โรคเส้นประสาทตาจากสารพิษคือความผิดปกติของทางเดินภาพส่วนหน้าที่เกิดจากการสัมผัสสารเคมี สาเหตุที่รู้จักกันดี ได้แก่ ยาสูบ แอลกอฮอล์ ทินเนอร์ และในกลุ่มยา ethambutol เป็นตัวแทนที่สำคัญ ลักษณะเด่นคือมีความผิดปกติทางการมองเห็นที่คล้ายกันในตาทั้งสองข้างในเวลาเดียวกัน และไม่เจ็บปวดแตกต่างจากโรคประสาทตาอักเสบ
สารก่อโรคเส้นประสาทตาจากสารพิษแบ่งออกเป็นสองประเภทใหญ่ๆ คือ สารจากยาและสารเคมี
| ประเภท | สารก่อโรคหลัก |
|---|---|
| ยาต้านวัณโรค | Ethambutol (Ebutol®, Esambutol®), Isoniazid (Iskotin®) |
| ยาปฏิชีวนะ | Chloramphenicol (Chloromycetin®), Streptomycin, Linezolid (Zyvox®) |
| ยาต้านจังหวะหัวใจ | Amiodarone (Ankaron®) |
| ยาต้านมะเร็ง | ซิสพลาติน (Randa®), คาร์โบพลาติน, วินคริสทีน (Oncovin®), 5-FU |
| ยากดภูมิคุ้มกัน | ไซโคลสปอรีน (Neoral®), ทาโครลิมัส (Prograf®) |
| ยาอื่นๆ | ผลิตภัณฑ์อินเตอร์เฟอรอน, ทามอกซิเฟน (Nolvadex®), อินฟลิซิแมบ (Remicade®), ซิลเดนาฟิล (Viagra®) |
| สารเคมี | เมทานอล, คาร์บอนมอนอกไซด์, คาร์บอนไดซัลไฟด์, โทลูอีน (ทินเนอร์), คาร์บอนเตตระคลอไรด์, สไตรีน, ควินิน |
เอแทมบูทอลเป็นยาทางเลือกแรกที่ใช้กับเชื้อไมโคแบคทีเรีย โดยเฉพาะ Mycobacterium tuberculosis และเชื้อไมโคแบคทีเรียม เอเวียม คอมเพล็กซ์ (MAC) รวมถึงโรคติดเชื้อไมโคแบคทีเรียชนิดไม่ใช่วัณโรคอื่นๆ โรคเส้นประสาทตาจากเอแทมบูทอล (EON) เป็นผลข้างเคียงที่ร้ายแรงที่สุด และมักมีอุบัติการณ์สูงในกลุ่มโรคเส้นประสาทตาจากยา
ความชุกของ EON ในผู้ป่วยที่รับการรักษาวัณโรคประมาณ 1-2% ตามองค์การอนามัยโลก (WHO) มีรายงานผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 9.2 ล้านรายต่อปี ซึ่งอาจก่อให้เกิดผู้ป่วย EON รายใหม่สูงถึง 100,000 รายต่อปี
ความเสี่ยงของ EON ขึ้นอยู่กับขนาดยาอย่างมาก ความชุกโดยประมาณตามขนาดยา EMB แสดงไว้ด้านล่าง
| ขนาดยา EMB | ความชุกโดยประมาณ |
|---|---|
| <15 มก./กก./วัน | น้อยกว่า 1% |
| 25 มก./กก./วัน | 5-6% |
| >35 มก./กก./วัน | 18-33% |
อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเกิด EON แม้ในขนาดต่ำ (<15 มก./กก.) ในการสำรวจทั่วประเทศญี่ปุ่น 52.2% ของผู้ป่วย EON เกิดจากขนาดต่ำ และไม่มีขนาดใดที่ “ปลอดภัย” อย่างแท้จริง 3)
ในปี 2009 องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ปรับปรุงแนวทางให้รวม EMB ในระยะบำรุงรักษาของการรักษาวัณโรค ทำให้ระยะเวลาการรักษายาวนานขึ้น การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ EON 1)
แบ่งออกเป็นสาเหตุจากยาและสารเคมี ยาที่พบบ่อยที่สุดคือ ethambutol และ isoniazid (ยารักษาวัณโรค) นอกจากนี้ยังมี amiodarone, linezolid, cisplatin, interferon, infliximab และอื่นๆ สารเคมีทั่วไป ได้แก่ เมทานอล คาร์บอนมอนอกไซด์ และโทลูอีน (ทินเนอร์) ทั้งหมดมีลักษณะร่วมกันคือการมองเห็นลดลงทั้งสองข้างโดยไม่เจ็บปวดและความผิดปกติของการมองเห็นสี
