Синдром медиального продольного пучка (синдром MLF) возникает из-за поражения медиального продольного пучка (MLF) и также называется межъядерной офтальмоплегией (МЯО), поскольку поражение находится между ядром отводящего нерва и ядром глазодвигательного нерва.
Синдром «полутора» (OHS) — это состояние, при котором поражение распространяется на PPRF и ядро отводящего нерва, а также на ипсилатеральный MLF. Как приведение, так и отведение на пораженной стороне становятся невозможными, и сохраняется только отведение здорового глаза. OHS был впервые описан и назван в 1967 году Чарльзом Миллером Фишером как паттерн глазодвигательного паралича у пациентов с поражениями моста.
MLF — это сильно миелинизированный пучок нервных волокон, длинный пучок, идущий от среднего мозга к спинному мозгу. Он расположен вентрально от водопровода среднего мозга или четвертого желудочка и проходит очень близко к средней линии, поэтому MLF обеих сторон находятся близко друг к другу, что делает двусторонний INO частым явлением.
Путь горизонтального движения глаз следующий. Стимуляция от PPRF через вставочные нейроны к ядру отводящего нерва передается по отводящему нерву к ипсилатеральной латеральной прямой мышце и, сразу перекрещиваясь, поднимается по контралатеральному MLF к ядру глазодвигательного нерва для медиальной прямой мышцы, достигая контралатеральной медиальной прямой мышцы через ветвь глазодвигательного нерва для медиальной прямой мышцы. В зависимости от места поражения в этом пути (PPRF → ядро отводящего нерва → MLF → контралатеральное ядро глазодвигательного нерва для медиальной прямой мышцы) возникают три клинических состояния: INO, горизонтальный паралич взора и OHS.
Инфаркты и демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз) составляют около 70% всех случаев.
Причина
Частота
Характеристика латеральности
Инфаркт мозга
Около 38%
Чаще односторонний (87%)
Рассеянный склероз (РС)
Около 34%
Чаще двусторонний (73%)
Возникновение вследствие цереброваскулярных заболеваний чаще встречается в возрасте 62–66 лет и чаще у пожилых людей.
Возникновение вследствие РС чаще встречается у молодых людей младше 45 лет.
Изолированная форма OHS встречается редко; в 30% случаев сочетается с контралатеральной гемиплегией, в 35% — с гемигипестезией.
QКаково происхождение названия «межъядерная офтальмоплегия»?
A
Название «межъядерная офтальмоплегия» связано с тем, что поражение находится в MLF между двумя «ядрами нервов»: ядром отводящего нерва (CN VI) и ядром глазодвигательного нерва (CN III). Характерно, что поражение локализуется не в самих ядрах, а в проводящем пути между ними.
Парез приведения пораженного глаза (неполный или полный): характеризуется выраженным замедлением саккад приведения. Замедление скорости часто сохраняется даже после исчезновения ограничения приведения. Барабан ОКН может выявить тонкие замедления скорости.
Диссоциированный нистагм контралатерального (здорового) глаза при отведении: монокулярный нистагм при отведении. Это адаптационное явление, обусловленное законом Херинга о равной иннервации в ответ на недостаточность приведения пораженного глаза.
Сохранение конвергенции: несмотря на нарушение приведения при взгляде в стороны, конвергенция обычно возможна. Она сохраняется, поскольку регулируется путями, не проходящими через MLF. При поражении вблизи ядра глазодвигательного нерва конвергенция также может быть нарушена.
Skew deviation: гипертропия ипсилатерального глаза вследствие мостового поражения. При одностороннем INO пораженный глаз часто находится в гипертропии.
Вертикальный и ротаторный нистагм: возникает при повреждении волокон от внутреннего уха, проходящих через MLF.
Глазодвигательная реакция наклона (OTR): может сопровождаться контралатеральной реакцией наклона глаза.
Другие связанные синдромы включают WEMINO (редкий подтип с экзотропией при одностороннем поражении MLF), синдром Half-and-Half (INO + ипсилатеральное поражение пучка VI черепного нерва) и заднюю межъядерную офтальмоплегию Лутца (обратная картина с ограничением отведения).
QПочему невозможно приведение, хотя конвергенция сохранена?
A
Путь конвергенции не проходит через MLF, а регулируется непосредственно вблизи ядра глазодвигательного нерва, поэтому конвергенция сохраняется даже при повреждении MLF. С другой стороны, приведение при горизонтальных содружественных движениях проходит через MLF, поэтому повреждение MLF избирательно нарушает саккады приведения.
Причины INO и OHS включают любые патологические состояния, поражающие ствол мозга или MLF. В большинстве случаев инфаркт нижней покрышечной ветви моста, отходящей от базилярной артерии, но также наблюдаются при мостовых кровоизлияниях, опухолях моста, таких как кавернозные гемангиомы, и черепно-мозговых травмах.
