โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) เป็นโรคทำลายปลอกไมอีลินที่เกิดจากภูมิคุ้มกันในระบบประสาทส่วนกลาง โดยมีอาการกำเริบและทุเลาสลับกัน
เส้นประสาทตาอักเสบอาจเป็นอาการเริ่มแรก โดยแสดงเป็นการมองเห็นลดลงร่วมกับปวดในตาข้างเดียว
การวินิจฉัยใช้เกณฑ์ McDonald 2017 โดยอาศัย MRI และการตรวจน้ำไขสันหลัง
ในระยะเฉียบพลัน ให้ methylprednisolone 1000 มก./วัน นาน 3 วัน เป็นการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร
เพื่อป้องกันการกำเริบ ใช้การรักษาปรับเปลี่ยนโรค เช่น interferon beta, natalizumab และ fingolimod
กล้ามเนื้อตาอัมพาตแบบอินเตอร์นิวเคลียร์ (INO) เกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 30% ทำให้เห็นภาพซ้อนและจำกัดการหุบตา
การเริ่มการรักษาปรับเปลี่ยนโรคที่เหมาะสมตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถยับยั้งการกำเริบและการสะสมของความพิการได้

1. โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งคืออะไร

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis; MS) เป็นโรคอักเสบทำลายปลอกไมอีลินในเนื้อขาวของระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทหลากหลายที่กำเริบและทุเลาสลับกัน มีลักษณะเฉพาะคือรอยโรคแข็งจากพังผืดเกลีย และโดยปกติจะเกิดเฉพาะใน CNS โดยไม่ทำลายระบบประสาทส่วนปลาย

ระบาดวิทยา

ความชุกโดยประมาณในสหรัฐอเมริกาคือ 1-1.5 ต่อ 1,000 คน ¹⁾ ทั่วโลกมีผู้ป่วย 2.1 ล้านคน พบมากในพื้นที่ละติจูดสูงของซีกโลกเหนือและซีกโลกใต้ อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มป่วยคือ 15-45 ปี อายุเฉลี่ยเมื่อวินิจฉัยคือ 30 ปี ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 15-50 ปี พบในผู้หญิงมากกว่า (สูงสุดช่วงปลายอายุ 20 ปี) โดยอัตราส่วนชาย:หญิงคือ 1:2.9

ชนิดย่อยทางคลินิก

โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) มีชนิดย่อยหลัก 4 ชนิด ได้แก่ RRMS (ชนิดเป็นซ้ำ-ทุเลา) มักเริ่มมีอาการเมื่ออายุ 25–29 ปี ส่วน SPMS (ชนิดทุติยภูมิแบบค่อยเป็นค่อยไป) มักเริ่มเมื่ออายุ 40–49 ปี¹⁾

RRMS

ชนิดเป็นซ้ำ-ทุเลา (Relapsing-Remitting MS): ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุด อาการกำเริบนานกว่า 24 ชั่วโมง และมีการทุเลาแบบสมบูรณ์หรือบางส่วนระหว่างการกำเริบ

SPMS

ชนิดทุติยภูมิแบบค่อยเป็นค่อยไป (Secondary Progressive MS): เปลี่ยนจาก RRMS ความพิการสะสมแบบค่อยเป็นค่อยไปแม้ในช่วงทุเลา

PPMS

ชนิดปฐมภูมิแบบค่อยเป็นค่อยไป (Primary Progressive MS): ความพิการสะสมแบบค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่เริ่มแรก ดำเนินไปช้าๆ โดยไม่มีการกำเริบ

CIS

กลุ่มอาการเดี่ยวทางคลินิก (Clinically Isolated Syndrome): อาการทางคลินิกครั้งแรกที่อาจนำไปสู่ MS ทำให้สามารถเริ่มการรักษาได้เร็ว

Q โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งมีกี่ชนิด?

