Sindrom fasikulus longitudinal medial (sindrom MLF) muncul akibat lesi pada fasikulus longitudinal medial (MLF), dan juga disebut oftalmoplegia internuklear (INO) karena lesi terletak antara nukleus saraf abdusen dan nukleus saraf okulomotor.
Sindrom satu-setengah (OHS) adalah kondisi di mana lesi meluas ke MLF ipsilateral selain PPRF atau nukleus saraf abdusen. Baik adduksi maupun abduksi pada sisi yang terkena menjadi tidak mungkin, dan hanya abduksi mata yang sehat yang tersisa. OHS pertama kali dideskripsikan dan dinamai oleh Charles Miller Fisher pada tahun 1967 sebagai pola paralisis otot mata pada pasien dengan lesi pons.
MLF adalah berkas serabut saraf yang sangat bermielin, berkas panjang yang membentang dari otak tengah ke medula spinalis. Terletak di ventral akuaduktus serebri atau ventrikel keempat, dan berjalan sangat dekat dengan garis tengah, sehingga kedua MLF berdekatan, sehingga mudah terjadi INO bilateral.
Jalur gerakan mata horizontal adalah sebagai berikut: Rangsangan dari PPRF melalui interneuron ke nukleus saraf abdusen, kemudian melalui saraf abdusen ke muskulus rektus lateralis ipsilateral, dan segera menyilang ke sisi kontralateral dan naik melalui MLF kontralateral masuk ke nukleus saraf okulomotorius (nukleus rektus medialis), dan melalui cabang rektus medialis saraf okulomotorius mencapai muskulus rektus medialis kontralateral. Tergantung pada lokasi lesi pada jalur ini (PPRF → nukleus saraf abdusen → MLF → nukleus rektus medialis okulomotorius kontralateral), timbul tiga kondisi klinis: INO, paralisis pandangan horizontal, dan OHS.
Onset akibat penyakit serebrovaskular sering terjadi pada usia 62–66 tahun, lebih sering pada lansia.
Onset akibat MS lebih sering terjadi pada pasien muda di bawah 45 tahun.
Jenis OHS yang terisolasi jarang terjadi, dan sering disertai hemiparesis kontralateral (30%) dan gangguan sensorik hemilateral (35%).
QApa asal usul nama "internuclear ophthalmoplegia"?
A
Dinamakan “internuclear ophthalmoplegia” karena lesi terletak di MLF (medial longitudinal fasciculus) yang berada “di antara” dua inti saraf: inti saraf abdusen (CN VI) dan inti saraf okulomotor (CN III). Ciri khasnya adalah lesi tidak pada inti itu sendiri, melainkan pada jalur penghubung antar inti.
Gangguan adduksi pada mata yang terkena (tidak sempurna hingga sempurna): Ditandai dengan penurunan kecepatan sakadik adduksi yang signifikan. Seringkali penurunan kecepatan menetap meskipun keterbatasan adduksi telah hilang. Penurunan kecepatan halus dapat dideteksi dengan drum OKN.
Nistagmus disosiatif pada mata sehat saat abduksi: Nistagmus monokular saat abduksi. Ini adalah fenomena adaptif berdasarkan hukum persarafan ekuivalen Hering sebagai respons terhadap insufisiensi adduksi mata yang terkena.
Mempertahankan konvergensi: Meskipun terdapat gangguan adduksi pada pandangan horizontal, konvergensi biasanya masih mungkin. Konvergensi dipertahankan karena diatur melalui jalur yang tidak melewati MLF. Pada lesi dekat nukleus okulomotorius, konvergensi juga dapat terganggu.
Sindrom terkait lainnya termasuk WEMINO (subtipe langka dengan eksotropia akibat lesi MLF unilateral), Sindrom Half-and-Half (INO + lesi saraf VI ipsilateral), dan oftalmoplegia internuklear posterior Lutz (gambaran terbalik dengan keterbatasan abduksi).
QMengapa konvergensi dapat dipertahankan tetapi adduksi tidak dapat dilakukan?