Рассеянный склероз (РС) : молодые пациенты до 45 лет. Обычно двусторонний. Демиелинизация MLF может возникать в любом сегменте. INO может быть первым симптомом РС.
Цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) : пожилые пациенты. Обычно одностороннее. Инфаркт перфорирующих ветвей базилярной артерии (парамедианных артерий), особенно нижней покрышечной ветви моста, составляет большинство случаев. Гипертония, диабет и курение являются факторами риска.
Энцефалопатия Вернике (дефицит тиамина) : следует обращать внимание у пациентов с алкогольной зависимостью, плохим питанием или после гастрэктомии. Пернициозная анемия также является причиной.
Опухоли: опухоли четвертого желудочка и ствола мозга (медуллобластома, глиома моста, метастатическая меланома). У детей МНО часто связано с опухолью или расширением желудочков.
Другие демиелинизации: NMO (оптиконевромиелит/болезнь Девика) и MOGAD (заболевания, связанные с антителами к AQP4 и MOG).
Паранеопластический энцефалит ствола мозга: МНО входит в клинический спектр PNS с антителами к Ri. Часто ассоциирован с раком молочной железы (79% женщин) и раком легкого (25% мужчин)1).
QМожно ли предположить причину по односторонности или двусторонности?
A
Одностороннее МНО чаще встречается при цереброваскулярных нарушениях (87% случаев инфаркта односторонние), тогда как двустороннее МНО чаще при рассеянном склерозе (73% случаев РС двусторонние). Однако эта тенденция лишь ориентировочна; для окончательного диагноза необходимо дополнительное обследование, например МРТ.
Диагноз ставится клинически на основании исследования содружественных движений глаз.
Тест скорости саккад: проверка задержки приведения на пораженной стороне при горизонтальных саккадах. Лучше всего наблюдать сразу после того, как пациент быстро посмотрит в здоровую сторону.
OKN-барабан / OKN-лента: полезны для выявления тонких дисконъюгированных саккад.
Тест на конвергенцию: Приведение, вызванное конвергенцией, может не наблюдаться на ранних стадиях заболевания и не является обязательным для диагностики.
Количественная инфракрасная регистрация движений глаз: Повышает точность диагностики в тонких случаях. Согласно одному отчету, 71% врачей не смогли идентифицировать МПЯ при легком снижении скорости приведения.
Паралитическая экзотропия в первичной позиции (в случае ОГС) является важным признаком.
МРТ: Превосходит КТ для оценки МПЯ и ОГС. DWI (диффузионно-взвешенное изображение) полезно для выявления инфарктов ствола мозга, не видимых на T2, и может подтвердить поражение в течение 4,5 часов после начала. Для выявления поражений МПП при РС предпочтительнее изображение, взвешенное по протонной плотности, чем T2/FLAIR.
КТ: Используется для скрининга кровоизлияний и опухолей в острой фазе. Диагностика мостового кровоизлияния или мостовой опухоли относительно проста, но случаи, когда можно подтвердить инфаркт нижней мостовой покрышечной ветви, редки.
Характерные визуализационные признаки в зависимости от заболевания: При РС наблюдаются перивентрикулярные изменения, при энцефалопатии Вернике – изменения в области сосцевидных тел и периакведуктальной области.
Важно дифференцировать следующие заболевания. Синдром медиального продольного пучка необходимо отличать от паралича глазодвигательного нерва, причем сохранность конвергенции является ключевым моментом дифференциальной диагностики.
Паралич глазодвигательного нерва: Снижение скорости приведения, но без ограничения подъема или опускания. Отсутствие нарушений внутренних мышц глаза (птоз, мидриаз, ослабление зрачкового рефлекса) отличает его от МПЯ.
Псевдо-межъядерная офтальмоплегия (миастения gravis): Может имитировать ОГС. При МПЯ и ОГС приведение при конвергенции сохранено, тогда как при МГ нарушение приведения не улучшается при попытке конвергенции. Отсутствие суточных колебаний и отсутствие улучшения при тензилоновом тесте также позволяют их дифференцировать.
Синдром Фишера (вариант синдрома Гийена-Барре): Триада: арефлексия, атаксия, офтальмоплегия. Он не является двусторонним симметричным, и нет неустойчивости из-за туловищной атаксии, что помогает в дифференциации.
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП): Сопровождается паркинсонизмом. Способность преодолевать нарушение движений глаз с помощью окулоцефалического рефлекса отличает его от МПЯ.
Офтальмоплегия, связанная с антиганглиозидными антителами: Сообщалось о случае с положительными антителами к GD1a и сложной офтальмоплегией. Реагирует на ВВИГ, но склонен к рецидивам2).
Тиреоидная офтальмопатия: При подозрении на тиреоидную офтальмопатию проведите тесты функции щитовидной железы.