MS แบ่งเป็น 4 ชนิดย่อย: RRMS (เป็นซ้ำ-ทุเลา), SPMS (ทุติยภูมิแบบค่อยเป็นค่อยไป), PPMS (ปฐมภูมิแบบค่อยเป็นค่อยไป) และ CIS (กลุ่มอาการเดี่ยวทางคลินิก) ที่พบบ่อยที่สุดคือ RRMS ซึ่งมีอาการกำเริบและทุเลาสลับกัน SPMS เปลี่ยนจาก RRMS ส่วน PPMS ดำเนินไปแบบค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่เริ่มแรก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพ MRI รอยโรคทำลายไมอีลินในสมองจากโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง

Lahmam G, et al. Paroxysmal motor signs in multiple sclerosis: an illustrative videotaped case. Oxf Med Case Reports. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13007868. License: CC BY.

(A) สัญญาณ T2 สูงใน posterior limb of internal capsule ซ้าย, (B) รอบโพรงสมองและใต้เยื่อหุ้มสมอง, (C) ในสมองส่วนกลางขวา, (D) การเพิ่มความเข้มของแกโดลิเนียมใน centrum semiovale ขวาและสมองส่วนกลาง สอดคล้องกับรอยโรคทำลายไมอีลินที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ในผู้ป่วย 75% อาการเริ่มแรกเป็นข้อร้องเรียนเดียว โดย 45% เป็นอาการทางการเคลื่อนไหว/ความรู้สึก และ 20% เป็นอาการทางสายตา

อาการทางตา

โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง: สูงสุด 20% แสดงเป็นอาการเริ่มแรก 75% ประสบอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต เริ่มด้วยอาการปวดตาข้างเดียวร่วมกับการมองเห็นลดลง เกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน และคงอยู่นานหลายสัปดาห์
ปวดเบ้าตา: พบใน 92% อาการแย่ลงเมื่อขยับตา
การกระจายของการมองเห็นลดลง: รายงานว่าการมองเห็น 1.0 ขึ้นไปใน 10%, 0.5-0.7 ใน 25%, 0.1-0.4 ใน 29% และต่ำกว่า 0.1 ใน 36%
ความผิดปกติของการมองเห็นสี: พบใน 88% ร่วมกับความไวต่อคอนทราสต์ลดลง จุดบอดกลาง (ความบกพร่องของลานสายตาที่พบบ่อยที่สุด)
ปรากฏการณ์อุทฮอฟฟ์: อาการแย่ลงชั่วคราวเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น (เช่น อาบน้ำร้อน ออกกำลังกาย) เกิดขึ้นภายในไม่กี่นาทีหลังจากอุณหภูมิสูงขึ้น และหายไปภายในหนึ่งชั่วโมง
ภาพซ้อน: เกิดจากอัมพาตกล้ามเนื้อตาระหว่างนิวเคลียสหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจากรอยโรคที่ก้านสมอง

อาการทางระบบประสาททั่วร่างกาย

แขนขาอ่อนแรง กล้ามเนื้ออ่อนแรง สัญญาณทางเดินคอร์ติโคสไปนัล (สัญญาณ Babinski)
ชา กล้ามเนื้อหดเกร็งเจ็บปวด ปวดเส้นประสาทไทรเจมินัล
สัญญาณ Lhermitte (ปวดเหมือนไฟฟ้าช็อตแล่นไปตามกระดูกสันหลังเมื่อก้มคอไปข้างหน้า)
ความผิดปกติของการปัสสาวะ การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน อาการสั่น
สามอาการของ Charcot (พูดไม่ชัด การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน อาการสั่น)
ตากระตุก ความรู้สึกสบายเกินจริง ภาวะซึมเศร้า

อาการกำเริบเกิดขึ้นแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลันและคงอยู่นานหลายวันถึงหลายเดือน ใน 85% อาการดีขึ้นหรือหายไป แต่ใน 10-15% มีอาการตกค้าง

