La reazione pupillare è provocata dalla contrazione dello sfintere pupillare e del muscolo dilatatore della pupilla, che causano rispettivamente miosi e midriasi. Il primo è controllato in modo eccitatorio dal parasimpatico e in modo inibitorio dal simpatico, il secondo in modo inibitorio dal parasimpatico e in modo eccitatorio dal simpatico, sotto doppia innervazione.
Normalmente la pupilla è situata in posizione infero-nasale dell’iride, quasi rotonda, di uguale dimensione bilateralmente, e i cambiamenti avvengono simultaneamente da entrambi i lati. In condizioni di luce è miotica (circa 2-3 mm), al buio è midriatica (circa 5-8 mm), ma la reattività cambia con l’età e l’effetto dei farmaci.
Anisocoria fisiologica e anisocoria patologica
L’anisocoria indica una differenza nel diametro pupillare tra i due occhi. Anche nei soggetti normali può esistere un’anisocoria fisiologica con una differenza fino a 1,0 mm. Una differenza superiore a 1,0 mm è considerata in linea di principio patologica e richiede un’indagine sulla causa.
Epidemiologia
Posizione di questo articolo
Questo articolo riassume in modo completo il quadro generale delle anomalie pupillari (dall’innervazione alla diagnosi differenziale e al trattamento della miosi e della midriasi). I dettagli sulla sindrome dell’iride flaccida intraoperatoria (IFIS) sono trattati nell‘“Articolo specialistico IFIS”, mentre i dettagli tecnici sui dispositivi di dilatazione pupillare sono nell‘“Articolo sui dispositivi di dilatazione pupillare”.
Se la differenza è pari o inferiore a 1,0 mm, rientra nell’anisocoria fisiologica e di solito non è urgente. Tuttavia, se la differenza supera 1,0 mm o se l’anisocoria è insorta improvvisamente (specialmente con disturbi della motilità oculare o ptosi dal lato della midriasi), potrebbe indicare una malattia grave come un aneurisma, ed è necessaria una pronta visita oculistica o neurochirurgica.
In caso di miosi (pupilla piccola), possono verificarsi una riduzione dell’acuità visiva al buio (a causa di una scarsa dilatazione pupillare) e una scarsa risposta ai midriatici. Ciò è particolarmente problematico durante l’esame preoperatorio e l’intervento di cataratta.
In caso di midriasi, possono verificarsi fotofobia (sensibilità alla luce) e riduzione dell’acuità visiva per vicino (se accompagnata da disturbi dell’accomodazione). L’anisocoria stessa viene spesso notata dal paziente come un problema estetico o una differenza nelle fotografie.
Sindrome di Horner
Grado di miosi: moderato (compare nettamente al buio)
Segni associati: lieve ptosi, sollevamento della palpebra inferiore (ptosi inversa), restringimento della rima palpebrale, anomalia della sudorazione sul lato affetto
Caratteristica: lesione della via simpatica efferente. Può verificarsi in caso di danno a uno qualsiasi dei tre neuroni della via.
Pupilla di Argyll Robertson
Grado di miosi: miosi marcata, pupilla irregolare
Segni associati: assenza del riflesso fotomotore, conservazione del riflesso di accomodazione (dissociazione luce-vicinanza)
Caratteristica: lesione dorsale del mesencefalo. Cause principali: sifilide, diabete, sclerosi multipla.
Miosi pontina
Grado di miosi: pupilla puntiforme di circa 1 mm
Segni associati: il riflesso fotomotore è conservato (osservato sotto ingrandimento con lampada a fessura)
Caratteristica: lesione pontina come emorragia pontina. Caratteristica è la miosi grave bilaterale.
Miosi congenita
Grado di miosi: ≤ 2 mm. Midriasi insufficiente anche in visione da lontano in ambiente luminoso.
Segni associati: bilaterale. Risposta nettamente insufficiente ai midriatici.
Caratteristica: causata da ipoplasia del muscolo dilatatore della pupilla. Durante l’intervento di cataratta è necessaria la dilatazione pupillare.
Uno scarso dilatamento pupillare (pupilla piccola) aumenta notevolmente la difficoltà dell’intervento di cataratta. Le cause di scarso dilatamento preoperatorio includono sinechie posteriori (dopo uveite), sindrome esfoliativa (spesso associata a scarso dilatamento e fragilità zonulare) 1), neuropatia autonomica diabetica, uso a lungo termine di miotici (terapia del glaucoma) e micropupilla congenita.
