Medial longitudinal fasikül sendromu (MLF sendromu), medial longitudinal fasikül (MLF) lezyonu ile ortaya çıkar ve lezyon abdusens çekirdeği ile okülomotor çekirdek arasında olduğu için internükleer oftalmopleji (INO) olarak da adlandırılır.
Bir buçuk sendromu (OHS), PPRF veya abdusens sinir çekirdeğine ek olarak aynı taraftaki MLF’yi de etkileyen bir lezyon durumudur. Etkilenen tarafta hem addüksiyon hem de abdüksiyon imkansız hale gelir ve sadece sağlıklı gözün abdüksiyonu kalır. OHS ilk kez 1967’de Charles Miller Fisher tarafından pontin lezyonlu hastalarda bir oküler kas felci paterni olarak tanımlanmış ve adlandırılmıştır.
MLF, yüksek oranda miyelinize sinir lifi demetidir ve orta beyinden omuriliğe kadar uzanan uzun bir lif demetidir. Serebral akuadukt veya dördüncü ventrikülün ventralinde yer alır ve orta hatta çok yakın seyreder, bu nedenle her iki taraftaki MLF birbirine yakındır ve bilateral INO sık görülür.
Yatay göz hareketlerinin yolu şu şekildedir: PPRF’den internöronlar aracılığıyla abdusens çekirdeğine iletilen uyarı, abdusens siniri yoluyla aynı taraftaki lateral rektus kasına ve hemen çapraz yaparak karşı taraftaki MLF’den yukarı çıkarak okülomotor sinirin medial rektus çekirdeğine girer ve okülomotor sinirin medial rektus dalı aracılığıyla karşı taraftaki medial rektus kasına ulaşır. Bu yoldaki (PPRF → abdusens çekirdeği → MLF → karşı taraf okülomotor medial rektus çekirdeği) lezyonun yerine bağlı olarak üç klinik durum ortaya çıkar: INO, horizontal bakış felci ve OHS.
Serebrovasküler hastalığa bağlı başlangıç 62-66 yaşlarında daha sık olup yaşlılarda yaygındır.
MS’e bağlı başlangıç, 45 yaş altı gençlerde daha sıktır.
OHS’nin izole tipi nadirdir ve %30 oranında karşı tarafta hemiparezi, %35 oranında yarı vücut duyu kaybı ile birlikte görülür.
Qİnternükleer oftalmopleji isminin kökeni nedir?
A
Lezyon, abdusens çekirdeği (CN VI çekirdeği) ile okülomotor çekirdek (CN III çekirdeği) arasında yer alan MLF’de olduğu için “internükleer oftalmopleji” olarak adlandırılmıştır. Özelliği, lezyonun çekirdeğin kendisinde değil, çekirdekler arasındaki bağlantı yolunda olmasıdır.
Etkilenen gözde addüksiyon kısıtlılığı (tam veya kısmi): Addüksiyon sakkad hızında belirgin azalma karakteristiktir. Addüksiyon kısıtlılığı düzeldikten sonra bile hız azalması sıklıkla devam eder. OKN davulu ile ince hız azalmaları tespit edilebilir.
Sağlıklı gözde abdüksiyonda dissosiye nistagmus: Abdüksiyonda tek gözlü nistagmus görülür. Bu, Hering’in eşit innervasyon yasasına bağlı olarak etkilenen gözün addüksiyon yetersizliğine uyum fenomenidir.
Konverjansın korunması: Yatay bakışta addüksiyon bozukluğu olsa bile konverjans genellikle mümkündür. Konverjans, MLF’den geçmeyen bir yol ile düzenlendiği için korunur. Okülomotor sinir çekirdeği yakınındaki lezyonlarda konverjans da bozulabilir.
Diğer ilişkili sendromlar arasında WEMINO (tek taraflı MLF hasarına bağlı ekzotropya ile seyreden nadir bir alt tip), Half-and-Half sendromu (INO + ipsilateral CN VI fasikül hasarı) ve Lutz posterior internükleer oftalmoplejisi (abdüksiyon kısıtlılığı ile ters tablo) yer alır.
