จอประสาทตาและเส้นประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (Autoimmune-Related Retinopathy and Optic Neuropathy; ARRON) เป็นโรคตาภูมิคุ้มกันตนเองที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะการมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวด มักเป็นทั้งสองข้าง คำจำกัดความหลักคือมีหลักฐานของทั้งจอประสาทตาอักเสบและเส้นประสาทตาอักเสบ โดยไม่มีหลักฐานของกระบวนการเนื้องอก โรคนี้ยังรู้จักในชื่อ จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (AIR) หรือ จอประสาทตาและเส้นประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ไม่สัมพันธ์กับมะเร็ง
ระบาดวิทยาของ ARRON พบได้ยากมากจนไม่ทราบตัวเลขที่แน่นอน ตามรายงานของ Keltner และคณะ มีผู้ป่วย ARRON 12 รายที่ได้รับการบรรยาย พบในผู้หญิงมากกว่า อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยคือ 50 ปี (ช่วง 37–75 ปี)
โรคที่เกิดร่วมกับเนื้องอกที่มีลักษณะทางคลินิกคล้าย ARRON ได้แก่ จอประสาทตาอักเสบจากมะเร็ง (CAR) และจอประสาทตาอักเสบจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (MAR) CAR เป็นกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติกที่แอนติบอดีต่อแอนติเจนจำเพาะจอประสาทตา (รีคอฟเวอริน) ซึ่งแสดงออกนอกตำแหน่งในเนื้องอก ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์รับแสงของจอประสาทตา MAR สัมพันธ์กับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาชนิดร้าย และเกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อเซลล์ไบโพลาร์ของจอประสาทตา แตกต่างจากสองโรคนี้ ARRON ไม่มีเนื้องอกมะเร็ง
ARRON ได้รับการวินิจฉัยโดยมีข้อสันนิษฐานว่าไม่มีเนื้องอกมะเร็ง CAR เป็นกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก และการมีเนื้องอกมะเร็งเป็นข้อกำหนดที่จำเป็น เนื่องจากภาพทางคลินิกของทั้งสองคล้ายคลึงกัน การวินิจฉัย ARRON จึงจำเป็นต้องมีการตรวจคัดกรองเนื้องอกมะเร็งอย่างละเอียด ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
อาการของ ARRON ดำเนินไปอย่างช้าๆ ดังนั้นจึงมักมาพบแพทย์ล่าช้า
GFAP แอสโตรไซโตพาทีเป็นแนวคิดโรคที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับ ARRON ในการวิเคราะห์ขนาดใหญ่ในผู้ป่วย 592 ราย พบว่ามีการเกี่ยวข้องของระบบการมองเห็นใน 25%
อาการมักดำเนินไปอย่างแอบแฝง ทำให้ไปพบแพทย์ล่าช้า เนื่องจากเป็นทั้งสองข้างและไม่เจ็บปวด ความผิดปกติอาจถูกมองว่าเล็กน้อยแม้จะสังเกตเห็น การรวมกันของอาการเห็นแสงวาบ ตาบอดกลางคืน และข้อบกพร่องของลานสายตาควรกระตุ้นให้ไปพบจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ
พยาธิสรีรวิทยาของ ARRON สันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อตนเองต่อเส้นประสาทตาและจอประสาทตาที่ก่อโรค อย่างไรก็ตาม ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันว่าแอนติบอดีต่อตนเองเหล่านี้ก่อโรค เป็นปรากฏการณ์ร่วม หรือเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันปกติหลังจากจอประสาทตาถูกเปิดเผย ซึ่งเป็นบริเวณที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ
การวินิจฉัย ARRON อาศัยการตรวจหลายอย่างร่วมกัน
สำหรับการวินิจฉัย ARRON อย่างแน่ชัด ให้ใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้
4 รายการบังคับ (ต้องครบทั้งหมด)
| รายการ | เนื้อหา |
|---|---|
| 1 | ความบกพร่องทางการมองเห็นที่พิสูจน์ได้จากการตรวจวัดสายตาและลานสายตา |
| 2 | ไม่พบมะเร็งร้ายหลังการประเมินอย่างครอบคลุม |
| 3 | หลักฐานของความผิดปกติของเส้นประสาทตาหรือจอประสาทตา |
| 4 | ไม่มีสาเหตุเฉพาะที่สามารถระบุได้ |
เพิ่มเติมต้องเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
ปัจจัยปรับเปลี่ยน: ชนิด A (ร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองอื่น) และชนิด B (ไม่ร่วม)
การตรวจพบ GFAPα-IgG ในน้ำไขสันหลังหรือซีรั่มเป็นสิ่งจำเป็น การวินิจฉัยร่วมกับภาพทางคลินิกของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ ไขสันหลังอักเสบ และ papilledema ใน MRI สมอง การพบสัญญาณความเข้มสูงแบบสองข้างใน thalamus ส่วนหลังเป็นลักษณะเฉพาะ
โรคสำคัญที่ต้องแยกจาก ARRON มีดังนี้
CAR
จอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง: คลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG) ลดลงแบบกระจาย (คลื่น a และ b ลดลง)
มะเร็งปฐมภูมิ: มะเร็งปอด (ชนิดเซลล์เล็ก) พบบ่อยที่สุด อาการทางตามักเกิดขึ้นก่อนการตรวจพบมะเร็งปฐมภูมิ
แอนติบอดีตนเอง: แอนติบอดีต่อรีคอฟเวอรินเป็นตัวแทน
MAR
เส้นประสาทตาอักเสบและโรคที่เกี่ยวข้อง
เส้นประสาทตาอักเสบแบบทั่วไป: เริ่มต้นเฉียบพลัน ร่วมกับปวดเมื่อขยับลูกตา พบได้บ่อยในผู้หญิงอายุ 15–45 ปี
MOG-ON: โรคประสาทตาอักเสบทั้งสองข้างและหัวประสาทตาบวม พบเป็นสองข้างใน 31-84% ของผู้ป่วย
NMOSD (แอนติบอดี AQP4): โรคประสาทตาอักเสบตามยาวกว้างร่วมกับไขสันหลังอักเสบตามขวาง
โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION): การสูญเสียการมองเห็นเฉียบพลันข้างเดียวไม่เจ็บปวด มีภาวะจานประสาทตาเสี่ยงเป็นปัจจัยพื้นฐาน
การวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่ AZOOR (พบบ่อยในหญิงสาวสายตาสั้นที่มีการมองเห็นลดลงเฉียบพลัน, จุดบอดในลานสายตา, และเห็นแสงวาบ)
การตรวจพบออโตแอนติบอดีเป็นเพียงการช่วยวินิจฉัยเท่านั้น ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่ชัด ว่าแอนติบอดีก่อโรคหรือเป็นปรากฏการณ์ร่วมยังคงเป็นที่ถกเถียง และการเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของ Oyama เป็นข้อกำหนดสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด นอกจากนี้ ระดับแอนติบอดีผันผวนตามกิจกรรมของโรค ดังนั้นจึงต้องประเมินด้วยการวัดสามครั้งขึ้นไป
ยังไม่มีฉันทามติเกี่ยวกับการรักษา ARRON ด้านล่างนี้คือทางเลือกการรักษาที่เป็นตัวแทนในปัจจุบัน
| วิธีการรักษา | ตำแหน่ง | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| การให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย | ทางเลือกแรก | จำกัดเฉพาะการใช้ใน ARRON |
| เมโธเทรกเซท | ยาปรับภูมิคุ้มกัน | พิจารณาในกรณีดื้อสเตียรอยด์ |
| ไซโคลฟอสฟาไมด์ | ยาปรับภูมิคุ้มกัน | พิจารณาในกรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ |
| ริทูซิแมบ | ยาชีววัตถุ | มีรายงานประสิทธิภาพในระดับรายงานผู้ป่วย |
| IVIG (อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ) | พิจารณาในกรณีดื้อต่อการรักษา | กรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และยาปรับภูมิคุ้มกัน |
| PLEX (การแลกเปลี่ยนพลาสมา) | พิจารณาในกรณีดื้อต่อการรักษา | กรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และยาปรับภูมิคุ้มกัน |
| การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดด้วยตนเอง | ทางเลือกสุดท้าย | มีรายงานผู้ป่วย 1 ราย |
หากมีโรคภูมิต้านตนเองร่วม ให้รักษาโรคนั้นเป็นลำดับแรก
การรักษา GFAP Astrocytopathy: ประมาณ 70% ตอบสนองอย่างรวดเร็วต่อสเตียรอยด์ขนาดสูง และมีแนวทางแบบเฟสเดียว ผู้ป่วยที่มี NMDA-R-IgG หรือมะเร็งร่วมมีแนวโน้มไม่ตอบสนองต่อการรักษาแนวแรก มีรายงานการกลับเป็นซ้ำในประมาณ 18% ของผู้ป่วยที่มีข้อมูลติดตามผล
เนื่องจากไม่มีฉันทามติการรักษาที่เป็นที่ยอมรับ ประสิทธิภาพจึงแตกต่างกันในแต่ละกรณี ในขณะที่บางกรณีตอบสนองต่อการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกัน แต่ก็มีรายงานกรณีที่ดื้อต่อการรักษา ในเกณฑ์การวินิจฉัยของ Oyama “การตอบสนองต่อการรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกัน” เป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยเสริม และการตอบสนองต่อการรักษาเองอาจมีส่วนช่วยในการวินิจฉัย
บทบาทของแอนติบอดีตนเองใน ARRON ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน ยังไม่มีการกำหนดว่าเป็นสาเหตุของโรค ปรากฏการณ์ร่วม หรือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันปกติที่เกิดขึ้นหลังจากจอประสาทตา (บริเวณที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ) ถูกเปิดเผย
กลไกของ CAR
สันนิษฐานเส้นทาง: การแสดงออกนอกตำแหน่งของแอนติเจนจำเพาะเนื้องอก → การกระตุ้นกลไกภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว → การผลิตแอนติบอดีตนเองต่อแอนติเจนจำเพาะจอประสาทตา (recoverin) → การทำลายเซลล์รับแสงจอประสาทตา เป้าหมายหลักของแอนติบอดีตนเองใน CAR คือ recoverin (โปรตีนจับ Ca²⁺), hsc70 (heat-shock-cognate-protein 70) และ enolase
