Questa combinazione fa sì che l’occhio affetto non si muova quasi orizzontalmente, mentre solo l’occhio sano può abdurre. Durante l’abduzione dell’occhio sano si osserva nistagmo monoculare, e l’adduzione per convergenza è solitamente preservata. In posizione primaria, l’occhio sano è sempre in exotropia, chiamata exotropia pontina paralitica (paralytic pontine exotropia).
Questa sindrome fu descritta e nominata per la prima volta nel 1967 da Charles Miller Fisher come pattern di paralisi oculomotoria in pazienti con lesioni pontine. 1)
L’OHS isolato è raro e di solito si accompagna ad altre paralisi dei nervi cranici, emiplegia o emiparesi sensitiva. In uno studio di Wall & Wray (1983) su 20 casi, l’emiplegia controlaterale è stata riscontrata nel 30% e l’emiparesi sensitiva nel 35%. 1)
QCosa significano rispettivamente '1' e '0,5' nella sindrome 1.5?
A
Il ‘1’ corrisponde a una paralisi coniugata dello sguardo orizzontale verso il lato affetto (perdita completa del movimento di entrambi gli occhi verso il lato affetto), e lo ‘0,5’ corrisponde a un’oftalmoplegia internucleare (INO) omolaterale. In totale, si perde 1,5 dei movimenti oculari orizzontali, da cui il nome.
QNella sindrome 1.5, ci sono problemi con i movimenti oculari verticali?
A
Lo sguardo verticale è solitamente preservato. Ciò è dovuto al fatto che la via dei movimenti oculari verticali è controllata a livello del mesencefalo, separatamente dal MLF e dal PPRF pontino. Tuttavia, se la lesione si estende al mesencefalo, anche i movimenti verticali possono essere compromessi.
Confermare la limitazione dei movimenti oculari orizzontali diversi dall’abduzione dell’occhio sano.
Una riduzione della velocità di entrambi gli occhi verso il lato affetto e una riduzione della velocità di adduzione sul lato affetto sono utili anche per la diagnosi.
L’esotropia paralitica pontina in posizione primaria è un segno importante.
Confermare che l’adduzione mediante convergenza è possibile (è necessaria una valutazione completa dei movimenti oculari inclusa la convergenza).
Un esame neurologico con particolare attenzione ai nervi cranici consente la localizzazione della lesione.
RMN (±ARM) : prima scelta per la rilevazione e localizzazione di lesioni del tronco encefalico. Per la visualizzazione del tegmento del tronco encefalico, richiedere sezioni coronali oltre a quelle assiali.
Attenzione alla RMN pesata in diffusione (DWI) : un infarto cerebrale potrebbe non mostrare segnale iperintenso alla DWI subito dopo l’esordio, e potrebbe essere necessaria una nuova acquisizione.
TC : l’emorragia pontina e i tumori del ponte sono relativamente facili da diagnosticare. Pochi casi di infarto dell’arteria pontina inferiore vengono confermati.
Sclerosi multipla : reperti caratteristici intorno ai ventricoli laterali. Tuttavia, le lesioni pontine spesso non vengono visualizzate.
Encefalopatia di Wernicke : reperti caratteristici a livello dei corpi mammillari e intorno all’acquedotto mesencefalico. Tuttavia, le lesioni pontine spesso non vengono visualizzate.
Angiografia : indicata in caso di sospetta eziologia vascolare.
È importante differenziare l’OHS da altre malattie che presentano anomalie simili dei movimenti oculari.
Pseudo-OHS (miastenia gravis) : La miastenia gravis (MG) può imitare l’OHS. Nella MG, il disturbo di adduzione non migliora con il tentativo di convergenza. 1) L’assenza di fluttuazioni diurne e la mancata risposta al test del Tensilon aiutano nella diagnosi differenziale.
Sindrome di Fisher : Si differenzia per l’assenza di un disturbo oculomotorio binoculare simmetrico e per l’assenza di instabilità dovuta ad atassia del tronco.
Differenziazione dalla paralisi del nervo oculomotore : Si distingue per l’assenza di limitazione della elevazione e dell’abbassamento, assenza di ptosi e assenza di disturbi dei muscoli intrinseci dell’occhio come midriasi e riduzione del riflesso fotomotore.