QKonverjans korunurken neden addüksiyon yapılamaz?
A
Konverjans yolu MLF’den geçmez ve doğrudan okülomotor çekirdek yakınında düzenlenir, bu nedenle MLF hasarında konverjans korunur. Buna karşılık, horizontal bakışta addüksiyon MLF üzerinden gerçekleşir, bu nedenle MLF hasarı seçici olarak addüksiyon sakkadlarını bozar.
INO ve OHS’nin nedenleri, beyin sapı veya MLF’yi etkileyen herhangi bir patolojiyi kapsar. Her iki hastalıkta da baziler arterden ayrılan alt pontin tegmental dalların enfarktüsü çoğunluğu oluşturur, ancak pontin kanama, kavernöz anjiyom gibi pontin tümörler ve kafa travması da görülebilir.
Multipl skleroz (MS): 45 yaş altı genç hastalar. Genellikle bilateral. MLF demiyelinizasyonu herhangi bir segmentte oluşabilir. INO, MS’in ilk belirtisi olabilir.
Serebrovasküler olay (SVO): Yaşlı hastalar. Genellikle unilateral. Baziler arterin perforan dallarının (paramedian arterler), özellikle alt pontin tegmental dalların enfarktüsü çoğunluğu oluşturur. Hipertansiyon, diyabet ve sigara içimi risk faktörleridir.
Wernicke ensefalopatisi (tiamin eksikliği): Alkol bağımlılığı, yetersiz beslenme ve gastrektomi sonrası vakalarda dikkat edilmelidir. Pernisiyöz anemi de neden olabilir.
Tümörler: Dördüncü ventrikül ve beyin sapı tümörleri (medulloblastom, pontin gliom, metastatik melanom). Çocuklarda INO’da tümör ve ventrikül genişlemesi daha sıktır.
Diğer demiyelinizan hastalıklar: NMO (nöromiyelitis optika / Devic hastalığı) ve MOGAD (anti-AQP4 antikoru ve anti-MOG antikoru ile ilişkili hastalıklar).
Paraneoplastik beyin sapı ensefaliti: Anti-Ri antikoru pozitif PNS’nin klinik spektrumunda INO yer alır. Sıklıkla meme kanseri (kadınların %79’u) ve akciğer kanseri (erkeklerin %25’i) ile ilişkilidir 1).
QTek taraflı mı yoksa iki taraflı mı olduğuna bakarak nedeni tahmin edebilir miyiz?
A
Tek taraflı INO daha çok serebrovasküler olaylarda görülür (inme vakalarının %87’si tek taraflıdır), iki taraflı INO ise multipl sklerozda daha sıktır (MS vakalarının %73’ü iki taraflıdır). Ancak bu eğilim yalnızca bir kılavuzdur ve kesin tanı için MRI gibi ileri tetkikler gereklidir.
Gözlerin eş yönlü hareket yeteneğinin incelenmesiyle klinik olarak tanı konur.
Sakkad hız testi: Yatay sakkadda etkilenen tarafta addüksiyon gecikmesi doğrulanır. Hızlıca sağlıklı tarafa baktıktan hemen sonra gözlemlemek daha kolaydır.
MRI: INO ve OHS değerlendirmesinde BT’den üstündür. DWI (diffüzyon ağırlıklı görüntüleme), tek başına T2 ile saptanamayan beyin sapı enfarktlarını tespit etmek için yararlıdır ve başlangıçtan sonraki 4.5 saat içinde enfarkt alanını gösterebilir. MS’de MLF lezyonlarını saptamada proton yoğunluklu görüntüleme T2/FLAIR’e tercih edilir.
BT: Akut dönemde kanama ve tümör taraması için kullanılır. Pontin kanama ve pontin tümör tanısı nispeten kolaydır, ancak alt pontin tegmental dalların enfarkt alanının görülebildiği vaka sayısı azdır.
Lezyona göre karakteristik görüntüleme bulguları: MS’de lateral ventriküller çevresinde, Wernicke ensefalopatide mamiller cisimler ve akuadukt çevresinde karakteristik görüntüleme bulguları görülür.
