Sindrom 1.5

Sekilas Poin Penting

Ringkasan Penyakit Ini

• Sindrom 1.5 adalah gangguan gerakan mata akibat lesi di pons, yang menyebabkan kelumpuhan pandangan horizontal ke sisi yang terkena dan oftalmoplegia internuklear ipsilateral secara bersamaan.
• Hanya abduksi mata yang sehat yang tersisa, dan pada posisi primer, mata yang sehat menjadi eksotropia (strabismus pontin paralitik).
• Pandangan vertikal biasanya tetap normal.
• Penyebab utama adalah gangguan vaskular (infark pontin, perdarahan pontin), dan pada usia muda, sklerosis multipel lebih sering.
• MRI (dengan atau tanpa MRA) adalah pemeriksaan lini pertama untuk mengidentifikasi lesi.
• Pengobatan difokuskan pada penyakit yang mendasarinya; jika diplopia menetap, prisma Fresnel atau operasi strabismus dapat menjadi pilihan.
• Gangguan serebrovaskular dan sklerosis multipel memiliki prognosis yang relatif baik, dan sebagian besar pulih tanpa gejala sisa.

1. Apa itu Sindrom 1.5?

Sindrom 1.5 (One and a Half Syndrome) adalah gangguan gerakan mata horizontal yang disebabkan oleh lesi di tegmentum pontin.

• Komponen «1»: Kelumpuhan pandangan horizontal konjugat ke sisi yang terkena (conjugate horizontal gaze palsy).
• Komponen «0.5»: Oftalmoplegia internuklear ipsilateral (internuclear ophthalmoplegia).

Karena kombinasi ini, mata yang terkena hampir tidak bergerak secara horizontal, dan satu-satunya gerakan yang mungkin adalah abduksi mata yang sehat. Selama abduksi mata yang sehat, terlihat nistagmus monokular, dan adduksi melalui konvergensi biasanya dipertahankan. Pada posisi primer, mata yang sehat selalu dalam keadaan eksotropia, yang disebut eksotropia pontin paralitik (paralytic pontine exotropia).

Sindrom ini pertama kali dideskripsikan dan dinamai oleh Charles Miller Fisher pada tahun 1967 sebagai pola kelumpuhan otot mata pada pasien dengan lesi pontin. ¹⁾

OHS terisolasi jarang terjadi, biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf kranial lainnya, hemiparesis, atau hemihypesthesia. Dalam studi Wall & Wray (1983) terhadap 20 kasus, ditemukan hemiparesis kontralateral pada 30% dan hemihypesthesia pada 35%. ¹⁾

Klasifikasi OHS

Foyaca-Sibat & Ibanez-Valdes (2004) mengklasifikasikan OHS menjadi tiga tipe berikut. ¹⁾

Klasifikasi	Definisi
Tipe 1	CHGP + INO
Tipe 2	CHGP + adduksi satu mata dipertahankan atau kelainan pupil
Tipe 3	CHGP + kelumpuhan vertikal unilateral atau kombinasi lainnya

Sindrom terkait termasuk OHS

Ketika gangguan saraf kranial lainnya ditambahkan ke lokasi lesi OHS, mereka disistematisasikan sebagai sindrom bernomor. ¹⁾

• Sindrom 8.5: OHS + paralisis saraf wajah ipsilateral (lesi simultan PPRF, MLF, dan fasikulus saraf wajah)
• Sindrom 9: OHS + paralisis saraf wajah + hemiparesis kontralateral (infark lakunar pontin)
• Sindrom 13.5: Sindrom 8.5 + gangguan saraf trigeminal ipsilateral (disebabkan oleh limfoma)
• Sindrom 15.5: OHS + paralisis saraf wajah bilateral (lesi tegmentum pontin bilateral)
• Sindrom 16.5: OHS + paralisis saraf wajah unilateral + hemiparesis + penurunan pendengaran unilateral (tumor pontin metastatik)

Q Apa arti angka "1" dan "0.5" pada sindrom 1.5?