A
Jalur konvergensi tidak melalui MLF, melainkan diatur langsung di dekat nukleus saraf okulomotor, sehingga konvergensi tetap terjaga meskipun MLF terganggu. Sementara itu, adduksi pada gerakan horizontal konjugat melalui MLF, sehingga lesi MLF secara selektif mengganggu sakad adduksi.
Penyebab INO dan OHS mencakup semua kondisi patologis yang mempengaruhi batang otak dan MLF. Pada kedua penyakit, infark pada cabang tegmental pontin inferior dari arteri basilaris merupakan mayoritas, tetapi juga dapat disebabkan oleh perdarahan pontin, tumor pontin seperti hemangioma kavernosa, atau trauma kepala.
Sklerosis multipel (MS): Pasien muda di bawah 45 tahun. Biasanya bilateral. Demielinasi MLF dapat terjadi di segmen mana pun. INO dapat menjadi gejala awal MS.
Kecelakaan serebrovaskular (CVA): Lansia. Biasanya unilateral. Infark pada cabang perforans arteri basilaris (arteri paramedian), terutama cabang tegmental pontin inferior, merupakan mayoritas. Hipertensi, diabetes, dan merokok merupakan faktor risiko.
Ensefalopati Wernicke (defisiensi tiamin): Perlu perhatian pada kasus alkoholisme, asupan makanan buruk, dan gastrektomi. Anemia pernisiosa juga merupakan penyebab.
Penyakit metabolik: Penyakit urin sirup maple, ensefalopati hepatik, penyakit Fabry.
Ensefalitis batang otak paraneoplastik: INO termasuk dalam spektrum klinis PNS dengan antibodi anti-Ri positif. Sering terkait dengan kanker payudara (79% wanita) dan kanker paru (25% pria)1).
QDapatkah penyebab diperkirakan dari apakah unilateral atau bilateral?
A
Unilateral lebih sering pada penyakit serebrovaskular (87% kasus infark unilateral), bilateral lebih sering pada multiple sclerosis (73% kasus MS bilateral). Namun, kecenderungan ini hanya referensi, diagnosis pasti memerlukan pemeriksaan seperti MRI.
Didiagnosis secara klinis dengan memeriksa kemampuan gerak konjugasi mata.
Tes kecepatan sakade: Pada sakade horizontal, konfirmasi lag adduksi pada sisi yang terkena. Mudah diamati segera setelah melihat cepat ke sisi sehat.
Drum OKN dan pita OKN: Berguna untuk mendeteksi sakade non-konjugasi halus.
Tes konvergensi: Adduksi akibat konvergensi mungkin tidak teramati pada tahap awal penyakit, dan tidak wajib untuk diagnosis.
Rekaman gerakan mata inframerah kuantitatif: Meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang sulit. Dilaporkan bahwa 71% dokter tidak dapat mengidentifikasi INO pada penurunan kecepatan adduksi ringan.
Strabismus divergen paralitik pada posisi primer (pada OHS) merupakan temuan penting.
MRI: Lebih unggul dari CT untuk evaluasi INO dan OHS. DWI (diffusion-weighted imaging) berguna untuk mendeteksi infark batang otak yang tidak terdeteksi oleh T2 saja, dan dapat mengonfirmasi area infark dalam 4,5 jam setelah onset. Untuk deteksi lesi MLF pada MS, pencitraan berbobot proton density lebih disukai daripada T2/FLAIR.
CT: Digunakan untuk skrining perdarahan dan tumor pada fase akut. Diagnosis perdarahan pontin atau tumor pontin relatif mudah, tetapi hanya sedikit kasus di mana infark cabang tegmental pontin inferior dapat dikonfirmasi.
Temuan pencitraan khas berdasarkan lesi: Pada MS, temuan pencitraan khas terlihat di sekitar ventrikel lateral; pada ensefalopati Wernicke, temuan khas terlihat di korpus mamillare dan sekitar akuaduktus serebri.
Penting untuk membedakan dari penyakit berikut. Sindrom fasciculus longitudinalis medialis perlu dibedakan dari paralisis nervus okulomotorius, tetapi konvergensi yang dipertahankan menjadi kunci diferensiasi.