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir. Medial longitudinal fasikül sendromu, okülomotor sinir felcinden ayırt edilmelidir, ancak yakınsamanın korunması ayırıcı tanının anahtarıdır.
Okülomotor sinir felci: Addüksiyon hızında azalma vardır ancak yukarı ve aşağı bakış kısıtlılığı yoktur. Pitoz, midriyazis ve ışık refleksinde azalma gibi iç oküler kas bulgularının olmaması ile INO’dan ayırt edilir.
Psödointernükleer oftalmopleji (Myastenia Gravis): OHS’yi taklit edebilir. INO ve OHS’de yakınsama ile addüksiyon korunurken, MG’de yakınsama denense bile addüksiyon bozukluğu düzelmez. Gün içi değişkenlik olmaması ve Tensilon testine yanıt vermemesi de ayırt etmeye yardımcı olur.
Fisher sendromu (Guillain-Barre sendromu varyantı): Derin tendon reflekslerinin kaybı, ataksi ve oftalmopleji triadı. İki taraflı simetrik olmaması ve gövde ataksisine bağlı sallanma olmaması ile ayırt edilir.
Progresif supranükleer palsi (PSP): Parkinsonizm ile birliktedir. Okülosefalik refleksin göz hareket anormalliğini yenebilmesi ile INO’dan ayırt edilir.
Anti-gangliosid antikor ilişkili oftalmopleji: Anti-GD1a antikor pozitifliği ile kombine oftalmopleji bildirilmiştir. IVIg’ye yanıt verir ancak nüks etme eğilimindedir2).
Tiroid göz hastalığı: Tiroid göz hastalığından şüpheleniliyorsa tiroid fonksiyon testleri yapılır.
QMyastenia gravis ile ayırıcı tanı nasıl yapılır?
A
Myastenia gravis (MG), INO veya OHS’yi taklit eden psödo-internükleer oftalmoplejiye neden olabilir. INO ve OHS’de konverjans sırasında addüksiyon korunurken, MG’de konverjans denense bile addüksiyon bozukluğu düzelmez. Ayrıca gün içi değişkenlik olmaması ve Tensilon testi ile düzelmemesi ayırıcı tanıda önemlidir. Fisher sendromundan ayırım, iki taraflı simetrik olmaması ve gövde ataksisine bağlı sallanma olmaması ile yapılır.
Semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde: MRI DWI ile enfarktüs doğrulandıktan sonra intravenöz tromboliz (IV t-PA: alteplaz 0.6 mg/kg) endikedir. IV t-PA sonrası rekanalizasyon olmazsa, stent retriever cihazı ile endovasküler tedavi düşünülür.
Semptom başlangıcından itibaren 24 saat içinde: Nöroprotektif ilaç Radicut (edaravon) IV infüzyonu da bir seçenektir.
Gerçek poliklinik pratiğinde: Sadece okülomotor anormallik için hiperakut tedavi nadiren uygulanır; genellikle metilkobalamin 500 µg 3 tablet + kallidinogenaz 10 ünite 3 tablet (her biri günde üç kez) ile takip edilir (her ikisi de endikasyon dışı).
Fresnel membran prizması: Kalan çift görme semptomlarının hafifletilmesinde faydalıdır.
Göz bandı veya tek göz kapatma: Çift görmenin acil yönetiminde faydalıdır.
Şaşılık cerrahisi (ekstraoküler kas geriletmesi + ayarlanabilir sütür): Konservatif tedaviye dirençli durumlarda düşünülür.
Botulinum toksini enjeksiyonu: Özellikle ataksik diskonjuge nistagmusa bağlı osilopside etkilidir. Etkisi geçicidir ancak rehabilitasyon sırasında yönetim için uygundur.
Serebrovasküler hastalık: Nispeten iyi. Görüntülemede lezyon saptanamayan hafif enfarktüs vakaları birkaç gün içinde iyileşebilir.
Wernicke ensefalopatisi: Erken tedavi ile göz hareket anormallikleri 1-2 hafta içinde kaybolur.
