อัมพาตการเคลื่อนไหวลูกตาระหว่างนิวเคลียส (MLF syndrome) และ one-and-a-half syndrome

สามลักษณะสำคัญของออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียส (INO) คือ: การหุบตาบกพร่องข้างเดียวกัน, อาตาแยกส่วนในตาข้างตรงข้ามเมื่อกางตา, และการคงไว้ซึ่งการหุบตาพร้อมกันทั้งสองข้าง
กลุ่มอาการหนึ่งครึ่งคือ INO ร่วมกับอัมพาตการมองในแนวราบ ทำให้เหลือเพียงการกางตาข้างปกติเท่านั้น
INO สองข้างในคนหนุ่มสาว (อายุน้อยกว่า 45 ปี) มักเกิดจากโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง ส่วน INO ข้างเดียวในผู้สูงอายุมักเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง
การตรวจ MRI มีประโยชน์ในการระบุรอยโรคที่ก้านสมอง และ DWI สามารถตรวจพบภาวะขาดเลือดได้เร็ว
ไม่มีการรักษาจำเพาะสำหรับ INO หรือ OHS โดยตรง การรักษาขึ้นอยู่กับโรคที่เป็นสาเหตุ
ในกรณีโรคหลอดเลือดสมอง การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี และรายที่ไม่รุนแรงอาจหายได้ภายในไม่กี่วัน
ความรู้เกี่ยวกับความผิดปกติของ MLF สองข้าง (WEBINO) และกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องที่มีหมายเลข (เช่น กลุ่มอาการ 8.5) ช่วยในการวินิจฉัย

1. ออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียส (กลุ่มอาการ MLF) และกลุ่มอาการหนึ่งครึ่งคืออะไร?

กลุ่มอาการฟาสซิคูลัสลองจิจูดินัลมีเดียล (กลุ่มอาการ MLF) เกิดจากรอยโรคในฟาสซิคูลัสลองจิจูดินัลมีเดียล (MLF) และเรียกอีกอย่างว่า ออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียส (INO) เนื่องจากรอยโรคอยู่ระหว่างนิวเคลียสของเส้นประสาทแอบดูเซนส์และนิวเคลียสของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา

กลุ่มอาการหนึ่งครึ่ง (OHS) เป็นภาวะที่รอยโรคขยายไปถึง MLF ด้านเดียวกัน นอกเหนือจาก PPRF หรือนิวเคลียสเส้นประสาทแอบดูเซนส์ การเคลื่อนไหวตาเข้าด้านในและออกด้านนอกของตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะไม่สามารถทำได้ เหลือเพียงการเคลื่อนไหวออกด้านนอกของตาข้างปกติเท่านั้น OHS ถูกบรรยายและตั้งชื่อครั้งแรกในปี ค.ศ. 1967 โดย Charles Miller Fisher ว่าเป็นรูปแบบของอัมพาตกล้ามเนื้อตาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่พอนส์

MLF เป็นมัดเส้นใยประสาทที่มีปลอกไมอีลินหนา เป็นมัดยาวที่ทอดตัวจากสมองส่วนกลางไปยังไขสันหลัง อยู่ทางด้านหน้าของท่อส่งน้ำสมองหรือโพรงสมองที่สี่ และวิ่งใกล้กับเส้นกึ่งกลางมาก ดังนั้น MLF ทั้งสองข้างจึงอยู่ใกล้กัน ทำให้เกิด INO ทั้งสองข้างได้ง่าย

เส้นทางการเคลื่อนไหวของตาในแนวราบเป็นดังนี้: การกระตุ้นจาก PPRF ผ่านอินเตอร์นิวรอนไปยังนิวเคลียสเส้นประสาทแอบดูเซนส์ จากนั้นผ่านเส้นประสาทแอบดูเซนส์ไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ด้านเดียวกัน และข้ามไปยังด้านตรงข้ามทันทีและขึ้นไปตาม MLF ด้านตรงข้ามเข้าสู่นิวเคลียสเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (นิวเคลียสเรกตัส medialis) และผ่านแขนงเรกตัส medialis ของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาไปยังกล้ามเนื้อเรกตัส medialis ด้านตรงข้าม ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรคในเส้นทางนี้ (PPRF → นิวเคลียสเส้นประสาทแอบดูเซนส์ → MLF → นิวเคลียสเรกตัส medialis ของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตาด้านตรงข้าม) เกิดภาวะทางคลินิกสามอย่าง: INO, อัมพาตการมองในแนวราบ และ OHS

ระบาดวิทยา

ภาวะกล้ามเนื้อตายและโรคทำลายปลอกประสาท (โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง) คิดเป็นประมาณ 70% ของทั้งหมด

สาเหตุ	ความถี่	ลักษณะข้าง
ภาวะสมองขาดเลือด	ประมาณ 38%	มักเป็นข้างเดียว (87%)
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)	ประมาณ 34%	มักเป็นสองข้าง (73%)

การเริ่มต้นจากโรคหลอดเลือดสมองมักเกิดในช่วงอายุ 62–66 ปี พบมากในผู้สูงอายุ
การเกิดโรคจาก MS พบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อยที่อายุต่ำกว่า 45 ปี
OHS ชนิดแยกเดี่ยวพบได้น้อย มักเกิดร่วมกับอัมพาตครึ่งซีกด้านตรงข้าม (30%) และความผิดปกติทางความรู้สึกครึ่งซีก (35%)

Q ที่มาของชื่อ "internuclear ophthalmoplegia" คืออะไร?