QКак проводится дифференциальная диагностика с миастенией гравис?
A
Миастения гравис (MG) может вызывать псевдомежъядерную офтальмоплегию, имитирующую INO или OHS. При INO/OHS приведение сохраняется при конвергенции, тогда как при MG нарушение приведения не улучшается даже при попытке конвергенции. Также отсутствие суточных колебаний и отсутствие улучшения при тензилоновом тесте являются основаниями для дифференциации. Дифференциация с синдромом Фишера проводится на основании отсутствия бинокулярной симметрии и отсутствия пошатывания из-за туловищной атаксии.
В течение 4,5 часов от начала: После подтверждения инфаркта с помощью МРТ DWI показана тромболитическая терапия (t-PA внутривенно: алтеплаза 0,6 мг/кг). Если после внутривенного введения t-PA реканализация не наступает, рассмотреть эндоваскулярное лечение с использованием стент-ретривера.
В течение 24 часов от начала: Также возможна внутривенная инфузия нейропротектора Радикат (эдаравон).
В реальной амбулаторной практике: Сверхострое лечение при изолированном нарушении движений глаз проводится редко; чаще наблюдение с Метикобал 500 мкг 3 таблетки + Калликреин 10 ЕД 3 таблетки (каждые 3 раза в день) (оба off-label).
Призма Френеля : полезна для облегчения остаточной диплопии.
Глазная повязка / окклюзия одного глаза : полезна для немедленного купирования диплопии.
Хирургия косоглазия (рецессия экстраокулярных мышц с регулируемым швом) : рассматривается при неэффективности консервативного лечения.
Инъекция ботулинического токсина : особенно эффективна при осциллопсии, вызванной дисметрическим нистагмом. Временный эффект, но подходит для контроля во время реабилитации.
Цереброваскулярное заболевание : относительно благоприятный. Легкие инфаркты без видимого очага на визуализации могут излечиться в течение нескольких дней.
Энцефалопатия Вернике : при раннем лечении глазодвигательные нарушения исчезают в течение 1–2 недель.
Рассеянный склероз : симптомы полностью не исчезают, часто остается небольшое ограничение. Однако прогноз самого РС, начинающегося с глазодвигательных нарушений, считается благоприятным.
OHS вследствие понтинного кровоизлияния : сообщалось о полном восстановлении через 6 месяцев3).
После улучшения приведения часто сохраняется снижение скорости приведения.
QКаков прогноз?
A
Зависит от причины. При цереброваскулярных заболеваниях прогноз относительно благоприятный; легкие случаи могут излечиться в течение нескольких дней. При РС симптомы редко исчезают полностью, часто сохраняется легкое снижение скорости приведения. При энцефалопатии Вернике на фоне раннего лечения витамином B₁ можно ожидать восстановления в течение 1–2 недель. Также сообщалось о полном восстановлении через 6 месяцев при OHS вследствие понтинного кровоизлияния.
МПП представляет собой высокомиелинизированный пучок нервных волокон, идущий от среднего мозга к спинному мозгу. Он проходит в дорсомедиальном покрышке ствола мозга среднего мозга и моста, очень близко к средней линии. Поэтому оба МПП расположены рядом, что предрасполагает к двусторонней МНО. Кровоснабжение нижней части моста (вблизи ядра ЧН VI) обеспечивается парамедианными артериями (мелкими перфорантами) от базилярной артерии, а среднего мозга (вблизи ядра ЧН III) — мелкими перфорантами сегмента P2 задней мозговой артерии.
Центром горизонтального взора является ППРФ (парамедианная ретикулярная формация моста). Сигнал саккады передается по пути: поле 8 лобной доли (контралатеральная саккада) → ППРФ → ипсилатеральное ядро ЧН VI. От ядра ЧН VI выход осуществляется в двух направлениях.
Контралатеральное подъядро медиальной прямой мышцы ЧН III: от ядра ЧН VI волокна перекрещиваются и поднимаются в МПП, достигая подъядра медиальной прямой мышцы глазодвигательного нерва противоположной стороны → контралатеральная медиальная прямая мышца приводит глаз
Нормальный горизонтальный взор включает три пути: саккадический (поле 8 лобной доли → контралатеральная ППРФ), плавное слежение (поле 19 затылочной доли → ипсилатеральная ППРФ) и вестибулярный (полукружные каналы → вестибулярные ядра → непосредственно к контралатеральному ядру отводящего нерва, минуя ППРФ).
ППРФ, ядро ЧН VI и МПП расположены близко в дорсальной покрышке нижней части моста, и небольшие различия в поражении приводят к разным аномалиям движений глаз.