Prima di tutto, osservare il diametro pupillare e l’anisocoria in condizioni di luce e buio. Se l’anisocoria è più marcata al buio, il lato miotico (lato con lesione simpatica) è anomalo. Quindi, eseguire un test farmacologico (instillazione di apraclonidina all’1%) per confermare la sindrome di Horner. Se la sindrome di Horner è confermata, eseguire una ricerca sistemica (RM/TC, imaging toracico, ecografia carotidea) in base al sito della lesione.
| Categoria di causa | Malattia/condizione | Meccanismo principale |
|---|---|---|
| Neurologica (lesione simpatica) | Sindrome di Horner | Lesione di uno dei tre neuroni della via |
| Sistema nervoso (centrale) | Pupilla di Argyll Robertson | Lesione del mesencefalo dorsale (pretetto → nucleo di Edinger-Westphal) |
| Sistema nervoso (centrale) | Miosi pontina | Emorragia o infarto pontino |
| Locale oculare | Sinechie posteriori dell’iride | Miosi meccanica post-uveite |
| Locale oculare | Sindrome da esfoliazione | Deposito di materiale esfoliativo sullo sfintere dell’iride |
| Farmaci | Intossicazione da organofosfati | Inibizione della colinesterasi (AChE) |
| Farmaci | Miotici come la pilocarpina | Stimolazione parasimpatica |
| Malattie sistemiche | Neuropatia diabetica | Scarsa risposta ai midriatici a causa di disautonomia |
| Congenito | Micropupilla congenita | Ipoplasia del muscolo dilatatore della pupilla |
| Categoria di causa | Malattia/Condizione | Punti di attenzione |
|---|---|---|
| Sistema nervoso (lesione parasimpatica) | Paralisi del nervo oculomotore | L’esclusione urgente di un aneurisma è la priorità assoluta |
| Sistema nervoso (lesione postgangliare) | Pupilla tonica (pupilla di Adie) | Lesione del ganglio ciliare o delle fibre postgangliari |
| Farmaci | Atropina, tropicamide, fenilefrina, ecc. | L’anamnesi di colliri e farmaci orali è essenziale |
| Trauma | Mydriasi traumatica | Rottura o degenerazione dello sfintere dell’iride |
| Funzionale | Mydriasi unilaterale parossistica ricorrente | Giovani donne, associata a cefalea. Crisi simpatica |
Una scarsa dilatazione pupillare durante l’intervento di cataratta è spesso dovuta a una combinazione di più fattori.
Il rischio di IFIS è aumentato, ma l’intervento è spesso possibile se l’anamnesi farmacologica è nota prima dell’operazione e vengono adottate misure appropriate. La sola sospensione del farmaco non previene l’IFIS, quindi è essenziale verificare l’anamnesi farmacologica prima dell’intervento e preparare misure come l’uso di viscoelastici dispersivi, la somministrazione intracamerale di fenilefrina e impostazioni fluidiche adeguate. Per i dettagli, consultare l’articolo specialistico sull’IFIS.
L’osservazione della pupilla sia in condizioni di luce che al buio è la cosa più importante.
Al buio, stimolare alternativamente entrambi gli occhi con una penna luminosa e osservare i cambiamenti del diametro pupillare. La dilatazione pupillare durante la stimolazione indica un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) sul lato stimolato. Utile per la diagnosi di malattie del nervo ottico e gravi malattie retiniche.
L’instillazione di apraclonidina cloridrato all’1% (Iopidine®) viene utilizzata per la diagnosi (non rimborsata). Sfrutta la reazione paradossa di dilatazione pupillare sul lato affetto a causa dell’ipersensibilità da denervazione. È stata riportata una sensibilità del 93% 2). L’instillazione di cocaina al 5% dilata la pupilla normale ma non risponde sul lato di Horner, ma attualmente è spesso difficile da reperire.
Per determinare il livello della lesione vengono utilizzati i seguenti test di instillazione:
| Collirio | Lato normale | Centrale | Pre-gangliare | Post-gangliare |
|---|---|---|---|---|
| Cocaina 5% (midriasi) | ++ | + | − | − |
| Tiramina 5% (midriasi) | + | + | + | − |
| 1,25% adrenalina (midriasi) | − | − | + | ++ |
Il test con collirio di pilocarpina cloridrato allo 0,125% è utile. A causa dell’ipersensibilità da denervazione, si verifica miosi anche a basse concentrazioni che normalmente non provocano risposta. Poiché l’occhio normale non reagisce allo 0,125%, la miosi solo nell’occhio affetto consente di diagnosticare una pupilla tonica.
Diagnosi differenziale della miosi:
Diagnosi differenziale della midriasi:
Se il diametro pupillare all’esame di dilatazione preoperatoria è ≤ 5 mm, è necessaria una manovra di dilatazione intraoperatoria. La valutazione preoperatoria include quanto segue:
La misurazione a infrarossi con pupillometro automatico consente una misurazione oggettiva e quantitativa della pupilla e la sua applicazione nella valutazione del livello di coscienza in terapia intensiva e in neurologia è in aumento 4).