ถูกเรียกว่า “internuclear ophthalmoplegia” เพราะรอยโรคอยู่ที่ MLF (medial longitudinal fasciculus) ซึ่งอยู่ “ระหว่าง” นิวเคลียสประสาทสองแห่ง: นิวเคลียสประสาท abducens (CN VI) และนิวเคลียสประสาท oculomotor (CN III) ลักษณะเด่นคือรอยโรคไม่ได้อยู่ที่นิวเคลียสเอง แต่อยู่ที่ทางเชื่อมต่อระหว่างนิวเคลียส

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ภาพซ้อนในแนวราบ: แย่ลงเมื่อมองไปทางด้านข้างของตาปกติ โดยปกติจะไม่มีภาพซ้อนในท่ามองตรง
ภาพสั่น (oscillopsia): ความรู้สึกว่าภาพที่เห็นสั่นไหว
เวียนศีรษะและปวดศีรษะ: อาจบ่นว่าเวียนศีรษะเมื่อมองไปด้านข้างหรือขณะขับรถ
อ่อนล้าเมื่ออ่านหนังสือและสูญเสียการมองเห็นสามมิติ: ความเมื่อยล้าทางสายตาและการบกพร่องของการรับรู้ความลึก
แม้จะมี skew deviation ร่วมด้วย ผู้ป่วยแทบไม่เคยบ่นว่าภาพซ้อนในแนวตั้ง

สามลักษณะของ INO

INO มีสามลักษณะดังนี้:

การจำกัดการหุบตาของตาในด้านที่เป็นโรค (ไม่สมบูรณ์ถึงสมบูรณ์): มีลักษณะเด่นคือความเร็วของการกลอกตาแบบ saccade ในทิศทางหุบตาลดลงอย่างชัดเจน มักมีความเร็วลดลงหลงเหลืออยู่แม้การจำกัดการหุบตาจะหายไปแล้ว การลดลงของความเร็วเล็กน้อยสามารถตรวจพบได้ด้วยกลอง OKN
อาตาแบบ dissociated ในตาปกติขณะกางตา: อาตาข้างเดียวขณะกางตา เป็นปรากฏการณ์ปรับตัวตามกฎการรับเส้นประสาทเท่าเทียมของ Hering เพื่อตอบสนองต่อการหุบตาไม่พอของตาในด้านที่เป็นโรค
การคงไว้ซึ่งการมองใกล้ (convergence): แม้จะมีปัญหาการหุบตา (adduction) ในการมองในแนวราบ แต่การมองใกล้มักยังทำได้ การมองใกล้ยังคงอยู่เนื่องจากถูกควบคุมผ่านทางเดินที่ไม่ผ่าน MLF ในรอยโรคใกล้กับนิวเคลียสของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 การมองใกล้อาจเสียไปด้วย

INO พลัส ซินโดรม

Skew deviation: การเบี่ยงเบนในแนวตั้งของตา ipsilateral จากรอยโรคที่พอนส์ ใน INO ข้างเดียว ตาข้างที่ได้รับผลกระทบมักจะอยู่ในตำแหน่งเบนขึ้น (hypertropia)
อาตาแนวตั้งและหมุน (vertical and rotatory nystagmus): เกิดขึ้นเมื่อเส้นใยจากหูชั้นในที่ผ่าน MLF ถูกทำลาย
Ocular tilt reaction (OTR): อาจมีปฏิกิริยาเอียงตาไปทางด้านตรงข้ามร่วมด้วย

อาการทางคลินิกของ one-and-a-half syndrome

ตาข้างที่ได้รับผลกระทบไม่สามารถหุบหรือกางได้ เคลื่อนที่ในแนวราบได้น้อยมาก
มีเพียงตาข้างปกติเท่านั้นที่กางได้ (มีอาตาข้างเดียวขณะกาง)
Paralytic pontine exotropia: ในท่ามองตรง ตาข้างปกติจะอยู่ในตำแหน่งตาเหล่ออก (exotropia)
การมองในแนวตั้งมักคงไว้
การหุบตาโดยการมองใกล้ (convergence) มักทำได้ทั้งสองข้าง
ในระยะเฉียบพลัน อาจมีการเบี่ยงเบนร่วม (conjugate deviation) ชั่วคราวของทั้งสองตาไปทางด้านปกติเมื่อมองตรง