A

Angka “1” mewakili paralisis pandangan horizontal konjugat ke sisi lesi (hilangnya total gerakan kedua mata ke sisi lesi), dan “0.5” mewakili oftalmoplegia internuklear (INO) ipsilateral. Jika dijumlahkan, terjadi kehilangan “1.5” gerakan mata horizontal, sehingga dinamakan demikian.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Diplopia horizontal: Memburuk saat melihat ke sisi yang sehat.
• Penglihatan kabur: Sensasi pandangan buram.
• Oscillopsia: Sensasi bahwa bidang visual bergoyang.
• Vertigo dan ketidakseimbangan: Muncul sebagai gejala neurologis yang menyertai lesi batang otak.
• Diplopia vertikal jarang: Meskipun terdapat skew deviation, pasien jarang mengeluh diplopia vertikal.

Temuan klinis

• Pembatasan total gerakan horizontal ke sisi yang terkena: Tidak dapat melakukan abduksi maupun adduksi ke sisi yang terkena.
• Pembatasan adduksi mata yang terkena saat melihat ke sisi yang sehat: Karena komponen INO.
• Hanya abduksi mata yang sehat yang mungkin: Saat abduksi dapat disertai nistagmus monokular.
• Strabismus divergen paralitik pontin: Pada posisi primer, mata yang sehat dalam posisi eksotropia.
• Adduksi dengan konvergensi tetap terjaga: Pada kebanyakan kasus.
• Gerakan vertikal tetap terjaga.
• Dapat disertai skew deviation.
• Pola nistagmus lainnya: Nistagmus yang diinduksi oleh tatapan, nistagmus ke atas, nistagmus rotator ke sisi yang sama, dll.

Q Apakah ada masalah dengan gerakan mata vertikal pada sindrom satu-setengah?

A

Gerakan vertikal biasanya tetap terjaga. Hal ini karena jalur gerakan mata vertikal dikendalikan di tingkat otak tengah, yang berbeda dari MLF dan PPRF di pons. Namun, jika lesi meluas ke otak tengah, gerakan vertikal juga dapat terganggu.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab Utama pada Dewasa

• Infark pontin: Sebagian besar disebabkan oleh infark pada cabang tegmental pontin inferior yang bercabang dari arteri basilar.
• Perdarahan pontin: Hipertensi merupakan faktor risiko utama.
• Aneurisma arteri basilar dan malformasi arteriovenosa: Karena kelainan struktur vaskular.
• Tumor pontin seperti hemangioma kavernosus.
• Cedera kepala.
• Sklerosis multipel (penyakit demielinasi): terutama sering pada usia muda.

Penyebab utama berdasarkan kelompok usia

• Usia muda: Sklerosis multipel, lesi inflamasi (ensefalitis batang otak, penyakit Behçet neurologis, dll.)
• Lansia: Gangguan vaskular (trombosis/emboli arteri vertebrobasilar, perdarahan batang otak)
• Anak-anak: Tumor batang otak

Penyebab lain (jarang)

• Tumor ganas batang otak: Glioma, melanoma metastatik, ependimoma, astrositoma
• Infeksi: Neurosistiserkosis, tuberkuloma batang otak, ensefalitis batang otak
• Ensefalopati Wernicke: Defisiensi tiamin (vitamin B1). Waspada pada alkoholisme, asupan makanan buruk, atau setelah gastrektomi.
• Juga dilaporkan sebagai gejala awal lupus eritematosus sistemik (SLE). ¹⁾

Situasi yang memerlukan kunjungan medis segera

Jika terjadi penglihatan ganda mendadak, gerakan mata abnormal, atau pusing, mungkin ada kemungkinan stroke atau perdarahan otak. Segera kunjungi unit gawat darurat.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Poin Diagnosis Klinis

• Konfirmasi keterbatasan gerakan mata horizontal selain abduksi pada mata sehat.
• Penurunan kecepatan kedua mata ke arah sisi yang sakit, serta penurunan kecepatan adduksi mata yang sakit juga membantu diagnosis.
• Strabismus divergen paralitik pada posisi primer merupakan temuan penting.
• Pastikan adduksi melalui konvergensi dimungkinkan (diperlukan evaluasi gerakan mata lengkap termasuk konvergensi).
• Pemeriksaan neurologis dengan perhatian khusus pada saraf kranial memungkinkan lokalisasi lesi.