L’osservazione in ambiente luminoso e al buio è la chiave per la diagnosi differenziale. Se la differenza aumenta maggiormente al buio, l’occhio con la pupilla più piccola (miotica) è anormale, suggerendo un disturbo simpatico (sindrome di Horner, ecc.). Se la differenza aumenta maggiormente in luce, l’occhio con la pupilla più grande (midriatica) è anormale, suggerendo un disturbo parasimpatico (paralisi del nervo oculomotore, pupilla tonica, ecc.).
Nella maggior parte dei casi, è sufficiente la sola osservazione. In caso di sintomi soggettivi gravi, considerare quanto segue:
La prognosi è benigna e la maggior parte dei casi guarisce spontaneamente. Con il tempo, la pupilla tende a restringersi. Nei casi associati a malattie sistemiche (come la sindrome di Shy-Drager), la prognosi può essere sfavorevole.
Il trattamento della malattia di base è prioritario. In assenza di altri segni sistemici, la prognosi è benigna ed è sufficiente l’osservazione.
Il trattamento è principalmente rivolto alla malattia causale come neurosifilide, diabete o sclerosi multipla. Non esiste un trattamento diretto stabilito per l’anomalia pupillare stessa.
Nessun trattamento specifico necessario, è sufficiente un trattamento sintomatico. Se necessario, trattare la cefalea.
Dilatazione farmacologica preoperatoria
Il collirio preoperatorio standard è la combinazione di tropicamide 1% + fenilefrina 2,5%. Come coadiuvante per prevenire la miosi intraoperatoria, è utile anche l’instillazione preoperatoria di FANS (diclofenac, ketorolac, ecc.) 1). Anche l’iniezione intracamerulare di fenilefrina 1% + ketorolac 0,3% è un’opzione efficace per mantenere la dilatazione pupillare 1).
Metodi intraoperatori di dilatazione pupillare
Quando il diametro pupillare è pari o inferiore a 5 mm e si rende necessaria la dilatazione, scegliere uno dei metodi nella tabella seguente in base alla situazione.
| Metodo | Caratteristiche | Indicazioni/Precauzioni |
|---|---|---|
| Viscodilatazione con OVD | Dilatazione con OVD ad alto peso molecolare (Healon V®, ecc.). Il meno invasivo | Efficace per lieve scarsa dilatazione. Effetto temporaneo 1) |
| Retrattori dell’iride (uncini per iride) | Dilatazione affidabile a qualsiasi dimensione. Inserimento attraverso incisioni laterali in 4 direzioni | Rischio di rottura del bordo pupillare in caso di trazione eccessiva. Obiettivo 4-5 mm 7) |
| Anello di dilatazione pupillare (anello di Malyugin, ecc.) | Dilatazione pupillare uniforme. Inserimento e rimozione facili | Ampiamente utilizzato. Utilizzabile anche nell’IFIS 6) |
| Sfinterotomia pupillare (sphincterotomy) | Piccole incisioni radiali di circa 0,5 mm sul bordo pupillare, disposte circolarmente | Non indicato in caso di IFIS o uveite. Lascia una midriasi permanente 8) |
| Espansore capsulare (CE) | Posizionato sul bordo del CCC, funge anche da supporto capsulare | Utile in caso di pupilla piccola associata a fragilità zonulare |
Per la scelta del dispositivo e i dettagli della tecnica, fare riferimento all’articolo specialistico «Dispositivi per la dilatazione pupillare e dilatazione meccanica».
Gestione dell’IFIS (panoramica)
L’identificazione preoperatoria dell’assunzione di α1-bloccanti è di fondamentale importanza 5). Nei casi di pupilla piccola, complicanze come la rottura capsulare posteriore e l’infiammazione postoperatoria sono più frequenti; se necessario, utilizzare un dispositivo di dilatazione pupillare 9). Le misure includono l’uso di viscoelastici dispersivi, un’incisione corneale a tunnel lunga, la regolazione delle impostazioni fluidiche e la somministrazione intracamerale di fenilefrina 1). Per i dettagli, vedere l’articolo specialistico sull’IFIS.
Con le misure appropriate, l’intervento può essere eseguito in sicurezza. È importante valutare preoperatoriamente la causa della scarsa dilatazione (sinechie posteriori, sindrome da pseudoesfoliazione, anamnesi di assunzione di α-bloccanti) e preparare i metodi di dilatazione intraoperatoria (dilatazione viscoelastica, retrattori iridei, anello di Malyugin, ecc.). In caso di concomitante fragilità zonulare, è necessaria una pianificazione che tenga conto del rischio di caduta del nucleo del cristallino.