อาการแสดงทางคลินิก

RAPD (ความบกพร่องของรูม่านตาชนิดรับสัมพันธ์): เป็นสัญญาณที่ไว แสดงความผิดปกติแม้ในภาวะการทำงานบกพร่องเล็กน้อยในโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสง
บวมของหัวประสาทตา: พบในหนึ่งในสามของผู้ป่วย โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงส่วนหน้าที่มีหัวประสาทตาบวมพบประมาณ 50% ในญี่ปุ่น (ประมาณ 35% ในตะวันตก)
โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงส่วนหลังลูกตา: ระยะแรกไม่มีความผิดปกติของหัวประสาทตา หัวประสาทตาซีดเกิดขึ้นหลังจาก 4-6 สัปดาห์
RNFL บางลง: พบในประมาณ 70% ของโรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงเฉียบพลัน บางครั้งพบในผู้ป่วย MS ที่ไม่มีอาการ
ตาเหล่ระหว่างนิวเคลียส (INO): เกิดขึ้นประมาณ 30% มีลักษณะจำกัดหรือช้าของการหุบตาในด้านที่ได้รับผลกระทบและอาตาในตาด้านตรงข้ามเมื่อกางตา การมองเห็นใกล้ยังคงปกติ
MS ชนิดก้อน (Tumefactive MS): รอยโรคทำลายไมอีลินขนาด ≥2 ซม. มี mass effect, บวมน้ำ และ enhancement แบบวงเปิด เป็นชนิดย่อยที่พบได้ยาก ความชุกประมาณ 1-3/1000 ราย MS ²⁾
ม่านตาอักเสบ (Uveitis): เกิดขึ้นใน 1-2% (ประมาณ 10 เท่าของประชากรทั่วไป)

Q โรคประสาทอักเสบแก้วนำแสงมักสังเกตได้จากอาการใด?

มักเริ่มต้นเป็นการสูญเสียการมองเห็นอย่างเจ็บปวดในตาข้างเดียว พบอาการปวดเบ้าตาใน 92% แย่ลงเมื่อขยับตา ปรากฏการณ์ Uhthoff (อาการแย่ลงชั่วคราวเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น เช่น อาบน้ำอุ่น ออกกำลังกาย) ก็พบได้เช่นกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ MS แต่เชื่อว่ากลไกภูมิต้านตนเองมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค

ปัจจัยทางพันธุกรรม

อัตราความสอดคล้องในฝาแฝดเหมือน 25-30% ฝาแฝดไม่เหมือน 5% พี่น้องที่ไม่ใช่แฝด 3%
ความหลากหลายของ HLA เป็นตำแหน่งที่ไวต่อพันธุกรรมมากที่สุด
มีการระบุตำแหน่งเสี่ยงมากกว่า 100 ตำแหน่ง ซึ่งส่วนใหญ่เข้ารหัสโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมภูมิคุ้มกัน

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

มีการรายงานความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อ EBV/HHV กับการเกิดหรือการแย่ลงของโรค
ความชุกสูงในพื้นที่ละติจูดสูง: มีข้อเสนอแนะว่าเกี่ยวข้องกับการลดลงของชั่วโมงแสงแดดและระดับวิตามินดีที่ต่ำ
การติดเชื้อ สถานที่ ภูมิอากาศ ความเครียด อาชีพ และอาหาร ก็มีรายงานว่าเกี่ยวข้อง

Q พันธุกรรมเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งหรือไม่?

ปัจจัยทางพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้อง แต่อัตราความสอดคล้องในฝาแฝดเหมือนกันอยู่ที่เพียง 25-30% มีการระบุความหลากหลายของ HLA และตำแหน่งเสี่ยงมากกว่า 100 ตำแหน่ง แต่เชื่อว่าปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมนอกเหนือจากความโน้มเอียงทางพันธุกรรมก็มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย

ใช้เกณฑ์ McDonald 2017 (ฉบับปรับปรุง 2024) หลักการคือการพิสูจน์การกระจายตัวของรอยโรคทำลายไมอีลินในระบบประสาทส่วนกลางทั้งในด้านเวลาและพื้นที่ (DIT/DIS) ในการปรับปรุงปี 2024 ได้เพิ่มเส้นประสาทตาเป็นตำแหน่งทางกายวิภาคที่ห้า ในญี่ปุ่นก็มีเกณฑ์การวินิจฉัยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ ปี 2015 เช่นกัน

ตำแหน่งทางกายวิภาคทั้งห้าสำหรับการกระจายตัวในพื้นที่ (DIS) มีดังนี้:

เส้นประสาทตา (เพิ่มในฉบับปรับปรุง 2024)
รอบโพรงสมอง
ใต้เยื่อหุ้มสมอง/เยื่อหุ้มสมอง
ใต้เทนโทเรียม
ไขสันหลัง

หลักฐานการกระจายตามเวลา (DIT): การโจมตีสองครั้งขึ้นไป หรือการมีรอยโรคที่เสริมและไม่เสริมสัญญาณพร้อมกันใน MRI, รอยโรค T2 ใหม่ หรือสามารถแทนที่ด้วยแถบโอลิโกโคลนอลในน้ำไขสันหลัง ¹⁾.

สำหรับการวินิจฉัย PPMS นอกเหนือจากความพิการที่ดำเนินไปนาน ≥1 ปี จำเป็นต้องมีผลการตรวจอย่างน้อยสองข้อต่อไปนี้: รอยโรค T2 ในสมอง, รอยโรค T2 ในไขสันหลัง (≥2), หรือแถบโอลิโกโคลนอลในน้ำไขสันหลัง ¹⁾.

การตรวจ MRI

แผ่นคราบดีไมอีลิเนชันถูกตรวจพบเป็นรอยโรคสัญญาณสูงใน T2 หรือรอยโรคที่เสริมด้วยแกโดลิเนียม

รอยโรค MS ทั่วไป: สัญญาณสูงใน T2, กลม/รี, แกนยาว ≥3 มม. ¹⁾
นิ้วของดอว์สัน: รอยโรคที่เรียงตัวตามการไหลของน้ำไขสันหลังรอบโพรงสมอง (ลักษณะเฉพาะ)
ตำแหน่งลักษณะ: รอบโพรงสมอง, ใกล้เยื่อหุ้มสมอง/เยื่อหุ้มสมอง, ใต้เทนโทเรียม, ไขสันหลัง (ส่วนคอพบบ่อยที่สุด) ¹⁾
การเสริมด้วยแกโดลิเนียม: พบในรอยโรคเฉียบพลัน มักหายไปภายใน 4 สัปดาห์ ¹⁾
MRI เส้นประสาทตา: จำเป็นต้องทำภาพตัดแนวโคโรนัล T1 ที่มีการกดสัญญาณไขมันและฉีดสารทึบแสง
การแยกจาก NMO/MOGAD: โรคประสาทตาอักเสบใน MS มีลักษณะเป็นข้างเดียวและรอยโรคสั้น

การตรวจ OCT

การบางลงของ RNFL รอบหัวประสาทตา (ชั้นใยประสาทจอตา) และ GCIPL ที่จอตา (ชั้นพลีซิฟอร์มด้านในของเซลล์ปมประสาท) พบได้ในผู้ป่วย MS โดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีโรคประสาทตาอักเสบ
ความแตกต่างของความหนา RNFL และ GCL ระหว่างตาทั้งสองข้างมีประโยชน์ในการตรวจหาการโจมตีของโรคประสาทตาอักเสบในอดีต
SD-OCT เป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่แนะนำ

การตรวจน้ำไขสันหลัง

แถบโอลิโกโคลนอล (IgG), การเพิ่มขึ้นของ IgG, การเพิ่มขึ้นของโปรตีนพื้นฐานไมอีลิน
จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเท่านั้น (>50/มม.³ บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ) ¹⁾
ดัชนีสายเบาอิสระ κ: เพิ่มเข้าในเกณฑ์ McDonald 2024 อัตราความสอดคล้องกับแถบโอลิโกโคลนอล 87%