Pencitraan Diagnostik

• MRI (±MRA): Pilihan pertama untuk mendeteksi dan melokalisasi lesi batang otak. Untuk visualisasi tegmentum batang otak, minta juga potongan koronal selain aksial.
• Catatan tentang DWI: Infark serebral mungkin tidak menunjukkan sinyal tinggi pada DWI segera setelah onset, dan pemindaian ulang mungkin diperlukan.
• CT: Perdarahan pontin dan tumor pontin dapat didiagnosis relatif mudah. Hanya sedikit kasus yang dapat mengonfirmasi infark pada cabang tegmentum inferior.
• Sklerosis multipel: Temuan pencitraan khas di sekitar ventrikel lateral. Namun, lesi pontin sering tidak terlihat.
• Ensefalopati Wernicke: Temuan pencitraan khas di sekitar korpus mamillare dan sekitar akuaduktus serebri. Namun, lesi pontin sering tidak terlihat.
• Angiografi: Diindikasikan jika dicurigai penyebab vaskular.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan OHS dari penyakit yang menunjukkan kelainan gerakan mata serupa.

• OHS Palsu (Miastenia Gravis): Miastenia gravis (MG) dapat meniru OHS. Pada MG, gangguan adduksi tidak membaik saat mencoba konvergensi. ¹⁾ Tidak adanya fluktuasi diurnal dan tidak membaik dengan tes Tensilon juga membantu membedakan.
• Sindrom Fisher: Dibedakan dengan tidak adanya gangguan gerakan mata bilateral simetris dan tidak adanya ataksia trunkal.
• Diferensiasi dari Paralisis Saraf Okulomotor: Dibedakan dengan tidak adanya keterbatasan elevasi atau depresi, tidak ada ptosis, dan tidak adanya gangguan otot intraokular seperti midriasis atau refleks cahaya yang lemah.
• Diferensiasi dari Sindrom 8.5: Dibedakan dengan tidak adanya paralisis saraf fasialis pada OHS. ¹⁾
• Oftalmopati Tiroid: Jika dicurigai oftalmopati tiroid, lakukan tes fungsi tiroid.

Q Bagaimana membedakan miastenia gravis dari OHS?

A

Miastenia gravis (MG) dapat bermanifestasi sebagai OHS palsu yang meniru sindrom satu setengah. Pada OHS, adduksi tetap terjaga saat konvergensi, sedangkan pada MG, gangguan adduksi tidak membaik saat mencoba konvergensi. Tidak adanya fluktuasi diurnal dan tidak membaik dengan tes Tensilon juga menjadi dasar diferensiasi.

5. Terapi Standar

Terapi memprioritaskan penanganan penyakit dasar. Tidak ada cara untuk mengobati OHS secara langsung, dan perbaikan gangguan gerakan mata dilakukan dengan mengobati penyakit yang menyebabkan lesi batang otak.

Terapi Penyakit Dasar

Infark Serebral (Infark Tegmentum Pontin Inferior): Jika area infark terkonfirmasi dengan MRI difusi dalam 4,5 jam onset, dapat diberikan t-PA (alteplase: Activacin) 0,6 mg/kg intravena. Jika tidak terjadi rekanalisasi setelah t-PA IV, pertimbangkan terapi endovaskular dengan perangkat stent retriever.