การจำแนก OHS

Foyaca-Sibat & Ibanez-Valdes (2004) จำแนก OHS ออกเป็น 3 ชนิด

การจำแนก	คำจำกัดความ
ชนิดที่ 1	อัมพาตการมองในแนวราบร่วม (CHGP) + อัมพาตระหว่างนิวเคลียส (INO)
ชนิดที่ 2	CHGP + การเก็บรักษาการหุบตาข้างเดียวหรือความผิดปกติของรูม่านตา
ชนิดที่ 3	CHGP + อัมพาตในแนวตั้งข้างเดียวหรือการรวมกันอื่นๆ

กลุ่มอาการการเคลื่อนไหวของตาที่เกี่ยวข้อง

WEBINO (ความผิดปกติของ MLF ทั้งสองข้าง)

คำจำกัดความ: ย่อมาจาก Wall-Eyed Bilateral Internuclear Ophthalmoplegia เกิดจากความผิดปกติของ MLF ทั้งสองข้าง

อาการแสดง: ตาเหล่ออก (ตาเหลือก) ในตำแหน่งแรกเริ่ม ร่วมกับการหุบตาล่าช้าทั้งสองข้างและอาตาแบบเหยียดออกทั้งสองข้าง

สาเหตุ: ในผู้สูงอายุ มักเกิดจากสมองส่วนกลางขาดเลือด; ในผู้ใหญ่ตอนต้น มักเกิดจากการทำลายปลอกไมอีลิน

กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องที่มีหมายเลข

กลุ่มอาการ 8.5: OHS + อัมพาตเส้นประสาทใบหน้าข้างเดียวกัน (รอยโรคร่วมของ PPRF, MLF และมัดเส้นประสาทใบหน้า)

กลุ่มอาการ 9: OHS + อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า + อัมพาตครึ่งซีกตรงข้าม

กลุ่มอาการ 13.5: กลุ่มอาการ 8.5 + ความผิดปกติของเส้นประสาทไตรเจมินัลข้างเดียวกัน (เนื่องจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง)

กลุ่มอาการ 15.5: OHS + อัมพาตเส้นประสาทใบหน้าทั้งสองข้าง

กลุ่มอาการ 16.5: OHS + อัมพาตเส้นประสาทใบหน้าข้างเดียว + อัมพาตครึ่งซีก + การได้ยินลดลงข้างเดียว

กลุ่มอาการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ WEMINO (ชนิดย่อยที่พบได้ยากที่มีตาเหล่แบบ exotropia จากรอยโรค MLF ข้างเดียว), กลุ่มอาการ Half-and-Half (INO + รอยโรคเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ข้างเดียวกัน), และโรคกล้ามเนื้อตาอัมพาตระหว่างนิวเคลียสส่วนหลังของ Lutz (ภาพกลับด้านที่มีการจำกัดการกางตา)

Q เหตุใดการหุบตาจึงยังคงอยู่แต่การหุบตาเข้าด้านในทำไม่ได้?

เส้นทางของการหุบตาไม่ได้ผ่าน MLF แต่ถูกควบคุมโดยตรงใกล้กับนิวเคลียสของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา ดังนั้นการหุบตาจึงยังคงอยู่แม้ MLF จะเสียหาย ในทางกลับกัน การหุบตาเข้าด้านในในการเคลื่อนไหวร่วมแนวนอนจะผ่าน MLF ดังนั้นรอยโรคที่ MLF จึงทำให้การกระตุกตาแบบหุบเข้าด้านในเสียหายแบบเลือกสรร

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ INO และ OHS ครอบคลุมทุกภาวะทางพยาธิวิทยาที่มีผลต่อก้านสมองและ MLF ในทั้งสองโรค ภาวะกล้ามเนื้อสมองตายของแขนง tegmental pontine inferior จากหลอดเลือดแดง basilar เป็นส่วนใหญ่ แต่ก็อาจเกิดจากเลือดออกในพอนส์ เนื้องอกในพอนส์ เช่น hemangioma โพรง หรือการบาดเจ็บที่ศีรษะ

สาเหตุหลัก (ประมาณ 70% ของทั้งหมด)

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS): ผู้ป่วยอายุน้อยต่ำกว่า 45 ปี มักเป็นทั้งสองข้าง การทำลายปลอกไมอีลินของ MLF สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกส่วน INO อาจเป็นอาการแรกของ MS
โรคหลอดเลือดสมอง (CVA): ผู้สูงอายุ มักเป็นข้างเดียว ภาวะกล้ามเนื้อสมองตายของแขนงทะลุของหลอดเลือดแดง basilar (หลอดเลือดแดง paramedian) โดยเฉพาะแขนง tegmental pontine inferior เป็นส่วนใหญ่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยง

ความผิดปกติทางโภชนาการและเมตาบอลิก

โรคสมองจากเวอร์นิกเก (ขาดไทอามีน): ต้องระวังในกรณีติดสุรา รับประทานอาหารไม่ดี และผ่าตัดกระเพาะอาหาร โรคโลหิตจางชนิดเพอร์นิเชียสก็เป็นสาเหตุได้
โรคเมตาบอลิก: โรคปัสสาวะเหมือนน้ำเชื่อมเมเปิล โรคสมองจากตับ โรคฟาบรี

โรคติดเชื้อและอักเสบ

การติดเชื้อ: ซิฟิลิส โรคไลม์ โรคคริปโตคอกคัส เยื่อหุ้มสมองอักเสบและสมองอักเสบจากไวรัสและแบคทีเรีย โรคพยาธิตัวตืดในระบบประสาท วัณโรคก้านสมอง
โรคอักเสบ: ซาร์คอยโดซิส, โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE), โรคเบห์เซ็ต, โรคเบห์เซ็ตทางระบบประสาท

เนื้องอก การบาดเจ็บ และอื่นๆ

เนื้องอก: เนื้องอกในโพรงสมองที่สี่และก้านสมอง (เมดัลโลบลาสโตมา, ไกลโอมาบริเวณพอนส์, เมลาโนมาที่แพร่กระจาย) ในเด็กที่มี INO เนื้องอกและการขยายตัวของโพรงสมองพบได้บ่อย
การบาดเจ็บ: การบาดเจ็บที่ศีรษะ
พิษจากยา: ลิเธียม, โพรพราโนลอล, ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก, ยาเสพติด, ฟีโนไทอาซีน
โรคเสื่อม: โรคอัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบก้าวหน้า (PSP)
การทำลายปลอกไมอีลินอื่นๆ: โรคปลอกประสาทอักเสบเส้นประสาทตา (NMO/โรคเดวิก) และ MOGAD (โรคที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อต้าน AQP4/ต่อต้าน MOG)
สมองอักเสบก้านสมองจากพารานีโอพลาสติก: INO รวมอยู่ในสเปกตรัมทางคลินิกของ PNS ที่มีแอนติบอดีต่อต้าน Ri บวก มักเกี่ยวข้องกับมะเร็งเต้านม (79% ในผู้หญิง) และมะเร็งปอด (25% ในผู้ชาย)¹⁾

Q สามารถคาดเดาสาเหตุจากข้างเดียวหรือสองข้างได้หรือไม่?

ข้างเดียวพบได้บ่อยในโรคหลอดเลือดสมอง (87% ของกรณีกล้ามเนื้อสมองตายเป็นข้างเดียว) สองข้างพบได้บ่อยในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (73% ของกรณี MS เป็นสองข้าง) อย่างไรก็ตาม แนวโน้มนี้เป็นเพียงข้อมูลอ้างอิง การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติม เช่น MRI

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

วินิจฉัยทางคลินิกโดยการตรวจความสามารถในการเคลื่อนไหวตาประสานกัน

การทดสอบความเร็วของแซคเคด: ในการกลอกตาแนวนอน ให้ยืนยันการเคลื่อนเข้าช้าของตาข้างที่ได้รับผลกระทบ สังเกตได้ง่ายทันทีหลังจากมองไปทางข้างปกติอย่างรวดเร็ว
กลอง OKN และเทป OKN: มีประโยชน์ในการตรวจหาแซคเคดที่ไม่ประสานกันเล็กน้อย
การทดสอบการหุบตา (convergence test): การหุบตาเข้าด้านใน (adduction) จากการหุบตาอาจไม่สามารถสังเกตได้ในระยะแรกของโรค และไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
การบันทึกการเคลื่อนไหวของดวงตาด้วยอินฟราเรดเชิงปริมาณ: ช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยในกรณีที่อาการไม่ชัดเจน มีรายงานว่าแพทย์ 71% ไม่สามารถระบุ INO ได้ในกรณีที่ความเร็วในการหุบตาเข้าด้านในลดลงเล็กน้อย
ตาเหล่แบบแยกออกจากกันชนิดอัมพาตในท่ามองตรง (ในกรณีของ OHS) เป็นสิ่งสำคัญที่พบได้

การวินิจฉัยทางภาพ

MRI: เหนือกว่า CT ในการประเมิน INO และ OHS การถ่ายภาพแบบ DWI (diffusion-weighted imaging) มีประโยชน์ในการตรวจหาภาวะสมองขาดเลือดของก้านสมองที่ไม่สามารถตรวจพบได้ด้วย T2 เพียงอย่างเดียว และสามารถยืนยันบริเวณที่ขาดเลือดได้ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ สำหรับการตรวจหารอยโรคของ MLF ในโรค MS การถ่ายภาพแบบ proton density weighted ดีกว่า T2/FLAIR
CT: ใช้ในการคัดกรองภาวะเลือดออกและเนื้องอกในระยะเฉียบพลัน การวินิจฉัยภาวะเลือดออกในพอนส์หรือเนื้องอกในพอนส์ค่อนข้างง่าย แต่มีเพียงไม่กี่กรณีที่สามารถยืนยันภาวะสมองขาดเลือดของแขนงหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงเทกเมนตัมของพอนส์ส่วนล่างได้
ลักษณะภาพที่จำเพาะตามรอยโรค: ในโรค MS จะพบลักษณะภาพที่จำเพาะบริเวณรอบโพรงสมองข้าง ในโรคสมองจากวิตามินบี 1 ขาด (Wernicke encephalopathy) จะพบลักษณะภาพที่จำเพาะบริเวณปุ่มกระดูก mastoid และรอบท่อส่งน้ำในสมอง

การวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้ กลุ่มอาการ medial longitudinal fasciculus จำเป็นต้องแยกจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 แต่ การหุบตาที่ยังคงอยู่ เป็นจุดสำคัญในการแยกโรค

อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3: มีความเร็วในการหุบตาเข้าด้านในลดลง แต่ไม่มีข้อจำกัดในการมองขึ้นหรือลง แยกจาก INO โดยไม่มีอาการของกล้ามเนื้อภายในลูกตา เช่น หนังตาตก รูม่านตาขยาย ปฏิกิริยาต่อแสงลดลง
ภาวะตาเหล่แบบ internuclear เทียม (myasthenia gravis): อาจเลียนแบบ OHS ใน INO และ OHS การหุบตาเข้าด้านในจากการหุบตายังคงอยู่ ในขณะที่ใน MG ความผิดปกติของการหุบตาเข้าด้านในไม่ดีขึ้นแม้จะพยายามหุบตา นอกจากนี้ยังสามารถแยกได้โดยไม่มีความผันผวนในแต่ละวัน และไม่ดีขึ้นเมื่อทดสอบด้วย Tensilon
กลุ่มอาการ Fisher (รูปแบบหนึ่งของกลุ่มอาการ Guillain-Barré): สามอาการหลัก: เอ็นรีเฟล็กซ์หายไป, การทรงตัวผิดปกติ, และกล้ามเนื้อตาอัมพาต แยกโดยไม่สมมาตรทั้งสองข้าง และไม่มีอาการเซจากลำตัวไม่มั่นคง
อัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบลุกลาม (PSP): ร่วมกับกลุ่มอาการพาร์กินสัน แยกจาก INO โดยสามารถเอาชนะความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตาได้ด้วยรีเฟล็กซ์ตา-ศีรษะ
กล้ามเนื้อตาอัมพาตที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อ ganglioside: มีรายงานผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อ GD1a เป็นบวกและมีกล้ามเนื้อตาอัมพาตแบบซับซ้อน ตอบสนองต่อ IVIg แต่มีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำ ²⁾
โรคตาจากต่อมไทรอยด์: หากสงสัยโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ให้ทำการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์

Q การวินิจฉัยแยกโรคกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia Gravis) ทำอย่างไร?

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (MG) อาจทำให้เกิดภาวะตาเหล่เทียมแบบ internuclear ที่เลียนแบบ INO หรือ OHS ใน INO และ OHS การเคลื่อนตาเข้าด้านในยังคงอยู่เมื่อทดสอบการมองใกล้ ในขณะที่ MG ความผิดปกติของการเคลื่อนตาเข้าด้านในไม่ดีขึ้นแม้จะพยายามมองใกล้ นอกจากนี้ การไม่มีความผันผวนในแต่ละวันและการไม่ตอบสนองต่อการทดสอบ Tensilon เป็นพื้นฐานในการแยกโรค การแยกโรคจาก Fisher syndrome ทำได้โดยการไม่มีความสมมาตรของตาทั้งสองข้างและการไม่มีอาการเสียการทรงตัวของลำตัว

5. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับ INO หรือ OHS โดยตรง การรักษาจะขึ้นอยู่กับการจัดการโรคที่เป็นสาเหตุ

โรคหลอดเลือดสมอง (สมองขาดเลือด)

ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ: หลังจากยืนยันภาวะสมองขาดเลือดด้วย MRI DWI การให้ยาละลายลิ่มเลือด (t-PA ทางหลอดเลือดดำ: alteplase 0.6 มก./กก.) เป็นข้อบ่งชี้ หากไม่มีการเปิดหลอดเลือดใหม่หลังให้ t-PA ทางหลอดเลือดดำ ให้พิจารณาการรักษาทางหลอดเลือดด้วยอุปกรณ์ stent retriever
ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ: การให้ยาป้องกันระบบประสาท Radicut (edaravone) ทางหลอดเลือดดำก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
ในทางปฏิบัติผู้ป่วยนอกจริง: การรักษาแบบเฉียบพลันมากมักไม่ค่อยทำเมื่อมีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาเพียงอย่างเดียว และมักจะติดตามอาการด้วยยาเม็ด mecobalamin 500 ไมโครกรัม 3 เม็ด + ยาเม็ด kallikrein 10 หน่วย 3 เม็ด (แต่ละชนิดแบ่งรับประทาน 3 ครั้ง) (ทั้งสองชนิดอยู่นอกเหนือการครอบคลุมของประกัน)

