยาว ≥3 มม. ¹⁾
Dawson’s fingers: รอยโรคที่เรียงตัวตามการไหลของน้ำไขสันหลังรอบโพรงสมอง (ลักษณะเฉพาะ)
MRI เส้นประสาทตา: ลำดับภาพ STIR ในแนว冠状ตัดจะเห็นเส้นประสาทตาเป็นสัญญาณสูง จำเป็นต้องถ่ายภาพ T1 冠状ตัดแบบระงับสัญญาณไขมันและฉีดสารทึบรังสี
การเพิ่มความเข้มของแกโดลิเนียม: พบในรอยโรคระยะเฉียบพลัน และมักหายไปภายใน 4 สัปดาห์ ¹⁾
การแยก MS-ON และ MOGAD: MS-ON มีลักษณะเป็นรอยโรคข้างเดียวและสั้น ใน MOGAD รอยโรคที่ยาวมาก (>50%), การเพิ่มความเข้มของปลอกประสาทตา, และรอยโรคทั้งสองข้างเป็นลักษณะสนับสนุน ⁷⁾

การตรวจ OCT

การบางลงของ RNFL รอบหัวประสาทตาและ GCIPL จุดรับภาพพบในผู้ป่วย MS โดยไม่ขึ้นกับประวัติการอักเสบของเส้นประสาทตา
ความแตกต่างของความหนา RNFL และ GCL ระหว่างสองตาช่วยในการตรวจหาการอักเสบของเส้นประสาทตาที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้
ค่ามัธยฐานของ pRNFL ในระยะเฉียบพลัน: 103 μm ใน MS-ON, 164 μm ใน MOG-ON (ที่จุดตัด 118 μm มีความไว 74% และความจำเพาะ 82% ในการแยกทั้งสอง ⁵⁾)

VEP (ศักย์ไฟฟ้าที่เกิดจากการกระตุ้นการมองเห็น)

มีประโยชน์เมื่อ MRI ไม่ชัดเจนหรือเพื่อทำนายการดำเนินของโรค ¹⁾ สามารถตรวจพบการทำลายไมอีลินระยะแรก/ไม่มีอาการก่อนที่ MRI จะเห็นได้ ใน 65% ของกรณีพบการยืดของระยะแฝงและการลดลงของแอมพลิจูด

การตรวจน้ำไขสันหลัง

โอลิโกโคลนอลแบนด์ (IgG), IgG เพิ่มขึ้น, ไมอีลินเบสิกโปรตีนเพิ่มขึ้น
จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย (>50/มม.³ บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ¹⁾)
ดัชนีสายเบาอิสระ κ: เพิ่มในเกณฑ์ McDonald ปี 2024 อัตราความสอดคล้องกับโอลิโกโคลนอลแบนด์ 87%

การวินิจฉัยแยกโรคและการตรวจเพิ่มเติม

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคต่อไปนี้ และในกรณีที่ไม่ปกติ ให้ทำการตรวจเพิ่มเติม

ประเภทโรค	โรคที่ต้องแยกหลัก
โรคทำลายปลอกไมอีลิน	NMO (โรคเดวิก), ADEM, MOGAD
ติดเชื้อ	ซาร์คอยโดซิส, วัณโรค, ซิฟิลิส, โรคไลม์
ภูมิต้านตนเอง	SLE, กลุ่มอาการโจเกรน, โรคเบห์เซ็ต
โรคเส้นประสาทตา	NAION, LHON, โรคเส้นประสาทตาจากพิษ/เมตาบอลิก

การตรวจเพิ่มเติมในกรณีที่ไม่ปกติ: แอนติบอดีต่อ AQP4 (เพื่อแยก NMOSD), แอนติบอดีต่อ MOG (เพื่อแยก MOGAD), การตรวจ NfL ในซีรัม, การตรวจซิฟิลิสทางซีรัมวิทยา (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (SLE), ACE/lysozyme (sarcoidosis).