Paralisis nervus okulomotorius: Terdapat penurunan kecepatan adduksi tetapi tanpa keterbatasan elevasi atau depresi. Dibedakan dari INO dengan tidak adanya gejala otot intraokular seperti ptosis, midriasis, dan penurunan refleks cahaya.
Oftalmoplegia internuklear palsu (miastenia gravis): Dapat meniru OHS. Pada INO dan OHS, adduksi akibat konvergensi dipertahankan, sedangkan pada MG, gangguan adduksi tidak membaik meskipun dicoba konvergensi. Dapat dibedakan juga dengan tidak adanya fluktuasi diurnal dan tidak membaik dengan tes Tensilon.
Sindrom Fisher (varian sindrom Guillain-Barré): Trias: arefleksia tendon, ataksia, dan oftalmoplegia. Dibedakan dengan tidak simetris bilateral dan tidak adanya ataksia trunkal yang menyebabkan goyah.
Paralisis supranuklear progresif (PSP): Disertai sindrom parkinson. Dibedakan dari INO dengan kemampuan mengatasi abnormalitas gerakan mata melalui refleks okulosefalik.
Oftalmoplegia terkait antibodi antigangliosida: Telah dilaporkan kasus dengan antibodi anti-GD1a positif yang menunjukkan oftalmoplegia kompleks. Responsif terhadap IVIg tetapi cenderung kambuh 2).
Oftalmopati tiroid: Jika dicurigai oftalmopati tiroid, lakukan tes fungsi tiroid.
QBagaimana cara membedakannya dengan miastenia gravis?
A
Miastenia gravis (MG) dapat menyebabkan pseudo-ophthalmoplegia internuklear yang meniru INO atau OHS. Pada INO dan OHS, adduksi tetap terjaga selama konvergensi, sedangkan pada MG, gangguan adduksi tidak membaik meskipun dicoba konvergensi. Selain itu, tidak adanya fluktuasi diurnal dan tidak adanya perbaikan pada tes Tensilon menjadi dasar diferensiasi. Diferensiasi dengan sindrom Fisher dilakukan dengan tidak adanya simetri bilateral dan tidak adanya ataksia trunkal.
Dalam 4,5 jam onset: Setelah konfirmasi infark dengan MRI DWI, terapi trombolitik (t-PA intravena: alteplase 0,6 mg/kg) diindikasikan. Jika tidak ada rekanalisasi setelah t-PA intravena, pertimbangkan terapi endovaskular dengan perangkat stent retriever.
Dalam 24 jam onset: Infus intravena neuroprotektan Radicut (edaravone) juga merupakan pilihan.
Dalam praktik rawat jalan aktual: Terapi hiperakut jarang dilakukan hanya untuk kelainan gerakan mata, dan sering dipantau dengan tablet mecobalamin 500 µg 3 tablet + tablet kallikrein 10 unit 3 tablet (masing-masing dibagi 3) (keduanya di luar indikasi asuransi).
Prisma Fresnel: Berguna untuk meredakan gejala diplopia sisa.
Penutup mata atau oklusi satu mata: Berguna untuk penanganan segera diplopia.
Operasi strabismus (resesi otot ekstraokular dengan jahitan yang dapat disesuaikan): Dipertimbangkan jika terapi konservatif gagal.
Injeksi toksin botulinum: Efektif terutama untuk oscillopsia akibat nistagmus disosiatif ataksik. Efek sementara tetapi cocok untuk manajemen selama rehabilitasi.
Penyakit serebrovaskular: Relatif baik. Kasus infark ringan yang lesinya tidak terlihat pada pencitraan dapat sembuh dalam beberapa hari.
Ensefalopati Wernicke: Dengan pengobatan dini, kelainan gerakan mata menghilang dalam 1–2 minggu.
Sklerosis multipel: Gejala tidak hilang sepenuhnya, sering meninggalkan keterbatasan ringan. Namun, prognosis MS yang dimulai dengan gangguan gerakan mata dianggap baik.
OHS akibat perdarahan pontin: Dilaporkan pemulihan total dalam 6 bulan3).