Terapi Obat Fase Akut: Jika dalam 24 jam onset, infus edaravone (Radicut) juga dapat dipertimbangkan. Namun, terapi hiperakut ini jarang dilakukan hanya untuk gangguan gerakan mata.

Terapi Obat Rutin: Sering dilakukan observasi dengan 3 tablet mecobalamin (500 μg) + 3 tablet kallikrein (10 unit) dibagi 3 dosis (keduanya off-label).

Perdarahan Pontin dan Tumor Pontin: Ditangani oleh bedah saraf.

Sklerosis Multipel: Terapi steroid pulsa. Jika tidak efektif, pertimbangkan terapi pemurnian darah (bekerja sama dengan neurologi).

Ensefalopati Wernicke: Terapi vitamin B₁ (bekerja sama dengan neurologi).

Terapi simtomatik (manajemen diplopia)

Resep prisma Fresnel: Dipilih jika diplopia masih ada saat melihat lurus ke depan.

Penutup mata atau oklusi satu mata: Berguna untuk manajemen segera diplopia.

Operasi strabismus (resesi otot rektus eksterna dengan jahitan adjustable): Bertujuan memperbaiki penglihatan binokular, posisi kepala, dan kosmetik.

Injeksi toksin botulinum: Efektif terutama untuk nistagmus disosiatif yang menyebabkan osilopsia. Efek sementara namun cocok untuk manajemen selama rehabilitasi.

Catatan pengobatan

• t-PA dan edaravone diindikasikan untuk stroke iskemik, jarang diberikan hanya untuk gangguan gerakan mata. Keputusan dibuat bersama neurologi dan unit gawat darurat.
• Perlu diperhatikan bahwa tablet mecobalamin dan kallicrein digunakan di luar indikasi resmi untuk gangguan gerakan mata.

Q Apa yang dapat dilakukan jika diplopia menetap?

A

Jika diplopia menetap saat melihat lurus ke depan, prisma Fresnel dipilih. Untuk intervensi yang lebih agresif, operasi strabismus (resesi otot rektus eksterna dengan jahitan adjustable) dilakukan untuk memperbaiki penglihatan binokular, posisi kepala, dan kosmetik. Jika osilopsia menjadi masalah, injeksi toksin botulinum juga merupakan pilihan yang efektif.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Tiga struktur yang terlibat dalam gerakan mata horizontal

• PPRF (paramedian pontine reticular formation): Pusat pandangan horizontal di batang otak. Menerima masukan dari hemisfer serebri, kolikulus superior, nukleus vestibularis, dan serebelum.
• Nukleus abdusens: Menerima sinyal dari PPRF dan mengontrol otot rektus lateralis ipsilateral. Melalui MLF kontralateral, juga mengontrol otot rektus medialis kontralateral.
• MLF (Fasciculus Longitudinalis Medialis): Jalur interneuron yang menyilang dari nukleus abdusen ke nukleus subnukleus rektus medialis saraf okulomotor kontralateral. Merupakan berkas serat panjang yang membentang dari pons ke otak tengah.

Jalur pandangan horizontal normal

• Gerakan mata sakadik: Area 8 lobus frontal → PPRF kontralateral
• Gerakan mata pengejaran halus: Area 19 lobus oksipital → PPRF ipsilateral
• Gerakan mata vestibular: Kanalis semisirkularis → nukleus vestibular → langsung ke nukleus abdusen kontralateral tanpa melalui PPRF

Eksitasi PPRF → nukleus abdusen ipsilateral → (1) rektus lateralis ipsilateral + (2) menyilang ke MLF kontralateral → nukleus rektus medialis saraf okulomotor kontralateral → rektus medialis kontralateral, sehingga terbentuk pandangan horizontal konjugat.

Lokasi lesi pada OHS

Terjadi akibat kerusakan simultan pada PPRF/nukleus abdusen ipsilateral dan MLF ipsilateral. Berikut empat pola lesi yang mungkin.