สรุปเกณฑ์การวินิจฉัยนานาชาติ MOGAD 2023

การวินิจฉัย MOGAD ต้องมีฟีโนไทป์ทางคลินิกที่จำเพาะ (optic neuritis, myelitis, ADEM, อาการของก้านสมอง/ซีรีเบลลัม, cortical encephalitis) และผลบวกของแอนติบอดีต่อ MOG ในซีรัม หากไทเทอร์ไม่ทราบหรือต่ำ จำเป็นต้องมีหลักฐานสนับสนุนอย่างน้อยหนึ่งข้อ (optic neuritis พร้อมกันทั้งสองข้าง, รอยโรคของเส้นประสาทตาที่ยาวเกิน 50%, การเพิ่มความเข้มของปลอกประสาทตา, papilledema) การศึกษาทวนสอบเกณฑ์การวินิจฉัยนี้รายงานความไว 96.5%, ความจำเพาะ 98.9%, PPV 94.3%, NPV 99.3% ⁶⁾ และความจำเพาะในผู้ใหญ่ดีขึ้นจาก 95.6% (ด้วยการตรวจแอนติบอดี MOG เพียงอย่างเดียว) เป็น 98.9% (p=0.0005) ⁶⁾.

Q Optic neuritis ที่เกี่ยวข้องกับ MS แตกต่างจาก optic neuritis ใน MOGAD และ NMOSD อย่างไร?

MS-ON มีลักษณะเป็นรอยโรคของเส้นประสาทตาข้างเดียว สั้น และเฉพาะที่ โดยมักพบ oligoclonal band ในน้ำไขสันหลังเป็นบวก MOG-ON มักเกิดพร้อมกันทั้งสองข้าง มีรอยโรคยาวของเส้นประสาทตาและ papilledema ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดีแต่ต้องพึ่งพา AQP4-ON มักเกิดด้านหลังและเกี่ยวข้องกับ optic chiasm การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี เนื่องจากการรักษาแตกต่างกันในแต่ละโรค การระบุที่แม่นยำโดยการวัดแอนติบอดีต่อ AQP4 และ MOG จึงมีความสำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาระยะเฉียบพลัน

การรักษามาตรฐานคือการให้สเตียรอยด์แบบ pulse ด้วย methylprednisolone 1000 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 3 วันติดต่อกัน ไม่มีการให้ prednisolone รับประทาน (การรักษาต่อเนื่อง) หลังการให้สารน้ำ 3 วัน ไม่ควรให้การรักษาด้วยสเตียรอยด์ชนิดรับประทานเพราะจะเพิ่มอัตราการกลับเป็นซ้ำ

หากไม่รักษา การมองเห็นจะดีขึ้นในประมาณ 80% ของกรณีภายใน 3 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ แต่การให้ pulse therapy จะทำให้ระยะเวลาการดีขึ้นสั้นลง ในการศึกษา ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial) การให้ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำขนาดสูงช่วยให้เวลาฟื้นตัวของการทำงานทางการมองเห็น ความไวต่อคอนทราสต์ และการมองเห็นสีดีขึ้น แต่ไม่แสดงการปรับปรุงการพยากรณ์การมองเห็นขั้นสุดท้าย หากการให้สเตียรอยด์แบบ pulse ไม่ได้ผล ให้ทำการฟอกเลือด (plasma exchange)

การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ (ภายใน 7 วันหลังจากเริ่มมีอาการ) ถือว่ามีประสิทธิภาพในการลดความเสียหายที่เหลืออยู่ ⁷⁾ ใน MOGAD และ NMOSD อาจให้การรักษาเป็นเวลา 5 วัน ⁷⁾.

การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (Disease Modifying Therapy: DMT)

หลังจากที่การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของลานสายตาดีขึ้น ให้พิจารณา DMT ร่วมกับแพทย์ระบบประสาทเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หากมีรอยโรคทำลายไมอีลินใน MRI สมอง ให้พิจารณาเริ่ม DMT ตั้งแต่ระยะ CIS