Multipl skleroz: Semptomlar tamamen kaybolmaz ve sıklıkla hafif bir kısıtlama kalır. Ancak göz hareket anormalliği ile başlayan MS’in kendi prognozu iyi kabul edilir.
Pontin kanamaya bağlı OHS: 6 ayda tam iyileşme bildirilmiştir 3).
Addüksiyon kusuru düzeldikten sonra bile addüksiyon hızında azalma sıklıkla kalıcı olur.
QPrognoz ne kadardır?
A
Nedene göre değişir. Serebrovasküler hastalığa bağlı vakalarda prognoz nispeten iyidir ve hafif vakalar birkaç gün içinde iyileşebilir. MS’e bağlı vakalarda semptomlar nadiren tamamen kaybolur ve sıklıkla hafif addüksiyon hızı azalması kalıcı olur. Wernicke ensefalopatisine bağlı vakalarda erken B₁ vitamini tedavisi ile 1-2 haftada iyileşme beklenir. Pontin kanamaya bağlı OHS’de de 6 ayda tam iyileşme bildirilmiştir.
MLF, orta beyinden omuriliğe uzanan, yüksek oranda miyelinli bir sinir lifi demetidir. Orta beyin ve ponsun dorsomedial beyin sapı tegmentumunda, orta hatta çok yakın seyreder. Bu nedenle her iki MLF birbirine yakındır ve bilateral INO kolayca oluşur. Alt pons (CN VI çekirdeği yakını) bölgesinde vasküler beslenme baziler arterden gelen paramedian arterler (küçük perforan dallar) ile, orta beyin (CN III çekirdeği yakını) bölgesinde ise posterior serebral arter P2 segmentinin küçük perforan dalları ile sağlanır.
Yatay bakışın merkezi PPRF’dir (paramedian pontin retiküler formasyon). Sakkad sinyali şu yol ile iletilir: Frontal lob alan 8 (karşı taraf sakkadı) → PPRF → ipsilateral CN VI çekirdeği. CN VI çekirdeğinden iki yöne çıkış vardır.
Kontralateral CN III medial rektus alt çekirdeği: CN VI çekirdeğinden çapraz yaparak MLF’de yükselir ve karşı tarafın okülomotor sinir medial rektus alt çekirdeğine ulaşır → karşı taraf medial rektusu addüksiyon yapar
Normal yatay bakış için üç yol vardır: sakkadik (frontal alan 8 → karşı PPRF), yavaş takip (oksipital alan 19 → ipsilateral PPRF) ve vestibüler (yarım daire kanalları → vestibüler çekirdek → PPRF’den geçmeden doğrudan karşı abdusens çekirdeği).
PPRF, CN VI çekirdeği ve MLF alt ponsun dorsal tegmentumunda birbirine yakındır ve lezyondaki küçük farklılıklar farklı oküler motor anormalliklere yol açar.
INO (MLF hasarı): CN VI çekirdeğinden CN III medial rektus alt çekirdeğine sinyal iletimi bloke olur. Etkilenen gözün addüksiyon sakkad hızı azalır. Sağlıklı gözün abdüksiyon nistagmusu, Hering’in eşit innervasyon yasasına dayanan bir adaptasyon olgusudur. Yakınsama korunur (yakınsama yolu MLF’den geçmez).
Yatay bakış felci (PPRF/abdusens çekirdeği hasarı): Her iki gözün etkilenen tarafa doğru yatay göz hareketleri kısıtlanır. Akut dönemde, her iki gözün sağlıklı tarafa doğru deviye olduğu konjuge deviasyon görülür.
OHS (PPRF/abdusens çekirdeği + ipsilateral MLF hasarı): Bir tarafta hem PPRF hem de MLF hasar gördüğünde, yatay bakış felci ipsilateral abdüksiyon ve kontralateral addüksiyonu bozar ve ayrıca MLF hasarı ipsilateral addüksiyonu da bozar.