МНО (поражение МПП): Передача сигнала от ядра ЧН VI к подъядру медиальной прямой мышцы ЧН III прерывается. Скорость приводящей саккады пораженного глаза снижается. Отводящий нистагм здорового глаза является адаптационным феноменом, основанным на законе равной иннервации Геринга. Конвергенция сохранена (так как путь конвергенции не проходит через МПП).
Паралич горизонтального взора (поражение ППРФ/ядра отводящего нерва): Горизонтальные движения обоих глаз в сторону поражения ограничены. В острой фазе при взгляде прямо наблюдается кратковременное содружественное отклонение обоих глаз в здоровую сторону.
СПГ (поражение ППРФ/ядра отводящего нерва + ипсилатерального МПП): При поражении как ППРФ, так и МПП с одной стороны, паралич горизонтального взора нарушает ипсилатеральное отведение и контралатеральное приведение, а поражение МПП также нарушает ипсилатеральное приведение.
Паттерны поражения при СПГ и различия в зависимости от локализации
Повреждение как ипсилатерального ядра отводящего нерва, так и ППРФ
Повреждение только ипсилатерального ядра отводящего нерва
Изолированное поражение ипсилатерального PPRF
Поражение ипсилатеральных корешковых волокон отводящего нерва и контралатерального MLF двумя отдельными очагами
Различия в зависимости от локализации поражения PPRF:
Поражение ростральнее ядра отводящего нерва: саккады и следящие движения нарушены, но вестибулярно-индуцированные рефлекторные горизонтальные движения глаз сохранены.
Поражение на уровне ядра отводящего нерва: как произвольные, так и вестибулярно-индуцированные рефлекторные движения исчезают.
Поражение ядра отводящего нерва: все ипсилатеральные горизонтальные движения глаз, произвольные и рефлекторные, прекращаются.
Передняя INO (уровень среднего мозга/ядра III ЧН): может сопровождаться нарушением конвергенции.
Задняя INO (ниже ядра III ЧН): конвергенция сохранена (типичная INO).
Механизм сохранения конвергенции: конвергенция, зрачковый рефлекс и вертикальные движения глаз не проходят через MLF, поэтому обычно сохраняются (если только поражение не распространяется на средний мозг).
MLF участвует в вестибулоокулярном рефлексе, вертикальном слежении и оптокинетическом нистагме (OKN) помимо горизонтального взора. riMLF (ростральное интерстициальное ядро MLF) генерирует вертикальные и торсионные саккады. Поражение волокон из внутреннего уха, проходящих через MLF, может сопровождаться вертикальным нистагмом, ротаторным нистагмом и косым отклонением.
Rodrigo-Gisbert и соавт. (2023) сообщили о случае 82-летней женщины с подострой офтальмоплегией и атаксией 1). Это был паранеопластический неврологический синдром (ПНС) с положительными анти-Ri антителами, и межъядерная офтальмоплегия возникла как часть клинического спектра паранеопластического энцефалита ствола мозга. ПНС с анти-Ri антителами часто ассоциирован с раком молочной железы (79% женщин) и раком легкого (25% мужчин). При межъядерной офтальмоплегии неясной этиологии может потребоваться поиск злокачественного новообразования.
Офтальмоплегия, связанная с антиганглиозидными антителами
McKean и соавт. (2021) сообщили о случае 23-летней женщины с иммунной офтальмоплегией, у которой были сильно положительные анти-GD1a антитела (также положительные анти-GM1/GM2/GD1b) 2). У нее наблюдался двусторонний паралич отведения, ограничение взора вверх и нистагм конвергенции-ретракции, что создавало проблемы дифференциальной диагностики с МЯО. Полная ремиссия была достигнута с помощью ВВИГ (2 г/кг, 5 дней), но рецидив произошел через 2 недели, и потребовалась поддерживающая терапия ВВИГ каждые 4 недели.
Случай ОГС вследствие понтинного кровоизлияния и прогноз
Nathan и соавт. (2024) сообщили о случае 42-летней женщины с нелеченой артериальной гипертензией, поступившей в отделение неотложной помощи с правосторонним гемипарезом, головокружением и рвотой фонтаном 3). У нее наблюдался полный горизонтальный паралич взора левого глаза и нистагм при отведении правого глаза. КТ подтвердила кровоизлияние в левый средний мозг и верхнюю часть моста. Лечение включало антигипертензивную терапию. Через 2,5 года наблюдения движения глаз улучшились, и она могла выполнять повседневные действия.
Было высказано предположение, что МЯО может использоваться в качестве биомаркера аксональной и миелиновой целостности при рассеянном склерозе. Объективная оценка с помощью количественной инфракрасной записи движений глаз может повысить диагностическую точность в случаях легкой МЯО. Кроме того, в последние годы проводится систематизация нумерованных синдромов (синдромы 8.5, 9, 13.5, 15.5, 16.5 и др.) с ОГС в качестве ядра.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