VEP (ศักย์ไฟฟ้าที่เกิดจากการกระตุ้นทางการมองเห็น)

มีประโยชน์เมื่อ MRI ไม่สามารถสรุปได้หรือเพื่อทำนายการดำเนินของโรค ¹⁾ สามารถตรวจพบการทำลายไมอีลินระยะแรกที่ไม่มีอาการก่อนที่จะเห็นได้ด้วย MRI ใน 65% พบว่ามีการยืดเวลาของแฝงและการลดลงของแอมพลิจูด

การวินิจฉัยแยกโรคและการตรวจเพิ่มเติม

สิ่งสำคัญคือต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้ และในกรณีที่ไม่ปกติ ให้ทำการตรวจเพิ่มเติม

หมวดหมู่โรค	โรคที่ต้องแยกหลัก
โรคทำลายไมอีลิน	NMO (โรคเดวิก), ADEM, MOGAD
ติดเชื้อ	ซาร์คอยโดซิส วัณโรค ซิฟิลิส โรคไลม์
ภูมิต้านตนเอง	SLE, กลุ่มอาการโจเกรน, โรคเบห์เซ็ต
โรคเส้นประสาทตา	NAION, LHON, โรคเส้นประสาทตาจากพิษ/เมตาบอลิก

การตรวจเพิ่มเติมในกรณีที่ไม่ปกติ: แอนติบอดีต่อ AQP4 (เพื่อแยก NMO), แอนติบอดีต่อ MOG (เพื่อแยก MOGAD), การตรวจ NfL ในซีรั่ม, การตรวจซีรั่มซิฟิลิส (VDRL/RPR/FTA-ABS), ANA (สำหรับ SLE), ACE/lysozyme (สำหรับซาร์คอยโดซิส)

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาระยะเฉียบพลัน

การรักษามาตรฐานในญี่ปุ่นคือการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์ด้วย methylprednisolone 1,000 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำเป็นเวลา 3 วันติดต่อกัน ไม่มีการให้ prednisolone รับประทานหลังการให้ยา ไม่ควรให้สเตียรอยด์แบบรับประทานเพราะเพิ่มอัตราการกลับเป็นซ้ำ

แม้ไม่ได้รับการรักษา ประมาณ 80% ของผู้ป่วยจะเริ่มมีการมองเห็นดีขึ้นภายใน 3 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ แต่การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์จะทำให้ระยะเวลาการดีขึ้นสั้นลง คาดว่าการมองเห็นจะฟื้นตัวในมากกว่า 90% ของผู้ป่วยโรคประสาทตาอักเสบ

หากการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์ไม่ได้ผล ให้ทำการฟอกเลือด (พลาสมาเฟเรซิส) ในต่างประเทศใช้ methylprednisolone 500-1,000 มก./วัน เป็นเวลา 3-5 วัน ในการทดลองรักษาโรคประสาทตาอักเสบ (ONTT) การให้ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำขนาดสูงช่วยให้เวลาฟื้นตัวของการมองเห็น ความไวต่อคอนทราสต์ และการมองเห็นสีดีขึ้น แต่ไม่แสดงการปรับปรุงผลลัพธ์การมองเห็นสุดท้าย

การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (การรักษาปรับเปลี่ยนโรค)

หลังจากที่การสูญเสียการมองเห็นและความบกพร่องของลานสายตาดีขึ้น ควรพิจารณาการรักษาปรับเปลี่ยนโรคร่วมกับแพทย์ระบบประสาทเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ด้านล่างนี้คือการรักษาปรับเปลี่ยนโรคหลักและประสิทธิผล