Differenziazione dalla sindrome 8.5 : L’OHS si differenzia per l’assenza di paralisi facciale. 1)
Oftalmopatia tiroidea : In caso di sospetto di oftalmopatia tiroidea, eseguire test di funzionalità tiroidea.
QCome si differenzia dalla miastenia gravis?
A
La miastenia gravis (MG) può presentarsi come pseudo-OHS che imita la sindrome 1.5. Nell’OHS, l’adduzione mediante convergenza è preservata, mentre nella MG il disturbo di adduzione non migliora con il tentativo di convergenza. L’assenza di fluttuazioni diurne e la mancata risposta al test del Tensilon sono anche motivi di differenziazione.
Il trattamento è prioritariamente rivolto alla malattia di base. Non esiste un mezzo per trattare direttamente l’OHS stesso; si mira a migliorare le anomalie oculomotorie trattando la causa della lesione del tronco encefalico.
Trattamento della malattia di base
Infarto cerebrale (infarto tegmentale pontino inferiore) : Se entro 4,5 ore dall’esordio la lesione è confermata alla diffusione, è possibile la somministrazione endovenosa di t-PA (alteplase: Actilyse) 0,6 mg/kg. Se dopo t-PA non si verifica ricanalizzazione, considerare il trattamento endovascolare con dispositivo di recupero a stent.
Terapia farmacologica in fase acuta : Entro 24 ore dall’esordio, anche l’infusione endovenosa di Radicut (edaravone) è un’opzione. Tuttavia, questi trattamenti iperacuti sono raramente somministrati solo per anomalie oculomotorie.
Terapia farmacologica di routine : Spesso si prescrivono 3 compresse di Methycobal (500 μg) + 3 compresse di Callicreina (10 unità) in tre dosi (entrambi non rimborsati).
Emorragia pontina / tumore pontino : La neurochirurgia è il principale responsabile.
Sclerosi multipla : Terapia steroidea pulsata. Se inefficace, plasmaferesi (in collaborazione con il neurologo).
Encefalopatia di Wernicke: terapia con vitamina B₁ (in collaborazione con la neurologia).
Terapia sintomatica (gestione della diplopia)
Prescrizione di prismi di Fresnel: scelta in caso di diplopia residua in visione frontale.
Cerotto oculare / occlusione monoculare: utile per la gestione immediata della diplopia.
Chirurgia dello strabismo (recessione dei muscoli extraoculari + sutura regolabile): eseguita per migliorare la visione binoculare, la posizione del capo e l’estetica.
Iniezione di tossina botulinica: particolarmente efficace per l’oscillopsia da nistagmo dismetrico non coniugato. Effetto temporaneo, ma adatto alla gestione durante la riabilitazione.
QQuali sono le opzioni di trattamento in caso di diplopia residua?
A
In caso di diplopia residua in visione frontale, si sceglie la prescrizione di prismi di Fresnel. Come intervento più attivo, la chirurgia dello strabismo con recessione dei muscoli extraoculari e sutura regolabile viene eseguita per migliorare la visione binoculare, la posizione del capo e l’estetica. Se l’oscillopsia è problematica, anche l’iniezione di tossina botulinica è un’opzione efficace.
PPRF (formazione reticolare pontina paramediana): centro dello sguardo orizzontale nel tronco encefalico. Riceve input dagli emisferi cerebrali, dal collicolo superiore, dai nuclei vestibolari e dal cervelletto.
Nucleo del nervo abducente: riceve segnali dal PPRF e controlla il muscolo retto laterale ipsilaterale. Controlla anche il muscolo retto mediale controlaterale tramite il MLF controlaterale.
MLF (fascicolo longitudinale mediale) : via degli interneuroni dal nucleo dell’abducente, dopo decussazione, al sottonucleo del muscolo retto mediale del nervo oculomotore controlaterale. È un lungo fascio di fibre dal ponte al mesencefalo.
Movimenti oculari saccadici : dall’area 8 del lobo frontale al PPRF controlaterale
Movimenti di inseguimento liscio : dall’area 19 del lobo occipitale al PPRF ipsilaterale
Movimenti oculari vestibolari : dai canali semicircolari al nucleo vestibolare, poi direttamente al nucleo dell’abducente controlaterale senza passare per il PPRF
L’eccitazione del PPRF → nucleo dell’abducente ipsilaterale → (1) muscolo retto laterale ipsilaterale + (2) decussazione verso il MLF controlaterale → nucleo del muscolo retto mediale del nervo oculomotore controlaterale → muscolo retto mediale controlaterale, stabilendo così uno sguardo orizzontale coniugato.