Bahkan setelah perbaikan adduksi, sering kali masih terdapat penurunan kecepatan adduksi.
QSeberapa baik prognosisnya?
A
Tergantung penyebabnya. Pada penyakit serebrovaskular, prognosis relatif baik, dan kasus ringan dapat sembuh dalam beberapa hari. Pada MS, gejala jarang hilang sepenuhnya, dan sering tersisa penurunan kecepatan adduksi ringan. Pada ensefalopati Wernicke, dengan pengobatan vitamin B₁ dini, pemulihan dalam 1–2 minggu dapat diharapkan. Bahkan pada OHS akibat perdarahan pontin, pemulihan total dalam 6 bulan telah dilaporkan.
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
MLF adalah berkas serabut saraf yang sangat bermielin, membentang dari otak tengah hingga medula spinalis. Berjalan di tegmentum batang otak dorsomedial otak tengah dan pons, sangat dekat dengan garis tengah. Oleh karena itu, kedua MLF berdekatan, sehingga mudah terjadi INO bilateral. Suplai vaskular: di pons bagian bawah (dekat nukleus CN VI) disuplai oleh arteri paramedian (perforator kecil) dari arteri basilaris, dan di otak tengah (dekat nukleus CN III) disuplai oleh perforator kecil dari segmen P2 arteri serebri posterior.
Pusat pandangan horizontal adalah PPRF (paramedian pontine reticular formation). Sinyal sakadik ditransmisikan melalui jalur: area 8 lobus frontalis (sakade kontralateral) → PPRF → nukleus CN VI ipsilateral. Dari nukleus CN VI, keluaran menuju dua arah.
Muskulus rektus lateralis ipsilateral: abduksi (CN VI sendiri)
Subnukleus rektus medialis CN III kontralateral: dari nukleus CN VI, serabut menyilang dan naik melalui MLF menuju subnukleus rektus medialis nukleus okulomotorius kontralateral → muskulus rektus medialis kontralateral melakukan adduksi
Pandangan horizontal normal memiliki tiga jalur: sakadik (area 8 lobus frontalis → PPRF kontralateral), gerakan pengejaran lambat (area 19 lobus oksipitalis → PPRF ipsilateral), dan sistem vestibular (kanalis semisirkularis → nukleus vestibularis → langsung ke nukleus abdusens kontralateral tanpa melalui PPRF).
PPRF, nukleus CN VI, dan MLF berdekatan di tegmentum dorsalis pons bagian bawah, dan perbedaan kecil pada lesi menyebabkan kelainan gerakan mata yang berbeda.
INO (lesi MLF): Transmisi sinyal dari nukleus CN VI ke subnukleus rektus medialis CN III terhambat. Kecepatan sakade adduksi mata ipsilateral menurun. Nistagmus abduksi mata kontralateral adalah fenomena adaptif berdasarkan hukum persarafan ekuivalen Hering. Konvergensi tetap terjaga (karena jalur konvergensi tidak melalui MLF).
Paralisis pandangan horizontal (lesi PPRF/nukleus abdusens): Gerakan mata horizontal ke arah lesi terbatas pada kedua mata. Pada fase akut, dapat terjadi deviasi konjugat kedua mata ke arah sisi sehat saat melihat lurus ke depan untuk waktu singkat.
OHS (lesi PPRF/nukleus abdusens + MLF ipsilateral): Jika PPRF dan MLF pada satu sisi terganggu, paralisis pandangan horizontal menyebabkan gangguan abduksi ipsilateral dan adduksi kontralateral, ditambah gangguan adduksi ipsilateral akibat lesi MLF.
Kerusakan pada nukleus abdusens dan PPRF ipsilateral
Kerusakan hanya pada nukleus abdusens ipsilateral
Kerusakan PPRF ipsilateral saja
Kerusakan serabut akar saraf abdusen ipsilateral dan MLF kontralateral akibat dua lesi terpisah
Perbedaan berdasarkan lokasi lesi PPRF:
Lesi rostral dari nukleus abdusen: Gerakan sakadik dan mengikuti terganggu, tetapi gerakan mata horizontal refleks yang diinduksi vestibular tetap utuh.