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis)

ระยะกำเริบเฉียบพลัน: การให้สเตียรอยด์แบบ pulse (ร่วมมือกับอายุรกรรมระบบประสาท) หากไม่ได้ผล ให้พิจารณาการฟอกเลือด
ระยะสงบ (การรักษาปรับเปลี่ยนโรค): Interferon beta, glatiramer acetate, fingolimod, natalizumab เป็นต้น

โรคสาเหตุอื่นๆ

โรคสมองจากขาดวิตามินบี 1 (Wernicke encephalopathy): การรักษาด้วยวิตามินบี 1 (ร่วมมือกับอายุรกรรมระบบประสาท) หากรักษาเร็ว ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจะหายไปภายใน 1-2 สัปดาห์
เลือดออกในพอนส์หรือเนื้องอกในพอนส์: ศัลยกรรมระบบประสาทเป็นหลัก

การจัดการกับภาพซ้อนที่เหลืออยู่

ปริซึมเฟรสเนล: มีประโยชน์ในการบรรเทาอาการภาพซ้อนที่เหลืออยู่
แผ่นปิดตาหรือการปิดตาข้างเดียว: มีประโยชน์ในการจัดการภาพซ้อนทันที
การผ่าตัดตาเหล่ (การเลื่อนกล้ามเนื้อนอกลูกตากลับ + การเย็บปรับได้): พิจารณาเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผล
การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับอาการตาสั่นจากอาตาแบบแยกส่วนไม่ประสานกัน ทำให้ภาพสั่นไหว ผลเป็นชั่วคราวแต่เหมาะสมสำหรับการจัดการระหว่างการฟื้นฟู

หากเกิดภาพซ้อนเฉียบพลันหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาอย่างกะทันหัน อาจเกิดจากสมองส่วนก้านขาดเลือด และภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ สามารถให้การรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือดได้ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาที่เริ่มเฉียบพลันจำเป็นต้องไปพบแพทย์ฉุกเฉินทันที

การพยากรณ์โรค

โรคหลอดเลือดสมอง: ค่อนข้างดี กรณีขาดเลือดเล็กน้อยที่ไม่เห็นรอยโรคจากการถ่ายภาพอาจหายได้ภายในไม่กี่วัน
โรคสมองจากขาดวิตามินบี 1 (Wernicke encephalopathy): ด้วยการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจะหายไปภายใน 1–2 สัปดาห์
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis): อาการไม่หายไปอย่างสมบูรณ์ มักเหลือข้อจำกัดเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม การพยากรณ์โรคของ MS ที่เริ่มต้นด้วยความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาถือว่าดี
OHS จากเลือดออกในพอนส์: มีรายงานการฟื้นตัวสมบูรณ์ภายใน 6 เดือน³⁾
แม้หลังจากการดีขึ้นของการหุบตา มักยังคงมีความเร็วในการหุบตาลดลง

Q การพยากรณ์โรคดีแค่ไหน?

ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ในโรคหลอดเลือดสมอง การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี และกรณีเล็กน้อยอาจหายได้ภายในไม่กี่วัน ใน MS อาการไม่ค่อยหายไปอย่างสมบูรณ์ มักมีความเร็วในการหุบตาลดลงเล็กน้อยหลงเหลืออยู่ ในโรคสมองจากขาดวิตามินบี 1 ด้วยการรักษาด้วยวิตามินบี 1 ตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถคาดหวังการฟื้นตัวภายใน 1–2 สัปดาห์ แม้แต่ใน OHS จากเลือดออกในพอนส์ ก็มีรายงานการฟื้นตัวสมบูรณ์ใน 6 เดือน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กายวิภาคของ MLF และเส้นทางประสาทของการมองในแนวราบ

MLF เป็นมัดเส้นใยประสาทที่มีปลอกไมอีลินหนา ทอดยาวจากสมองส่วนกลางไปยังไขสันหลัง มันวิ่งในส่วน tegmental ด้านหลัง-กลางของก้านสมอง ใกล้กับเส้นกึ่งกลางมาก ดังนั้น MLF ทั้งสองข้างจึงอยู่ใกล้กัน ทำให้เกิด INO ทั้งสองข้างได้ง่าย การส่งเลือด: ในพอนส์ส่วนล่าง (ใกล้กับนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) ได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงพารามีเดียน (แขนงเจาะเล็ก) จากหลอดเลือดแดงเบซิลาร์ และในสมองส่วนกลาง (ใกล้กับนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3) ได้รับเลือดจากแขนงเจาะเล็กของส่วน P2 ของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหลัง

ศูนย์กลางการมองในแนวราบคือ PPRF (paramedian pontine reticular formation) สัญญาณการกระตุกตา (saccade) ถูกส่งผ่านเส้นทาง: บริเวณ 8 ของสมองกลีบหน้า (saccade ฝั่งตรงข้าม) → PPRF → นิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ฝั่งเดียวกัน จากนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 สัญญาณส่งออกไปสองทิศทาง