La miosi è causata dall’eccitazione del sistema nervoso parasimpatico.
Via del riflesso fotomotore (afferente): Retina (in particolare cellule gangliari retiniche intrinsecamente fotosensibili: ipRGC) → Nervo ottico → Chiasma ottico (decussazione parziale) → Area pretettale del mesencefalo → Nuclei di Edinger-Westphal bilaterali → Ganglio ciliare → Muscolo sfintere della pupilla. La costrizione pupillare si verifica bilateralmente (reazione diretta e consensuale).
La midriasi è controllata da una via simpatica a tre neuroni.
La sindrome di Horner è classificata in centrale, pregangliare e postgangliare in base al sito della lesione neuronale. Le lesioni pregangliari (secondo neurone) richiedono la differenziazione di un tumore dell’apice polmonare o lesioni mediastiniche, mentre le lesioni postgangliari richiedono la differenziazione di una dissezione dell’arteria carotide interna o lesioni del seno cavernoso.
La reazione di vicinanza (triade: convergenza, accomodazione, miosi) utilizza una via anatomicamente diversa dal riflesso fotomotore. È controllata dalla via corteccia cerebrale (lobo occipitale) → nucleo di Edinger-Westphal.
Dissociazione luce-vicinanza nella pupilla di Argyll Robertson: La via del riflesso fotomotore dall’area pretettale al nucleo di Edinger-Westphal è selettivamente danneggiata, mentre la via della reazione di vicinanza dalla corteccia cerebrale al nucleo di Edinger-Westphal è preservata. Ciò provoca la scomparsa del riflesso fotomotore con conservazione della reazione di vicinanza (light-near dissociation).
La dissociazione luce-vicinanza si verifica anche nella pupilla tonica, ma sia il riflesso fotomotore che la reazione di vicinanza sono assenti o notevolmente ritardati, e i movimenti vermicolari (paralisi segmentale) sono un reperto caratteristico.
Una lesione del ganglio ciliare o delle fibre postgangliari provoca una up-regolazione dei recettori muscarinici nel muscolo sfintere della pupilla denervato. Di conseguenza, anche una bassa concentrazione (0,125%) di pilocarpina, che normalmente non provoca miosi, induce costrizione pupillare. Questa è la base fisiopatologica del test con pilocarpina allo 0,125% nella pupilla tonica.
Un meccanismo simile viene applicato al test con apraclonidina all’1% nella sindrome di Horner. Una lesione delle fibre postgangliari provoca una up-regolazione dei recettori adrenergici nel muscolo dilatatore della pupilla, causando una risposta eccessiva sul lato affetto anche a basse concentrazioni del farmaco normalmente inefficaci.
Il deposito di materiale esfoliativo (fibrille anomale) sul bordo pupillare, nello stroma dell’iride e nel corpo ciliare provoca fibrosi e sclerosi dello sfintere pupillare e dello stroma dell’iride. Ciò riduce notevolmente la reattività ai midriatici. Nella sindrome da esfoliazione, oltre allo scarso dilatamento pupillare, si verifica frequentemente anche una fragilità zonulare dovuta al deposito di materiale esfoliativo sulla zonula, aumentando complessivamente la difficoltà dell’intervento di cataratta 1).
Standardizzazione internazionale della misurazione pupillare
Il Colloquio Internazionale sulla Pupilla (IPC) ha stabilito standard internazionali per la registrazione pupillare (Standards in Pupillography), fornendo criteri raccomandati per la raccolta, l’elaborazione e la rendicontazione dei dati 4). Ciò consente il confronto dei dati tra diverse strutture e dispositivi.
Pupillometria cromatica
Questo metodo utilizza stimoli luminosi di diverse lunghezze d’onda (rosso e blu) per valutare separatamente la funzione degli strati interni (ipRGC contenenti melanopsina) ed esterni (coni e bastoncelli) della retina. È stato suggerito come potenziale biomarcatore per glaucoma e malattia di Alzheimer 4).
Espansione dell’applicazione clinica del pupillometro automatico
La misurazione oggettiva e quantitativa della pupilla tramite pupillometro automatico a infrarossi è sempre più utilizzata in terapia intensiva e neurologia per la valutazione del livello di coscienza e il monitoraggio della gravità del danno cerebrale. È in fase di studio come indicatore prognostico nelle cure intensive neurologiche.
Progressi nel mantenimento farmacologico della midriasi nella chirurgia della cataratta
L’uso intracamerulare di una combinazione di fenilefrina 1% e ketorolac 0,3% si è dimostrato efficace nel mantenere la midriasi intraoperatoria 1) e potrebbe ridurre la necessità di dilatazione meccanica nei casi di micropupilla.