L’OHS si verifica quando il PPRF/il nucleo dell’abducente ipsilaterale e il MLF ipsilaterale sono danneggiati simultaneamente. Di seguito sono illustrati quattro possibili pattern lesionali.
Danno sia al nucleo dell’abducente ipsilaterale che al PPRF
Danno solo al nucleo dell’abducente ipsilaterale
Danno solo al PPRF ipsilaterale
Danno alle fibre radicolari del nervo abducente ipsilaterale e al MLF controlaterale dovuto a due lesioni separate
Differenze in base alla sede della lesione del PPRF :
Lesione rostrale rispetto al nucleo dell’abducente: i movimenti saccadici e di inseguimento sono compromessi, ma i movimenti oculari riflessi vestibolari orizzontali sono preservati.
Lesione a livello del nucleo dell’abducente: sia i movimenti volontari che quelli riflessi vestibolari sono aboliti.
Lesione del nucleo del nervo abducente: tutti i movimenti orizzontali ipsilaterali dell’occhio, volontari e riflessi, vengono interrotti.
Meccanismo di insorgenza dell’INO (oftalmoplegia internucleare)
Lesione dei neuroni internucleari del MLF → paralisi dell’adduzione dell’occhio ipsilaterale durante lo sguardo controlaterale + nistagmo orizzontale a scosse dell’occhio abducente controlaterale. Il nistagmo osservato durante l’abduzione è un nistagmo ritmico dissociato, considerato un fenomeno adattativo all’insufficienza di adduzione dell’occhio affetto. Il grado di deficit di adduzione varia e, anche dopo miglioramento, quando la restrizione del movimento scompare, spesso persiste una riduzione della velocità di adduzione.
La convergenza, il riflesso pupillare alla luce e i movimenti verticali degli occhi non passano attraverso il MLF, quindi sono generalmente preservati (a meno che la lesione non si estenda al mesencefalo).
Nathan et al. (2024) hanno riportato il caso di una donna di 42 anni con ipertensione non trattata, portata al pronto soccorso per emiparesi destra, vertigini e vomito a getto1). La pressione arteriosa all’arrivo era 170/110 mmHg. Presentava paralisi completa dello sguardo orizzontale dell’occhio sinistro e nistagmo durante l’abduzione dell’occhio destro. La TC ha confermato un’emorragia nel mesencefalo sinistro e nel ponte superiore. È stata trattata con terapia antipertensiva e dimessa dopo un mese di ricovero. Al follow-up a 2,5 anni, i movimenti oculari erano migliorati ed era in grado di svolgere le attività quotidiane.
OHS da malattia cerebrovascolare : prognosi relativamente favorevole. Gli infarti lievi senza lesione visibile all’imaging possono guarire in pochi giorni.
Encefalopatia di Wernicke : con trattamento precoce, le anomalie dei movimenti oculari scompaiono in 1-2 settimane.
Sclerosi multipla : la scomparsa completa è rara e spesso rimane una lieve limitazione. Tuttavia, la prognosi della SM stessa che esordisce con anomalie dei movimenti oculari è favorevole.
OHS da emorragia pontina : sono stati riportati casi di recupero completo in 6 mesi. 1)
SM, malattie cerebrovascolari, infarti lacunari del tronco encefalico : la maggior parte guarisce senza sequele. 1)
Negli ultimi anni, la sistematizzazione delle sindromi numerate attorno all’OHS è stata organizzata. Sta progredendo l’istituzione di una nomenclatura basata sull’estensione della lesione, come le sindromi 8.5, 9, 13.5, 15.5 e 16.5. 1)
Nathan B, Rajendran A, G E. One-and-a-Half Syndrome in a Case of Brainstem Bleed. Cureus. 2024.
Cao S, Feng Y, Xu W, Xia M. Vertical one-and-a-half syndrome overlapping with pupillary abnormality. Acta Neurol Belg. 2023;123(3):1149-1151. PMID: 36640253.
Marrodan M, Castiglione JI, Wainberg F, Rivero AD. Pseudo One-And-A-Half Syndrome in a Myasthenia Gravis Patient. Neurol India. 2022;70(5):2308. PMID: 36352691.
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