กล้ามเนื้อเรกตัส外侧 ipsilateral: การกางตา (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 โดยตรง)
นิวเคลียสย่อยของกล้ามเนื้อเรกตัส medialis ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ฝั่งตรงข้าม: จากนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เส้นใยข้ามไปและวิ่งขึ้นใน MLF ไปยังนิวเคลียสย่อยของกล้ามเนื้อเรกตัส medialis ของนิวเคลียสประสาทตา (oculomotor) ฝั่งตรงข้าม → กล้ามเนื้อเรกตัส medialis ฝั่งตรงข้ามหดตัว (adduction)

การมองในแนวราบปกติมีสามเส้นทาง: การกระตุกตา (บริเวณ 8 ของสมองกลีบหน้า → PPRF ฝั่งตรงข้าม), การเคลื่อนไหวตามช้า (บริเวณ 19 ของสมองกลีบท้ายทอย → PPRF ฝั่งเดียวกัน), และระบบ vestibular (คลองครึ่งวงกลม → นิวเคลียส vestibular → ตรงไปยังนิวเคลียส abducens ฝั่งตรงข้ามโดยไม่ผ่าน PPRF)

รูปแบบความผิดปกติสามแบบ

PPRF, นิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และ MLF อยู่ใกล้กันในส่วน dorsal tegmental ของพอนส์ส่วนล่าง และความแตกต่างเล็กน้อยของรอยโรคทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาที่แตกต่างกัน

INO (รอยโรค MLF): การส่งสัญญาณจากนิวเคลียสเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ไปยังนิวเคลียสย่อยของกล้ามเนื้อเรกตัส medialis ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกขัดขวาง ความเร็วของการกระตุกตาแบบ adduction ของตาข้างเดียวกันลดลง การกระตุกตาแบบ abduction ของตาฝั่งตรงข้ามเป็นปรากฏการณ์ปรับตัวตามกฎการปกคลุมเส้นประสาทที่เท่ากันของ Hering การมองใกล้ (convergence) ยังคงปกติ (เพราะเส้นทางการมองใกล้ไม่ผ่าน MLF)
อัมพาตการมองในแนวราบ (รอยโรค PPRF/นิวเคลียส abducens): การเคลื่อนไหวตาในแนวราบไปทางด้านที่เป็นรอยโรคถูกจำกัดในตาทั้งสองข้าง ในระยะเฉียบพลัน อาจเห็นการเบี่ยงเบนร่วมของตาทั้งสองข้างไปทางด้านปกติเมื่อมองตรงในช่วงสั้นๆ
OHS (รอยโรค PPRF/นิวเคลียส abducens + MLF ฝั่งเดียวกัน): เมื่อทั้ง PPRF และ MLF ด้านใดด้านหนึ่งเสียหาย อัมพาตการมองในแนวราบทำให้การกางตาฝั่งเดียวกันและการหุบตาฝั่งตรงข้ามบกพร่อง ร่วมกับการหุบตาฝั่งเดียวกันบกพร่องเนื่องจากรอยโรค MLF

รูปแบบรอยโรค OHS และความแตกต่างตามตำแหน่ง

รูปแบบรอยโรคสี่แบบใน OHS:

ความเสียหายต่อทั้งนิวเคลียส abducens และ PPRF ฝั่งเดียวกัน
ความเสียหายเฉพาะนิวเคลียส abducens ฝั่งเดียวกัน
รอยโรคเฉพาะที่ PPRF ด้านเดียวกัน
รอยโรคที่เส้นใยรากประสาท abducens ด้านเดียวกันและ MLF ด้านตรงข้ามจากรอยโรคสองแห่งที่แยกกัน

ความแตกต่างตามตำแหน่งของรอยโรค PPRF:

รอยโรคส่วน rostral ต่อนิวเคลียส abducens: การเคลื่อนไหวแบบ saccade และการตามถูกบกพร่อง แต่การเคลื่อนไหวตาแนวนอนแบบรีเฟล็กซ์ที่กระตุ้นโดย vestibular ยังคงอยู่
รอยโรคระดับนิวเคลียส abducens: การเคลื่อนไหวโดยสมัครใจและการเคลื่อนไหวแบบรีเฟล็กซ์ที่กระตุ้นโดย vestibular หายไป
รอยโรคที่นิวเคลียส abducens: การเคลื่อนไหวตาแนวนอนด้านเดียวกันทั้งหมด รวมถึงโดยสมัครใจและรีเฟล็กซ์ หยุดลง

ความสัมพันธ์ระหว่าง INO ส่วนหน้าและส่วนหลังกับการหุบตาเข้าหากัน (convergence)

INO ส่วนหน้า (ระดับสมองส่วนกลาง / นิวเคลียส CN III): อาจมีภาวะบกพร่องของการหุบตาเข้าหากันร่วมด้วย
INO ส่วนหลัง (ต่ำกว่านิวเคลียส CN III): การหุบตาเข้าหากันยังคงอยู่ (INO ทั่วไป)