1. Kerusakan pada nukleus abdusen dan PPRF ipsilateral
2. Kerusakan hanya pada nukleus abdusen ipsilateral
3. Kerusakan hanya pada PPRF ipsilateral
4. Dua lesi terpisah: serat akar abdusen ipsilateral dan MLF kontralateral

Perbedaan berdasarkan lokasi lesi PPRF:

• Lesi rostral terhadap nukleus abdusen: Gerakan sakadik dan pengejaran terganggu, tetapi gerakan mata refleks vestibular dipertahankan.
• Lesi setinggi nukleus abdusen: Gerakan volunter dan gerakan refleks vestibular keduanya hilang.
• Kerusakan nukleus saraf abdusen: Semua gerakan mata horizontal ipsilateral, termasuk volunter dan refleks, berhenti.

Mekanisme terjadinya INO (Oftalmoplegia Internuklear)

Gangguan neuron internuklear di MLF → menyebabkan paresis adduksi mata ipsilateral saat melihat kontralateral + nistagmus horizontal impulsif pada mata yang diabduksi. Nistagmus yang terlihat saat abduksi adalah nistagmus ritmik disosiatif, dianggap sebagai fenomena adaptasi terhadap insufisiensi adduksi mata yang sakit. Derajat gangguan adduksi bervariasi, dan seringkali penurunan kecepatan adduksi menetap meskipun keterbatasan gerak telah hilang setelah perbaikan.

Konvergensi, refleks cahaya pupil, dan gerakan mata vertikal tidak melalui MLF, sehingga biasanya dipertahankan (kecuali lesi meluas ke otak tengah).

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Laporan Kasus dan Data Prognosis

Nathan dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 42 tahun dengan hipertensi tidak diobati yang dibawa ke UGD karena hemiparesis kanan, pusing, dan muntah proyektil¹⁾. Tekanan darah saat masuk 170/110 mmHg. Ditemukan kelumpuhan total pandangan horizontal mata kiri dan nistagmus saat abduksi mata kanan, CT mengonfirmasi perdarahan di otak tengah kiri dan pons atas. Ditangani dengan terapi antihipertensi, keluar setelah rawat inap 1 bulan. Pada follow-up 2,5 tahun, gerakan mata membaik dan ia mampu melakukan aktivitas sehari-hari.

Pengetahuan tentang Prognosis

• OHS akibat penyakit serebrovaskular: Prognosis relatif baik. Kasus infark ringan yang lesinya tidak terlihat pada pencitraan dapat sembuh dalam beberapa hari.
• Ensefalopati Wernicke: Dengan pengobatan dini, kelainan gerakan mata menghilang dalam 1-2 minggu.
• Sklerosis multipel: Hilang total jarang terjadi, sering meninggalkan keterbatasan ringan. Namun prognosis MS yang dimulai dengan kelainan gerakan mata baik.
• OHS akibat perdarahan pons: Dilaporkan pemulihan total dalam 6 bulan. ¹⁾
• MS, penyakit serebrovaskular, infark lakunar batang otak: Sebagian besar pulih tanpa gejala sisa. ¹⁾

Sistematisasi sindrom terkait

Dalam beberapa tahun terakhir, sistem sindrom bernomor dengan OHS sebagai intinya sedang diorganisir. Penamaan berdasarkan perluasan lesi, seperti sindrom 8.5, 9, 13.5, 15.5, dan 16.5, sedang dikembangkan. ¹⁾

---

8. Referensi

1. Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
2. Cao S, Feng Y, Xu W, Xia M. Vertical one-and-a-half syndrome overlapping with pupillary abnormality. Acta Neurol Belg. 2023;123(3):1149-1151. PMID: 36640253.
3. Marrodan M, Castiglione JI, Wainberg F, Rivero AD. Pseudo One-And-A-Half Syndrome in a Myasthenia Gravis Patient. Neurol India. 2022;70(5):2308. PMID: 36352691.