DMT หลักและประสิทธิภาพแสดงไว้ด้านล่าง

ยา	กลไกการออกฤทธิ์	วิธีการให้ยา	การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์
อินเตอร์เฟอรอน เบตา	ปรับเปลี่ยนการทำงานของเซลล์ T/B และการหลั่งไซโตไคน์	ฉีดเอง	ความพิการที่แย่ลง RR 0.71
กลาติราเมอร์ อะซิเตต	ควบคุมเซลล์ T ควบคุม	ฉีดเอง	การกลับเป็นซ้ำ RR 0.82
นาตาลิซูแมบ	ยับยั้งการเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางของเซลล์อักเสบ	หยดเข้าหลอดเลือดดำ	การกลับเป็นซ้ำ RR 0.56
ฟิงโกลิโมด	ปรับเปลี่ยนตัวรับ S1P	รับประทาน	รอยโรค T2 ใหม่ RR 0.65
เทริฟลูโนไมด์	ยับยั้งการสังเคราะห์ไพริมิดีน	รับประทาน	ความก้าวหน้าของความพิการ RR 0.76
ไดเมทิลฟูมาเรต	ลดความเครียดออกซิเดชันและการอักเสบ	รับประทาน	การกลับเป็นซ้ำ RR 0.64
อาเล็มทูซูแมบ	แอนติบอดีต่อต้าน CD52 ชนิดโมโนโคลนอล	หยดเข้าหลอดเลือดดำ	ความก้าวหน้าของความพิการ RR 0.44
โอเครลิซูแมบ	แอนติบอดีต่อต้าน CD20 ชนิดโมโนโคลนอล	หยดเข้าหลอดเลือดดำ	การรักษามาตรฐานสำหรับ RRMS
โอฟาทูมูแมบ	แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลต้าน CD20	ฉีดใต้ผิวหนัง	การรักษามาตรฐานสำหรับ RRMS

แอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลต้าน CD20 (โอครีลิซูแมบ ริทูซิแมบ โอฟาทูมูแมบ) กลายเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ MS ชนิดกำเริบ-สงบ ³⁾ เป็นที่ชัดเจนมากขึ้นว่าการนำเสนอแอนติเจนโดยเซลล์บีและการหลั่งไซโตไคน์ (ไม่ใช่การผลิตแอนติบอดี) เป็นตัวกลางหลักของความเสียหายของเนื้อเยื่อ ³⁾

ความแตกต่างในการรักษากับ MOGAD และ NMOSD

DMT สำหรับ MS (เช่น อินเตอร์เฟอรอนเบตา และฟิงโกลิโมด) อาจไม่ได้ผลหรือทำให้ MOGAD และ NMOSD แย่ลง ⁵⁾ ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรคที่แม่นยำจึงส่งผลโดยตรงต่อการเลือกการรักษา

MOGAD: การรักษาแบบประคับประคองมักเริ่มหลังการกำเริบครั้งที่สอง (เนื่องจาก >50% เป็นแบบเฟสเดียว) ⁷⁾ การรักษาแบบประคับประคองรวมถึง IVIg (1 กรัม/กก./4 สัปดาห์ขึ้นไป) หรือริทูซิแมบ ⁵⁾⁷⁾
NMOSD: เริ่มการรักษาแบบประคับประคองหลังการกำเริบครั้งแรก ใช้ อีคูลิซูแมบ ซาทราลิซูแมบ และอินิบิลิซูแมบ ⁷⁾

มีรายงานผลข้างเคียงทางจักษุวิทยาของฟิงโกลิโมด เช่น จอประสาทตาบวมน้ำและตามัว ดังนั้นจำเป็นต้องติดตามทางจักษุวิทยาหลังเริ่มการรักษา
ใน DMT หลายชนิด การเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็นอาจเป็นสัญญาณของ PML (โรคสมองขาวหลายจุดแบบลุกลาม) ซึ่งต้องระมัดระวัง
ระวังผลข้างเคียงของการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร (น้ำตาลในเลือดสูง แผลในกระเพาะอาหาร กระตุ้นการติดเชื้อ)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

MS ถือเป็นโรคภูมิต้านตนเอง ทีลิมโฟไซต์รับรู้ไมอีลินว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม กระตุ้นแมคโครฟาจ ไซโตไคน์ และแอนติบอดีให้ทำลายไมอีลินและแอกซอน การสูญเสียไมอีลินทำให้การนำกระแสประสาทบกพร่อง ส่งผลให้การส่งสัญญาณประสาทช้าลงหรือสูญเสียไป

บทบาทของทีเซลล์และบีเซลล์

เดนไดรติกเซลล์ถูกกระตุ้นมากเกินไป → ข้ามผ่านกำแพงเลือดสมอง (BBB) → เหนี่ยวนำให้เกิดการแบ่งตัวของ Th1/Th17 ในระบบประสาทส่วนกลาง¹⁾
Th17: ปล่อย GM-CSF → เพิ่มการซึมผ่านของ BBB และระดมโมโนไซต์¹⁾
บีเซลล์: ทำลายไมอีลินและแอกซอนผ่านการสร้างออโตแอนติบอดี บีเซลล์ความจำ → พลาสมาเซลล์ในน้ำไขสันหลัง → สร้างออลิโกโคลนอลแบนด์¹⁾
เป็นที่ชัดเจนมากขึ้นว่าการนำเสนอแอนติเจนโดยบีเซลล์และการหลั่งไซโตไคน์เป็นตัวกลางหลักของความเสียหายของเนื้อเยื่อ³⁾