ยา	กลไกการออกฤทธิ์	วิธีการให้ยา	การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์
อินเตอร์เฟอรอนเบตา	ปรับเปลี่ยนการทำงานของเซลล์ T/B และการหลั่งไซโตไคน์	ฉีดเอง	ความพิการลุกลาม RR 0.71
กลาติราเมอร์ อะซิเตท	ควบคุมเซลล์ T ควบคุม	ฉีดเอง	การกลับเป็นซ้ำ RR 0.82
นาตาลิซูแมบ	ยับยั้งการเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลางของเซลล์อักเสบ	หยดเข้าหลอดเลือดดำ	การกลับเป็นซ้ำ RR 0.56
ฟิงโกลิโมด	ตัวปรับ受体 S1P	รับประทาน	RR ของรอยโรค T2 ใหม่ 0.65
เทริฟลูโนไมด์	ยับยั้งการสังเคราะห์ไพริมิดีน	รับประทาน	RR ของความพิการที่แย่ลง 0.76
ไดเมทิลฟูมาเรต	ลดความเครียดออกซิเดชันและการอักเสบ	รับประทาน	RR ของการกลับเป็นซ้ำ 0.64
อาเล็มทูซูแมบ	แอนติบอดีต่อต้าน CD52	หยดเข้าหลอดเลือดดำ	RR ของความพิการที่แย่ลง 0.44

แอนติบอดีโมโนโคลนอลที่ต่อต้าน CD20 (ocrelizumab, rituximab, ofatumumab) ได้กลายเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ MS ชนิดกำเริบ ³⁾

แม้ในกรณีเส้นประสาทตาอักเสบที่ไม่มีรอยโรคในสมอง 25% จะพัฒนาเป็น MS ภายใน 15 ปี และหากมีรอยโรคในสมอง 78% จะเปลี่ยนเป็น MS

มีรายงานผลข้างเคียงทางตาของ fingolimod เช่น จุดภาพชัดบวมและตามัว ดังนั้นจำเป็นต้องติดตามทางจักษุวิทยาหลังเริ่มการรักษา
ใน DMT หลายชนิด การเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็นอาจเป็นสัญญาณของ PML (โรคสมองหลายจุดแบบก้าวหน้า) จึงต้องระมัดระวัง
ระวังผลข้างเคียงของการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร (น้ำตาลในเลือดสูง, แผลในกระเพาะอาหาร, การกระตุ้นการติดเชื้อ)

Q หากเกิดเส้นประสาทตาอักเสบ โอกาสที่จะเป็น MS ในอนาคตมีเท่าไร?

แม้ไม่มีรอยโรคใน MRI สมอง 25% จะพัฒนาเป็น MS ภายใน 15 ปี และหากมีรอยโรคในสมอง 78% จะเปลี่ยนเป็น MS ผู้ป่วยที่มีเส้นประสาทตาอักเสบควรพิจารณาใช้ DMT เพื่อป้องกันการกำเริบร่วมกับแพทย์ระบบประสาท

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

MS ถือเป็นโรคภูมิต้านตนเอง ทีลิมโฟไซต์จดจำไมอีลินว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม กระตุ้นมาโครฟาจ ไซโตไคน์ และแอนติบอดีให้ทำลายไมอีลินและแอกซอน การสูญเสียไมอีลินทำให้การนำกระแสประสาทบกพร่อง ส่งผลให้การส่งสัญญาณประสาทผิดปกติ

บทบาทของทีเซลล์และบีเซลล์

เดนไดรติกเซลล์ถูกกระตุ้นมากเกินไป → ข้ามด่านกั้นเลือดสมอง (BBB) → เหนี่ยวนำให้เกิดการแบ่งตัว Th1/Th17 ในระบบประสาทส่วนกลาง ¹⁾
Th17: ปล่อย pepsinogen และ GM-CSF → เพิ่มการซึมผ่านของ BBB และเรียกโมโนไซต์ ¹⁾
บีเซลล์: ทำลายไมอีลินและแอกซอนผ่านการผลิตออโตแอนติบอดี บีเซลล์ความจำ → พลาสมาเซลล์ในน้ำไขสันหลัง → สร้าง oligoclonal bands ¹⁾
เป็นที่ชัดเจนมากขึ้นว่าการนำเสนอแอนติเจนของบีเซลล์และการหลั่งไซโตไคน์ (ไม่ใช่การผลิตแอนติบอดี) เป็นตัวกลางหลักของความเสียหายเนื้อเยื่อ ³⁾