ลักษณะทั่วไปของภาวะพิษต่อเส้นประสาทตา ได้แก่:
แตกต่างจากโรคเส้นประสาทตาจากพิษชนิดอื่น EON สามารถเกิดขึ้นได้ในระยะเวลาค่อนข้างสั้นหลังจากเริ่มการรักษา ระยะเวลาเริ่มมีอาการตั้งแต่ 1 เดือนถึง 36 เดือนหลังจากเริ่มใช้ยา แต่พบได้ยากใน 2 เดือนแรก โดยเฉลี่ย 7 เดือน
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้หลักมีดังนี้:
ความผิดปกติของการมองเห็นสีอาจเป็นสัญญาณแรก ความรู้สึกว่าสีแดงไม่สดใสเหมือนเดิมอาจเป็นเบาะแส การมองเห็นลดลงในตาทั้งสองข้างดำเนินไปอย่างช้าๆ ดังนั้นการตรวจวัดสายตาและการมองเห็นสีเป็นประจำจึงสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
กลไกที่แน่นอนของความเป็นพิษต่อระบบประสาทของ EMB ยังไม่ทราบ แต่เชื่อว่าผลการจับกับโลหะเป็นสาเหตุหลัก ทั้ง EMB และเมแทบอไลต์ของมันคือกรด 2,2-เอทิลีนไดอะมิโนไดบิวทีริก (EDBA) เป็นสารคีเลต และเชื่อว่าก่อให้เกิดโรคเส้นประสาทตาผ่านวิถีทางต่อไปนี้ 2)
การทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าการขาดสังกะสีเกี่ยวข้องกับการทำลายปลอกไมอีลินและการเพิ่มจำนวนของเซลล์เกลีย ในมนุษย์ การขาดวิตามินอีและบี1 จากการใช้ EMB เป็นเวลานานอาจทำให้โรคเส้นประสาทตาแย่ลง
โรคเส้นประสาทตาที่เกิดจากเอแทมบูทอล ลิเนโซลิด เมซาลาซีน ฯลฯ ถือเป็นความผิดปกติของไมโทคอนเดรียที่ได้มา และเช่นเดียวกับโรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรม Leber อาจพบรอยแดงของจานประสาทตาและความหนาของชั้นใยประสาทเหนือและใต้จานประสาทตา
การใช้ยาในขนาดสูงและระยะเวลานาน อายุมากกว่า 65 ปี การทำงานของไตบกพร่อง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ และการใช้ร่วมกับ isoniazid เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดี ดูรายละเอียดในหัวข้อ «สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง»
Isoniazid (Iscotin®) เป็นยาต้านวัณโรคหลักควบคู่กับ EMB เนื่องจาก isoniazid ใช้วิตามิน B6 ในกระบวนการเมแทบอลิซึม การเสริมวิตามิน B6 จึงมีความสำคัญในระหว่างการใช้ยานี้ การใช้ร่วมกับ EMB อาจเพิ่มความถี่ของการเกิดโรคเส้นประสาทตา
มีการรายงานว่ายาต่อไปนี้ทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาจากพิษได้เช่นกัน ความเสี่ยงแตกต่างกันไปตามขนาดยา ระยะเวลาการใช้ และความไวของแต่ละบุคคล
โรคเส้นประสาทตาจากบุหรี่และแอลกอฮอล์มีความทับซ้อนกับโรคเส้นประสาทตาจากโภชนาการ กลไกเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการทำลายเซลล์ P (ซึ่งใช้ ATP มาก) ของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาแบบเลือกสรร ซึ่งสอดคล้องกับการเกิดจุดบอดกลาง