ความเสียหายของวิถีการเห็น

วิถีนำเข้า: การส่งสัญญาณความรู้สึกจากจอประสาทตาไปยังสมอง เส้นประสาทตาถูกทำลายบ่อยที่สุด ไม่ค่อยพบการทำลายที่ออปติกไคแอสมาหรือออปติกแทรกต์
วิถีนำออก: เอาต์พุตของมอเตอร์ไปยังกล้ามเนื้อม่านตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตา ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตาเกิดขึ้นในมากกว่า 40% ของกรณี
INO (Internuclear Ophthalmoplegia): รอยโรคที่เมเดียลลองจิจูดินัลฟาสซิคูลัส (MLF) → การเคลื่อนเข้าด้านในบกพร่องหรือช้าลงข้างเดียว + ตากระตุกเมื่อมองออกด้านนอกข้างตรงข้าม การมองใกล้ยังคงปกติ
การกระจายของโอลิโกเดนโดรไซต์: อยู่ในส่วนกลางของเส้นประสาทตาหลังลามินาคริบโรซาส่วนหลัง ดังนั้นรอยโรคทำลายไมอีลินใน MS จึงพบบ่อยที่เส้นประสาทตา

ความแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาระหว่าง MS, MOGAD และ NMOSD

กลไกพยาธิสรีรวิทยาที่แตกต่างกันของแต่ละโรคอธิบายความแตกต่างในการตอบสนองต่อการรักษา

MS: โรคโอลิโกเดนโดรเกลียที่เด่นด้วยทีเซลล์ CD8+ ในชนิดเรื้อรังแบบลุกลาม ยังพบความเสียหายของเนื้อเทาส่วนคอร์เทกซ์และใต้คอร์เทกซ์ด้วย
MOGAD: โรคโอลิโกเดนโดรเกลียที่เด่นด้วยทีเซลล์ CD4+ การกระตุ้นคอมพลีเมนต์มีจำกัด⁷⁾
NMOSD: แอนติบอดีต่อ AQP4 → ความเสียหายของแอสโตรไซต์ → การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ → การทำลายไมอีลินทุติยภูมิ⁷⁾

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

คราบจุลินทรีย์ที่ยังทำงาน

แมคโครฟาจแบบฟอง: การสะสมของแมคโครฟาจที่กินปลอกไมอีลิน

การแทรกซึมรอบหลอดเลือด: ลิมโฟไซต์ล้อมรอบหลอดเลือด เป็นลักษณะเฉพาะ

รอยโรคทำลายไมอีลินเฉพาะที่แบบบวมน้ำ: พบในระยะกำเริบเฉียบพลัน

คราบจุลินทรีย์เรื้อรัง

การสูญเสียไมอีลิน: ยืนยันได้ด้วยการย้อม Luxol fast blue แอกซอนยังคงอยู่แต่การสร้างไมอีลินใหม่ไม่สมบูรณ์

รอยโรค NAWM: การเพิ่มจำนวนของเกลียแบบกระจาย การกระตุ้นไมโครเกลีย และการทำลายกำแพงเลือดสมองในเนื้อขาวที่ดูปกติ มีความสัมพันธ์กับความพิการทางคลินิกสูงกว่ารอยโรคเนื้อขาวเฉพาะที่

การสร้างไมอีลินใหม่

โอลิโกเดนโดรไซต์มีหน้าที่สร้างไมอีลินใหม่ในระบบประสาทส่วนกลาง¹⁾ ขึ้นอยู่กับเซลล์ตั้งต้นของโอลิโกเดนโดรไซต์ในผู้ใหญ่ ในขณะที่โอลิโกเดนโดรไซต์ที่เจริญเต็มที่ที่มีอยู่แล้วไม่สามารถมีส่วนร่วมในการสร้างไมอีลินใหม่ได้¹⁾.

สาเหตุหลักของความล้มเหลวในการสร้างไมอีลินใหม่มีดังนี้¹⁾.