Lesi setinggi nukleus abdusen: Gerakan volunter dan gerakan refleks yang diinduksi vestibular hilang.
Kerusakan nukleus abdusen: Semua gerakan mata horizontal ipsilateral, termasuk volunter dan refleks, berhenti.
Hubungan antara INO anterior dan posterior dengan konvergensi
INO anterior (setingkat mesensefalon / nukleus CN III): Dapat disertai gangguan konvergensi.
INO posterior (di bawah nukleus CN III): Konvergensi tetap dipertahankan (INO tipikal).
Mekanisme pertahanan konvergensi: Konvergensi, refleks cahaya, dan gerakan mata vertikal tidak melalui MLF, sehingga biasanya tetap utuh (kecuali lesi meluas ke mesensefalon).
Selain pandangan horizontal, MLF juga terlibat dalam refleks vestibulo-okular, gerakan mengikuti vertikal, dan nistagmus optokinetik. riMLF (nukleus interstisial rostral MLF) menghasilkan sakade vertikal dan torsional. Kerusakan serabut dari telinga dalam yang melalui MLF dapat menyebabkan nistagmus vertikal, nistagmus torsional, dan deviasi oblik.
Rodrigo-Gisbert dkk. (2023) melaporkan kasus seorang wanita berusia 82 tahun dengan oftalmoplegia subakut dan ataksia 1). Ini adalah sindrom neurologis paraneoplastik (PNS) dengan antibodi anti-Ri positif, dan oftalmoplegia internuklear terjadi sebagai bagian dari spektrum klinis ensefalitis batang otak paraneoplastik. PNS dengan antibodi anti-Ri positif sering terkait dengan kanker payudara (79% wanita) dan kanker paru (25% pria), sehingga pada kasus oftalmoplegia internuklear yang tidak diketahui penyebabnya, mungkin perlu dilakukan pencarian tumor ganas.
McKean dkk. (2021) melaporkan kasus seorang wanita berusia 23 tahun dengan oftalmoplegia imun yang menunjukkan antibodi anti-GD1a positif kuat (juga positif untuk anti-GM1/GM2/GD1b) 2). Pasien mengalami paresis abdusen bilateral, keterbatasan pandangan ke atas, dan nistagmus konvergensi-retraksi, yang menimbulkan masalah diferensiasi dari oftalmoplegia internuklear. Kondisi ini membaik sepenuhnya dengan IVIg (2 g/kg, 5 hari) tetapi kambuh dalam 2 minggu, dan dipertahankan dengan pemberian IVIg setiap 4 minggu.
Kasus sindrom satu setengah akibat perdarahan pontin dan prognosis
Nathan dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 42 tahun dengan hipertensi yang tidak diobati, dibawa ke UGD karena hemiparesis kanan, pusing, dan muntah proyektil 3). Ditemukan paralisis total pandangan horizontal pada mata kiri dan nistagmus pada saat abduksi mata kanan, dan CT mengonfirmasi perdarahan di mesensefalon kiri dan pontin atas. Ditangani dengan terapi antihipertensi, dan setelah 2,5 tahun follow-up, gerakan mata membaik dan ia mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
Telah ditunjukkan bahwa oftalmoplegia internuklear dapat digunakan sebagai biomarker integritas akson dan mielin pada multiple sclerosis. Penilaian objektif menggunakan rekaman gerakan mata inframerah kuantitatif dapat berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnosis kasus oftalmoplegia internuklear ringan. Selain itu, sindrom bernomor (seperti sindrom 8.5, 9, 13.5, 15.5, 16.5) yang berpusat pada sindrom satu setengah sedang disistematisasi dalam beberapa tahun terakhir.
Rodrigo-Gisbert M, Llaurado A, Baucells A, Auger C, González V. Clinical Reasoning: An 82-Year-Old Woman With Subacute Ophthalmoparesis and Ataxia. Neurology. 2023;101(5):e570-e575.
McKean N, Chircop C. Immune-mediated ophthalmoparesis with anti-GD1a antibodies. BMJ Case Rep. 2021;14:e244273.
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