การวินิจฉัยโรคเส้นประสาทตาจากพิษทำได้ทางคลินิก ขั้นแรก ยืนยันประวัติการรับประทานหรือสัมผัสสารก่อโรค (โดยเฉพาะยาต้านวัณโรค เช่น EMB) จากการซักประวัติ นอกจากนี้ ต้องแยกโรคประสาทตาอักเสบและโรคเส้นประสาทตาอื่นๆ ออกด้วยการตรวจ MRI และการตรวจเลือด
เพื่อการคัดกรอง ควรตรวจวัดสายตา ลานสายตา ค่า flicker ส่วนกลาง และการมองเห็นสี ก่อนให้ยาต้านวัณโรค เช่น EMB และระหว่างการรักษา ควรตรวจทุก 1-2 เดือน
VEP
ศักย์ไฟฟ้าสมองที่เกิดจากการกระตุ้นการมองเห็น (VEP): ถือเป็นการตรวจที่ไวที่สุดสำหรับการติดตาม ในโรคเส้นประสาทตาจากพิษ การลดลงของแอมพลิจูดเป็นลักษณะเฉพาะ และโดยทั่วไปไม่พบการหน่วงของระยะเวลาแฝง P100 อย่างไรก็ตาม มีรายงานการยืดของ P100 เกิน 107 มิลลิวินาทีในผู้ป่วยที่รับประทาน ethambutol 2) มีประโยชน์ในการตรวจหาความเสียหายของเส้นประสาทตาที่อาจเกิดขึ้น แต่ไม่จำเพาะต่อโรคเส้นประสาทตาจากพิษ
OCT
การถ่ายภาพด้วยแสงคลื่นความถี่ต่ำ (OCT): ตรวจหาการบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตารอบหัวประสาทตา (pRNFL) และการเปลี่ยนแปลงของชั้นเซลล์ปมประสาท-ชั้นข่ายประสาทชั้นใน (GCIPL) การเปลี่ยนแปลงที่เด่นทางด้านขมับเป็นลักษณะเฉพาะ โดยมีรายงานการลดลง 20-79% 2) ยังมีประโยชน์ในการประเมินพยากรณ์โรคด้านสายตา
ในการวินิจฉัยแยกโรคปลายประสาทตาจากพิษ ให้พิจารณาดังนี้:
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| โรคปลายประสาทตาทางพันธุกรรม Leber | ระยะแรกอาจวินิจฉัยผิดเป็นจากพิษได้ง่าย (การสูบบุหรี่ก็เกี่ยวข้องด้วย) จำเป็นต้องค้นหาการกลายพันธุ์ของยีนไมโทคอนเดรีย |
| ภาวะฝ่อของประสาทตาแบบเด่นบนออโตโซม | ดำเนินไปช้า เกิดฝ่อของประสาทตาตั้งแต่แรก |
| โรคปลายประสาทตาจากการกดทับ/แทรกซึม | โรคที่รักษาได้ ควรแยกออกด้วยการถ่ายภาพศีรษะ |
| ปลายประสาทตาอักเสบทั้งสองข้าง (จากการอักเสบ) | การมีหรือไม่มีปวดเมื่อขยับลูกตาเป็นจุดแยกที่สำคัญ |
| โรคปลายประสาทตาจากโภชนาการ | โรคปลายประสาทตาจากการขาดวิตามินบี12 และบี1 มักซ้อนทับกับการติดบุหรี่และแอลกอฮอล์ |
| โรคจุดภาพชัด | การมองเห็นส่วนกลางลดลง แยกโดยการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนและการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเฉพาะที่ |
หลักการรักษาโรคเส้นประสาทตาจากพิษคือการหยุดสารพิษ ไม่มียาเฉพาะ ไม่มีการรักษาใดดีไปกว่าการหยุดยา การประเมินการทำงานของการมองเห็นก่อนให้ยาและการสังเกตการมองเห็น การมองเห็นสี และลานสายตาเป็นประจำระหว่างการรักษามีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
ไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับ EON เมื่อสงสัยว่าเป็น EON การดำเนินการที่สำคัญที่สุดคือการหยุด EMB ทันที จักษุแพทย์ควรติดต่อแพทย์ผู้สั่งยาโดยตรงก่อนหยุด EMB