กลไกการคงไว้ซึ่งการหุบตาเข้าหากัน: การหุบตาเข้าหากัน, รีเฟล็กซ์ต่อแสง, และการเคลื่อนไหวตาแนวตั้งไม่ผ่าน MLF ดังนั้นจึงมักถูกคงไว้ (เว้นแต่รอยโรคจะลามไปถึงสมองส่วนกลาง)

หน้าที่อื่นที่เกี่ยวข้องกับ MLF

นอกจากแนวจ้องมองแนวนอนแล้ว MLF ยังเกี่ยวข้องกับรีเฟล็กซ์ vestibular-ocular, การเคลื่อนไหวตามแนวตั้ง, และอาตาแบบ optokinetic riMLF (นิวเคลียส interstitital rostral ของ MLF) สร้าง saccade แนวตั้งและแบบหมุน รอยโรคที่เส้นใยจากหูชั้นในที่ผ่าน MLF อาจทำให้เกิดอาตาแนวตั้ง, อาตาแบบหมุน, และการเบี่ยงเบนแบบเฉียง

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

โรคสมองอักเสบก้านสมองจากพารานีโอพลาสติกและออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียส

Rodrigo-Gisbert และคณะ (2023) รายงานกรณีหญิงอายุ 82 ปีที่มีออฟธาลโมเพลเจียกึ่งเฉียบพลันและภาวะเสียการทรงตัว ¹⁾ เป็นกลุ่มอาการทางระบบประสาทจากพารานีโอพลาสติก (PNS) ที่มีแอนติบอดีต่อ Ri เป็นบวก และออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียสเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของสเปกตรัมทางคลินิกของโรคสมองอักเสบก้านสมองจากพารานีโอพลาสติก PNS ที่มีแอนติบอดีต่อ Ri เป็นบวกมักเกี่ยวข้องกับมะเร็งเต้านม (79% ในผู้หญิง) และมะเร็งปอด (25% ในผู้ชาย) ดังนั้นในกรณีออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียสที่ไม่ทราบสาเหตุ อาจจำเป็นต้องค้นหาเนื้องอกมะเร็ง

ออฟธาลโมเพลเจียที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อแกงกลิโอไซด์

McKean และคณะ (2021) รายงานกรณีหญิงอายุ 23 ปีที่มีออฟธาลโมเพลเจียจากภูมิคุ้มกัน โดยมีแอนติบอดีต่อ GD1a เป็นบวกอย่างรุนแรง (รวมถึงแอนติบอดีต่อ GM1/GM2/GD1b เป็นบวก) ²⁾ ผู้ป่วยมีอาการอัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนส์ทั้งสองข้าง จำกัดการมองขึ้นด้านบน และอาตาแบบคอนเวอร์เจนซ์-รีแทรกชัน ซึ่งทำให้เกิดปัญหาในการแยกจากออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียส อาการทุเลาลงอย่างสมบูรณ์ด้วย IVIg (2 กรัม/กก. 5 วัน) แต่กลับเป็นซ้ำใน 2 สัปดาห์ และคงไว้ด้วย IVIg ทุก 4 สัปดาห์

กรณีกลุ่มอาการวันแอนด์อะฮาล์ฟจากเลือดออกในพอนส์และการพยากรณ์โรค

Nathan และคณะ (2024) รายงานกรณีหญิงอายุ 42 ปีที่ไม่ได้รับการรักษาความดันโลหิตสูง ถูกนำส่งห้องฉุกเฉินด้วยอัมพาตครึ่งซีกขวา เวียนศีรษะ และอาเจียนเป็นลำ ³⁾ พบอัมพาตการมองในแนวราบโดยสมบูรณ์ของตาซ้ายและอาตาเมื่อตาขวาถูกกางออก และ CT ยืนยันเลือดออกในสมองส่วนกลางซ้ายและพอนส์ส่วนบน ได้รับการจัดการด้วยการรักษาลดความดันโลหิต และหลังติดตามผล 2.5 ปี การเคลื่อนไหวของตาดีขึ้น และสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้

แนวโน้มในอนาคต

มีการแสดงให้เห็นว่าออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียสสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของความสมบูรณ์ของแอกซอนและไมอีลินในโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง การประเมินเชิงวัตถุด้วยการบันทึกการเคลื่อนไหวตาด้วยอินฟราเรดเชิงปริมาณสามารถช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยในกรณีออฟธาลโมเพลเจียระหว่างนิวเคลียสที่ไม่รุนแรง นอกจากนี้ กลุ่มอาการที่มีหมายเลข (เช่น กลุ่มอาการ 8.5, 9, 13.5, 15.5, 16.5) ที่มีศูนย์กลางอยู่ที่กลุ่มอาการวันแอนด์อะฮาล์ฟกำลังถูกจัดระบบในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

8. เอกสารอ้างอิง

Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.