OHS’de Lezyon Paternleri ve Bölgeye Göre Farklılıklar
İpsilateral abdusens çekirdeği ve PPRF’nin her ikisinin hasarı
Sadece ipsilateral abdusens çekirdeğinin hasarı
Sadece aynı taraftaki PPRF hasarı
İki ayrı lezyon nedeniyle aynı taraftaki abdusens sinir kök lifleri ve karşı taraftaki MLF hasarı
PPRF lezyonunun yerine göre farklılıklar:
Abdusens çekirdeğinin rostralindeki lezyon: Sakkadik ve takip hareketleri bozulur, ancak vestibüler uyarılmış refleks horizontal göz hareketleri korunur.
Abdusens çekirdeği seviyesindeki lezyon: İstemli hareketlere ek olarak vestibüler uyarılmış refleks hareketler de kaybolur.
Abdusens çekirdeğinin hasarı: İstemli ve refleks dahil tüm aynı taraf horizontal göz hareketleri durur.
Ön INO (orta beyin, CN III çekirdeği seviyesi): Bazen konverjans bozukluğu eşlik edebilir.
Arka INO (CN III çekirdeğinin altı): Konverjans korunur (tipik INO).
Konverjansın korunma mekanizması: Konverjans, ışık refleksi ve vertikal göz hareketleri MLF’den geçmez, bu nedenle genellikle korunur (lezyon orta beyne uzanmadıkça).
MLF, horizontal bakış dışında vestibülo-oküler refleks, vertikal takip hareketleri ve optokinetik nistagmus (OKN) ile de ilgilidir. riMLF (medial longitudinal fasikülün rostral interstisyel çekirdeği) vertikal ve torsiyonel sakkadları üretir. MLF’den geçen iç kulak liflerinin hasarı, vertikal nistagmus, torsiyonel nistagmus ve skew deviasyon ile birlikte görülür.
Rodrigo-Gisbert ve ark. (2023), 82 yaşında bir kadında subakut oküler kas felci ve ataksi vakasını bildirdi1). Anti-Ri antikor pozitif paraneoplastik nörolojik sendrom (PNS) idi ve internükleer oftalmopleji, paraneoplastik beyin sapı ensefalitinin klinik spektrumunun bir parçası olarak ortaya çıktı. Anti-Ri antikor pozitif PNS sıklıkla meme kanseri (kadınların %79’u) ve akciğer kanseri (erkeklerin %25’i) ile ilişkilidir ve nedeni bilinmeyen internükleer oftalmoplejide malignite araştırması gerekebilir.
McKean ve ark. (2021), anti-GD1a antikoru kuvvetli pozitif (anti-GM1/GM2/GD1b antikorları da pozitif) olan 23 yaşında bir kadında immün kaynaklı oküler kas felci vakasını bildirdi2). Bilateral abdüksiyon kısıtlılığı, yukarı bakış kısıtlılığı ve konverjans-retraksiyon nistagmusu ile başvurdu ve INO ile ayırıcı tanı sorunu oluşturdu. IVIg (2 g/kg, 5 gün) ile tam remisyon sağlandı ancak 2 hafta içinde nüksetti ve 4 haftada bir IVIg uygulaması ile idame edildi.
Nathan ve ark. (2024), tedavi edilmemiş hipertansiyonu olan 42 yaşında bir kadının sağ hemiparezi, baş dönmesi ve fışkırtır tarzda kusma ile acil servise getirildiği bir vakayı bildirdi3). Sol gözde tam yatay bakış felci ve sağ gözde abdüksiyonda nistagmus saptandı; BT sol mezensefalon ve üst pontusta kanamayı doğruladı. Antihipertansif tedavi ile kontrol altına alındı ve 2,5 yıllık takipte göz hareketleri düzeldi ve günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilir hale geldi.
INO’nun MS’te akson ve miyelin bütünlüğü için bir biyobelirteç olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Kantitatif kızılötesi oküler motor kayıt kullanılarak yapılan objektif değerlendirme, hafif INO vakalarının tanısal doğruluğunu artırmaya katkıda bulunabilir. Ayrıca, OHS merkezli numaralı sendromların (8.5, 9, 13.5, 15.5, 16.5 sendromları gibi) sistematizasyonu son yıllarda düzenlenmektedir.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