กลไกของ MAR
แอนติบอดีตนเองต่อเซลล์สองขั้วจอประสาทตาเกี่ยวข้อง และมีการเสนอแนะการมีส่วนร่วมของ TRPM1 (Transient receptor potential cation channel, subfamily M, member 1) รูปแบบคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเป็นลบ (คลื่น b ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ) สะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์สองขั้วนี้
กลไกของ GFAP Astrocytopathy
เนื่องจาก GFAPα-IgG อยู่ภายในเซลล์ จึงมีโอกาสสูงที่แอนติบอดีเองจะไม่ก่อโรคโดยตรง ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่อาศัยทีเซลล์ต่อแอสโตรไซต์ถูกสันนิษฐานว่าเป็นกลไกหลักของการทำลาย สิ่งกระตุ้นโรคคือ teratoma รังไข่ (การหลั่ง GFAPα นอกตำแหน่ง) หรือไม่ทราบสาเหตุ
กลไกที่เกี่ยวข้องกับ ICI
ในฐานะปฏิกิริยาชนิดที่ 3 จากยา immune checkpoint inhibitors (ICI) มีการสันนิษฐานว่าเกิดการกระตุ้น T cell → การเพิ่มจำนวนของ B cell แบบโคลน → การสร้าง autoantibodies → การดำเนินไปสู่ AIR, CAR และ MAR การยับยั้ง CTLA-4 ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวน T cell แบบไม่จำเพาะ การยับยั้ง Treg และการกระตุ้น B cell ในขณะที่การยับยั้ง PD-1 กระตุ้นประชากร T cell แบบ oligoclonal ในเนื้อเยื่อเป้าหมาย
ด้วยการแพร่หลายของยา immune checkpoint inhibitors (ICI) มีรายงานผู้ป่วยที่เกิด AIR, CAR และ MAR หลังการใช้ ICI สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ICI การตรวจติดตามทางจักษุวิทยาเป็นประจำกลายเป็นความท้าทายในอนาคต
ในแบบจำลองหนู CAR ที่ใช้ anti-recoverin antibody และ anti-hsc70 antibody มีการเสนอว่า calcium antagonists อาจมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อนำไปใช้ทางคลินิก
การทบทวนขนาดใหญ่ในผู้ป่วย 592 คนแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่มีผลบวกเฉพาะในซีรั่ม ไม่มีความแตกต่างทางฟีโนไทป์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างผู้ใหญ่และเด็ก มีความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญว่าในกรณีของ optic neuritis รุนแรงทั้งสองข้างที่ผล AQP4 antibody เป็นลบ ควรแนะนำให้ตรวจ GFAP antibody ในน้ำไขสันหลัง
Oyama Y, Burt RK, Thirkill C, Hanna E, Merrill K, Keltner J. A case of autoimmune-related retinopathy and optic neuropathy syndrome treated by autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Neuroophthalmology. 2009;29(1):43-49. PMID: 19458576
Modjtahedi BS, Palestine AG, Jampol LM, et al. Guidelines for the Diagnosis, Management, and Study of Autoimmune Retinopathy from the American Academy of Ophthalmology’s Task Force. Ophthalmology Retina. 2025. PMID: 40180315
Kalogeropoulos D, Lotery AJ, Pavesio C, et al. Diagnosis and treatment of autoimmune retinopathy: review of current approaches. International Ophthalmology. 2025;45:341. PMID: 40824502
Braithwaite T, Vugler A, Tufail A. Autoimmune retinopathy. Ophthalmologica. 2012;228(3):131-142. PMID: 22846442
Almarzouqi SJ, Morgan ML, Carvounis PE, Lee AG. Autoimmune-Related Retinopathy and Optic Neuropathy Accompanied by Anti-GAD Antibodies. Neuroophthalmology. 2015;39(6):288-292. PMID: 27928356
Greco G, Masciocchi S, Diamanti L, et al. Visual System Involvement in Glial Fibrillary Acidic Protein Astrocytopathy: Two Case Reports and a Systematic Literature Review. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2023;10(5):e200146. PMID: 37582612
Maleki A, Lamba N, Ma L, Lee S, Schmidt A, Foster CS. Rituximab as a monotherapy or in combination therapy for the treatment of non-paraneoplastic autoimmune retinopathy. Clinical Ophthalmology. 2017;11:377-385. PMID: 28255228
Frohman L, Dellatorre K, Turbin R, Bielory L. Clinical characteristics, diagnostic criteria and therapeutic outcomes in autoimmune optic neuropathy. British Journal of Ophthalmology. 2009;93(12):1660-1666. PMID: 19692378