OPC หยุดนิ่งและไม่สามารถแยกความแตกต่างได้
การหลั่งปัจจัยยับยั้งจากแอสโตรไซต์ที่ตอบสนอง
การกำจัดเศษไมอีลินบกพร่อง
ความผิดปกติของวิถี mTOR ใน OPC เนื่องจากอายุที่มากขึ้น → การตอบสนองการแยกความแตกต่างลดลง

นอกจากนี้ ยังพบความเสียหายของเนื้อเทาในคอร์เทกซ์และใต้คอร์เทกซ์ และเป็นที่ทราบกันว่าการสร้างโครงสร้างน้ำเหลืองคล้ายฟอลลิเคิลบีในเยื่อหุ้มสมองนำไปสู่การดำเนินโรคทางคลินิกที่รุนแรงขึ้น ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

Frexalimab (ยับยั้ง CD40 ligand)

โดยการยับยั้ง CD40L แนวทางใหม่นี้จะ阻断การกระตุ้นร่วมระหว่างทีเซลล์และเซลล์นำเสนอแอนติเจน (รวมถึงบีเซลล์)

ในการทดลองระยะที่ 2 โดย Vermersch et al. (N Engl J Med 2024) frexalimab แสดงประสิทธิภาพที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับยาหลอกในผลลัพธ์ MRI และยังยืนยันการลดลงของ NfL ในซีรั่ม ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของความเสียหายของเนื้อเยื่อประสาท ³⁾ การสร้างความเหนือกว่าทางคลินิกเหนือ DMT ที่มีประสิทธิภาพสูงในปัจจุบัน (anti-CD20) ถือเป็นความท้าทายในอนาคต ³⁾

Ferroptosis ที่ขึ้นกับ autophagy โดยอาศัย STING1

Ferroptosis การตายของเซลล์ที่ขึ้นกับธาตุเหล็ก ได้รับการแสดงว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการตายของเซลล์ประสาทใน MS มีรายงานลำดับเหตุการณ์: glutamine excitotoxicity → calcium overload → endoplasmic reticulum stress → STING1 แยกตัวจาก STIM1 → การกระตุ้นวิถีที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม → autophagy → การสลาย GPX4 โดย autophagy → ferroptosis ⁴⁾ สารยับยั้ง STING1 (C176 และ H151) ในแบบจำลองสัตว์แสดงให้เห็นถึงการลดการสลาย GPX4 ที่ขึ้นกับ autophagy และผลในการปกป้องระบบประสาท ⁴⁾

การทดลองทางคลินิกที่มุ่งเป้า MOGAD

การพัฒนายาเฉพาะสำหรับ MOGAD ก็กำลังดำเนินไปเช่นกัน Rituximab (NCT05545384), satralizumab (NCT05271409) และ rozanolixizumab (NCT05063162) กำลังอยู่ในระหว่างการทดลองระยะที่ 3 ⁵⁾⁷⁾

การพัฒนาเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ OCT

การบางลงของ pRNFL ได้รับการแสดงว่ามีประโยชน์ในการติดตามการดำเนินของ MS และรายงานเกี่ยวกับความหนาแน่นของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตาที่ลดลงโดย OCT-A ก็สะสมมากขึ้นเช่นกัน

Q มีแนวทางการรักษาใหม่สำหรับ MS ชนิดลุกลามหรือไม่?

ในขั้นตอนการวิจัย การยับยั้งไมโครเกลียและมาโครฟาจผ่าน frexalimab ซึ่งเป็นสารยับยั้ง CD40L ให้การปกป้องระบบประสาท ³⁾ และการยับยั้งเฟอร์รอปโทซิส (การตายของเซลล์ที่ขึ้นกับธาตุเหล็ก) ผ่านการยับยั้ง STING1 ⁴⁾ ถือว่ามีแนวโน้มดี สำหรับ MOGAD การทดลองระยะที่ 3 ด้วย rituximab และ satralizumab กำลังดำเนินอยู่ ⁷⁾ ทั้งหมดยังอยู่ในขั้นตอนการทดลองและการวิจัย ไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.
Jeyakumar N, Lerch M, Dale RC, Ramanathan S. MOG antibody-associated optic neuritis. Eye. 2024;38:2289-2301.
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2025;104(3):e210201.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment: A Tale of Two Central Nervous System Autoimmune Inflammatory Disorders. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.