ความผิดปกติของวิถีประสาทตา

วิถีประสาทนำเข้า (Afferent pathway): การส่งความรู้สึกจากจอประสาทตาไปยังสมอง เส้นประสาทตาได้รับผลกระทบบ่อยที่สุด ไม่ค่อยพบที่ออปติกไคแอสมาหรือออปติกแทรกต์
วิถีประสาทนำออก (Efferent pathway): เอาต์พุตของมอเตอร์ไปยังกล้ามเนื้อม่านตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตา ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตาเกิดขึ้นมากกว่า 40% ของกรณี
INO (Internuclear Ophthalmoplegia): รอยโรคที่ medial longitudinal fasciculus (MLF) ทำให้เกิดการบกพร่องหรือช้าของการหุบตา (adduction) ด้านเดียวกับรอยโรค และอาตา (nystagmus) ด้านตรงข้ามเมื่อกางตา (abduction)

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

แผ่นคราบจุลินทรีย์ที่ยังทำงาน (Active plaque)

มาโครฟาจแบบฟอง (Foamy macrophages): การสะสมของมาโครฟาจที่กินไมอีลิน

การแทรกซึมรอบหลอดเลือด (Perivascular cuffing): ลิมโฟไซต์ล้อมรอบหลอดเลือด เป็นลักษณะเฉพาะ

รอยโรคทำลายไมอีลินเฉพาะที่แบบบวมน้ำ (Edematous focal demyelinating lesions): พบในระยะกำเริบเฉียบพลัน

แผ่นคราบจุลินทรีย์เรื้อรัง (Chronic plaque)

การสูญเสียไมอีลิน: ยืนยันได้ด้วยการย้อม Luxol fast blue แอกซอนยังคงอยู่แต่การสร้างไมอีลินใหม่ไม่สมบูรณ์

รอยโรค NAWM (Normal-Appearing White Matter): การเกิดไกลโอซิสแบบกระจาย การกระตุ้นไมโครเกลีย และการทำลายเลือด-สมองในสารสีขาวที่ดูปกติ มีความสัมพันธ์กับความบกพร่องทางคลินิกสูงกว่ารอยโรคสารสีขาวเฉพาะที่

การสร้างไมอีลินใหม่ (Remyelination)

โอลิโกเดนโดรไซต์ทำหน้าที่สร้างไมอีลินใหม่ในระบบประสาทส่วนกลาง ¹⁾ ขึ้นอยู่กับเซลล์ตั้งต้นของโอลิโกเดนโดรไซต์ในผู้ใหญ่ (OPC) แต่โอลิโกเดนโดรไซต์ที่เจริญเต็มที่ที่มีอยู่แล้วไม่มีส่วนในการสร้างไมอีลินใหม่ ¹⁾

สาเหตุหลักของความล้มเหลวในการสร้างไมอีลินใหม่มีดังนี้ ¹⁾

การหยุดนิ่งและการไม่สามารถแยกตัวของ OPC
การหลั่งปัจจัยยับยั้งโดยแอสโตรไซต์ที่ตอบสนอง
ความบกพร่องในการกำจัดเศษไมอีลิน
ความผิดปกติของวิถี mTOR ใน OPC เนื่องจากอายุที่เพิ่มขึ้น → การตอบสนองการแยกตัวลดลง

นอกจากนี้ ยังพบความเสียหายของเนื้อเทาในคอร์เทกซ์และใต้คอร์เทกซ์ และเป็นที่ทราบกันว่าการสร้างโครงสร้างน้ำเหลืองคล้ายฟอลลิเคิลของเซลล์บีในเยื่อหุ้มสมองนำไปสู่การดำเนินโรคทางคลินิกที่รุนแรงขึ้น¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