หลังจากหยุด EMB การมองเห็นและความบกพร่องของลานสายตาอาจแย่ลงต่อไปอีก 2-3 เดือน หลังจากนั้นการฟื้นตัวจะเริ่มขึ้นอย่างช้าๆ แต่ใช้เวลานาน 6 เดือนถึง 2 ปี
เนื่องจากวิตามินบี 6 ถูกใช้ไปในกระบวนการเมแทบอลิซึมของไอโซไนอะซิด การเสริมวิตามินบี 6 จึงมีความสำคัญในระหว่างการให้ไอโซไนอะซิด ในกรณีที่มี EON ร่วมด้วย ควรพิจารณาหยุดไอโซไนอะซิด
ควรหยุดสูบบุหรี่เพราะทำให้เกิดผลเสียเพิ่มเติมในพิษจากโทลูอีน (ทินเนอร์) และ EON หากมีโรคประจำตัวที่ส่งผลต่อการไหลเวียนเลือด เช่น ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน ควรรักษาร่วมกับอายุรแพทย์
| ปัจจัยพยากรณ์โรค | ผลกระทบ |
|---|---|
| การตรวจพบเร็วและการหยุดยาเร็ว | การมองเห็นดีขึ้น 30-64% |
| อายุน้อยกว่า 60 ปี | อัตราการฟื้นตัวประมาณ 80% |
| อายุ 60 ปีขึ้นไป | อัตราการฟื้นตัวประมาณ 20% |
ในผู้ป่วยที่การมองเห็นดีขึ้น จะพบว่าดีขึ้นเฉลี่ย 2 บรรทัดบนแผนภูมิสนีเลน 2) ผู้ป่วยบางรายฟื้นตัวสมบูรณ์ ในขณะที่บางรายมีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร การมีจานประสาทตาซีดเมื่อเริ่มมีอาการสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
มีรายงานว่าความหนาของ RNFL ลดลงอย่างต่อเนื่องแม้หลังจากหยุด EMB และการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวรอาจเกิดขึ้นได้แม้จะมีการติดตามอย่างใกล้ชิดและการหยุดยาอย่างรวดเร็ว 2) ในกรณีที่จอประสาทตาฝ่ออย่างรุนแรง การทำงานของการมองเห็นอาจไม่ดีขึ้น
หากหยุด EMB ก่อนเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ การทำงานของการมองเห็นจะดีขึ้นในผู้ป่วย 30-64% อย่างไรก็ตาม การฟื้นตัวสมบูรณ์นั้นพบได้น้อย และการปรับปรุงโดยเฉลี่ยคือ 2 แถวของ Snellen อาการอาจดำเนินต่อไปอีก 2-3 เดือนหลังหยุดยา ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างต่อเนื่อง ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษามาตรฐาน”
โรคเส้นประสาทตาอักเสบหลังลูกตา (retrobulbar optic neuropathy) เป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของ EON โดยที่หัวประสาทตาดูปกติเมื่อเริ่มเป็น
โรคเส้นประสาทตาจากยา เช่น เอแทมบูทอล ลิเนโซลิด และเมซาลาซีน เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของไมโทคอนเดรียที่ได้มา พยาธิวิทยาคล้ายกับโรคเส้นประสาทตาทางพันธุกรรม Leber และอาจพบหัวประสาทตาแดงและชั้นใยประสาทหนาขึ้นเหนือและใต้หัวประสาทตา
ทั้ง EMB และเมแทบอไลต์ EDBA ทำหน้าที่เป็นสารคีเลตโลหะ EDBA มีการกำจัดภายในต่ำกว่าเอแทมบูทอลเอง ทำให้มีความเข้มข้นเฉพาะที่สูงกว่า จึงมีส่วนทำให้เกิดพิษมากกว่า 2)
วิถีหลักของการทำลายมีดังนี้:
แอกซอนพาร์โวเซลลูลาร์ (parvo-cellular axons) ที่ประกอบเป็นมัดพาพิลโลมากิวลาร์ (papillomacular bundle) มีการใช้ ATP สูงเป็นพิเศษและมีความต้องการพลังงานจากไมโทคอนเดรียสูง ดังนั้น แอกซอนเหล่านี้จึงถูกทำลายเป็นพิเศษในโรคเส้นประสาทตาจากพิษและโภชนาการ 2) ซึ่งสอดคล้องกับกลไกการเกิดจุดบอดกลาง
ในโรคเส้นประสาทตาจากบุหรี่และแอลกอฮอล์ เซลล์ p ที่ใช้ ATP สูงก็สันนิษฐานว่าถูกทำลายเป็นหลักเช่นกัน ในขณะที่เซลล์ γ ที่เกี่ยวข้องกับรีเฟล็กซ์รูม่านตาจะถูกสงวนไว้ ดังนั้นรีเฟล็กซ์รูม่านตาจึงค่อนข้างคงอยู่
ในการทดลองในสัตว์ โรคเส้นประสาทแอกซอนจาก EMB มักเกิดที่ออปติกไคแอสมาซึ่งสอดคล้องกับการมีอยู่ของผู้ป่วยที่แสดงภาวะตาบอดครึ่งซีกด้านขมับทั้งสองข้าง
Sabhapandit และคณะ (2023) ได้ทำการทบทวนอย่างเป็นระบบจาก 12 การศึกษา (5818 คน ในจำนวนนี้ 309 คนเป็น EON) ที่ตีพิมพ์ระหว่างปี 2010-2021 และรายงานว่าการใช้ EMB เป็นเวลานานเกิน 2 เดือนทำให้เกิดความเป็นพิษต่อเส้นประสาทตาอย่างมีนัยสำคัญ1) การมองเห็นดีขึ้นหลังจากหยุด EMB มีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.035) การปรับปรุงความผิดปกติของการมองเห็นสีและลานสายตาไม่ถึงระดับนัยสำคัญ
Matsumoto และคณะ (2021) รายงานกรณีชายอายุ 85 ปีที่สูญเสียการมองเห็นอย่างเฉียบพลันหลังจากหยุด EMB แม้ใช้ขนาดต่ำ (12 มก./กก.) และระยะเวลาสั้น (2.5 เดือน) นำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้3) ค่าความคมชัดของการมองเห็นที่แก้ไขแล้วลดลงจาก 20/17 ก่อนหยุดยาเป็น 20/330 (ตาขวา) และ 20/1000 (ตาซ้าย) ภายใน 3 สัปดาห์ แสดงให้เห็นว่าการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงสามารถเกิดขึ้นได้แม้ใช้ขนาดต่ำ
Peterson & Hawy (2022) รายงานกรณีชายอายุ 82 ปีที่เกิด EON ที่เริ่มมีอาการช้าขณะรับประทาน EMB <15 มก./กก./วัน เป็นเวลา 3 ปีเพื่อรักษา MAC4) การมองเห็นดีขึ้นหลังจากหยุด EMB และการปรับปรุงคงอยู่นาน 10 เดือน ค่ากลางของการเริ่มมีอาการรายงานไว้ที่ 9 เดือน แต่กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการเริ่มมีอาการอาจเกิดขึ้นหลังจาก 3 ปี
Konana และคณะ (2024) รายงาน 3 กรณีของความผิดปกติของเซลล์รูปกรวยจากพิษของ ethambutol5) อาการหลักคือกลัวแสงและการมองเห็นลดลง และการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแสดงให้เห็นความล่าช้าของเวลาแฝงของการตอบสนองแบบกะพริบ แสดงให้เห็นว่าพิษของ ethambutol ไม่เพียงส่งผลต่อเส้นประสาทตาเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อชั้นเซลล์จอประสาทตาด้วย
ด้วยการนำยาเม็ดรวมขนาดคงที่ (แต่ละเม็ดประกอบด้วย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol) และการขยายระยะเวลาการรักษา คาดว่าอุบัติการณ์ของ EON จะเพิ่มขึ้น2) การพัฒนาระบบคัดกรอง การตรวจสอบประโยชน์ของ OCT และ VEP ในการตรวจหา EON ที่แฝงอยู่ การอธิบายกลไกการเกิดโรคและการระบุปัจจัยเสี่ยงเป็นหัวข้อวิจัยที่สำคัญในอนาคต