Frexalimab (ยับยั้งลิแกนด์ CD40)

แนวทางใหม่ที่ยับยั้ง CD40L เพื่อปิดกั้นการกระตุ้นร่วมระหว่างทีเซลล์และเซลล์นำเสนอแอนติเจน (รวมถึงบีเซลล์)

ในการทดลองระยะที่ 2 โดย Vermersch และคณะ (N Engl J Med 2024) frexalimab แสดงประสิทธิภาพที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับยาหลอกในผลลัพธ์ MRI (รอยโรคที่เพิ่มความเข้มด้วยแกโดลิเนียมใหม่ในช่วงสัปดาห์ที่ 8-12) และยังยืนยันการลดลงของ NfL ในซีรั่ม ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของความเสียหายของเนื้อเยื่อประสาท³⁾ สำหรับ MS ชนิดลุกลาม คาดว่าจะมีผลในการยับยั้งไมโครเกลียและมาโครฟาจ และในทางทฤษฎี สามารถปกป้องเซลล์ประสาทได้โดยการปิดกั้นสัญญาณ CD40L บนไมโครเกลียที่ขอบของแผ่นคราบจุลินทรีย์³⁾

การสร้างความเหนือกว่าทางคลินิกเหนือ DMT ที่มีประสิทธิภาพสูงในปัจจุบัน (anti-CD20) ถือเป็นความท้าทายในอนาคต³⁾

Ferroptosis ที่ขึ้นกับ autophagy โดยอาศัย STING1

พบว่า ferroptosis ซึ่งเป็นการตายของเซลล์ที่ขึ้นกับเหล็ก มีส่วนเกี่ยวข้องกับการตายของเซลล์ประสาทใน MS

Tang et al. (2025) อธิบายการศึกษาของ Woo et al. (Cell, 2024) และรายงานลำดับเหตุการณ์: ความเป็นพิษต่อเซลล์ประสาทจากกลูตาเมต → ภาวะแคลเซียมเกิน → ความเครียดของเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม → STING1 หลุดจาก STIM1 → การกระตุ้นวิถีที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม → ออโตฟาจี → การสลาย GPX4 (เอนไซม์ทำให้เป็นกลางของลิพิดเปอร์ออกซิเดชัน) โดยออโตฟาจี → เฟอร์รอปโทซิส ⁴⁾ พบการเพิ่มขึ้นของการแสดงออกของ STING1 ในเซลล์ประสาททั้งในตัวอย่าง MS ของมนุษย์และแบบจำลองหนู ยับยั้ง STING1 (C176, H151) ลดการสลาย GPX4 ที่ขึ้นกับออโตฟาจีและแสดงผลป้องกันระบบประสาทในแบบจำลองสัตว์ ⁴⁾

Q มีแนวทางการรักษาใหม่สำหรับ MS ชนิดลุกลามหรือไม่?

ในขั้นตอนการวิจัย การป้องกันระบบประสาทผ่านการยับยั้งไมโครเกลียและมาโครฟาจโดยยา frexalimab ซึ่งยับยั้ง CD40L ³⁾ และการยับยั้งเฟอร์รอปโทซิส (การตายของเซลล์ที่ขึ้นกับเหล็ก) โดยการยับยั้ง STING1 ⁴⁾ ถือว่ามีแนวโน้มดี ทั้งสองอย่างอยู่ในขั้นตอนการทดลองทางคลินิกและการวิจัย ยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Pape A, Wellman LL, Conran RM. Educational Case: Multiple sclerosis. Acad Pathol. 2022;9:100036.
Tosunoglu B, Gökçe Çokal B, Güneş HN, et al. Tumefactive multiple sclerosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(2):344-347.
Hauser SL. Silencing Immune Dialogue in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2024;390(7):662-663.
Tang D, Kang R, Klionsky DJ. Autophagy-dependent ferroptosis mediates multiple sclerosis. Autophagy. 2025;21(2):257-259.