تحدث استجابة الحدقة نتيجة انقباض العضلة العاصرة للحدقة والعضلة الموسعة للحدقة، مما يؤدي إلى تقلص وتوسع الحدقة على التوالي. الأولى تتحكم بها الأعصاب نظيرة الودية بشكل استثاري والأعصاب الودية بشكل تثبيطي، بينما الثانية تتحكم بها الأعصاب نظيرة الودية بشكل تثبيطي والأعصاب الودية بشكل استثاري، مما يشكل تعصيبًا مزدوجًا.
تقع الحدقة الطبيعية في الجانب الأنفي السفلي من القزحية، وهي دائرية تقريبًا ومتساوية في الحجم في كلتا العينين، وتحدث التغيرات في وقت واحد في كلتا العينين. في الضوء الساطع، تتقلص الحدقة (حوالي 2-3 مم)، وفي الظلام تتوسع (حوالي 5-8 مم)، ولكن تتغير الاستجابة مع تقدم العمر وتأثير الأدوية.
تفاوت الحدقتين الفسيولوجي والمرضي
تفاوت حدقة العين هو اختلاف قطر الحدقة بين العينين. حتى في الأشخاص الطبيعيين، قد يوجد اختلاف في الحجم يصل إلى 1.0 مم كتفاوت حدقة فسيولوجي. يعتبر الاختلاف الذي يتجاوز 1.0 مم مرضيًا من حيث المبدأ، ويتطلب فحصًا للسبب.
علم الأوبئة
موقع هذه المقالة
تقدم هذه المقالة نظرة شاملة على تشوهات الحدقة (من التعصيب إلى تشخيص وتفريق انقباض الحدقة وتوسعها وعلاجها). تُترك تفاصيل متلازمة القزحية الرخوة أثناء الجراحة (IFIS) إلى “المقال المتخصص عن IFIS”، وتفاصيل تقنيات أجهزة توسيع الحدقة إلى “مقال أجهزة توسيع الحدقة”.
إذا كان الاختلاف 1.0 مم أو أقل، فهو ضمن نطاق تفاوت الحدقة الفسيولوجي، وعادة لا يكون طارئًا. ومع ذلك، إذا تجاوز الاختلاف 1.0 مم، أو حدث فجأة (خاصة مع اضطراب حركة العين أو تدلي الجفن في الجانب المتوسع)، فقد يشير إلى أمراض خطيرة مثل تمدد الأوعية الدموية، ويجب مراجعة طبيب العيون أو جراحة الأعصاب فورًا.
في حالة انقباض الحدقة (صغر الحدقة)، يحدث ضعف في الرؤية في الظلام (بسبب ضعف توسع الحدقة) وصعوبة في تأثير قطرات توسيع الحدقة. وهذا يمثل مشكلة خاصة أثناء الفحوصات قبل جراحة الساد وأثناء الجراحة.
في حالة توسع الحدقة، يحدث رهاب الضوء (الحساسية للضوء) وضعف في الرؤية القريبة (إذا كان مصحوبًا باضطراب في التكيف). غالبًا ما يلاحظ المرضى تفاوت الحدقة نفسه كمشكلة تجميلية أو اختلاف في الصور الفوتوغرافية.
متلازمة هورنر
درجة تقبض الحدقة: متوسطة (تظهر بشكل ملحوظ في الظلام)
العلامات المصاحبة: تدلي الجفن الخفيف، ارتفاع الجفن السفلي (تدلي الجفن العكسي)، ضيق الشق الجفني، اضطراب التعرق في الجانب المصاب
السمات: اضطراب السبيل الودي الصادر. يحدث في أي اضطراب في المسار المكون من 3 عصبونات
حدقة أرغيل روبرتسون
درجة تقبض الحدقة: تقبض شديد، شكل غير منتظم
العلامات المصاحبة: فقدان منعكس الضوء، الحفاظ على منعكس التقريب (تفارق الضوء-القريب)
السمات: اضطراب في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط. الأسباب الرئيسية: الزهري، السكري، التصلب المتعدد
تقبض الحدقة الجسري
درجة تقبض الحدقة: حدقة بحجم رأس الدبوس حوالي 1 مم
العلامات المصاحبة: الحفاظ على منعكس الضوء (يُلاحظ تحت تكبير المصباح الشقي)
السمات: آفات جسرية مثل النزف الجسري. يتميز بتقبض حدقة شديد ثنائي
تقبض الحدقة الخلقي
درجة تقبض الحدقة: 2 مم أو أقل. توسع ضعيف حتى في الرؤية البعيدة في غرفة مضيئة
العلامات المصاحبة: ثنائي. استجابة ضعيفة جدًا للأدوية الموسعة للحدقة
السمات: ناتج عن نقص تنسج العضلة الموسعة للحدقة. يلزم توسيع الحدقة أثناء جراحة الساد
توسع الحدقة غير الكافي (صغر الحدقة) يزيد بشكل كبير من صعوبة جراحة الساد. تشمل أسباب ضعف التوسع قبل الجراحة: التصاقات خلف القزحية (بعد التهاب العنبية)، متلازمة التقشر (غالبًا ما تكون مصحوبة بتوسع حدقة ضعيف وضعف في أربطة زين) 1)، الاعتلال العصبي اللاإرادي السكري، الاستخدام طويل الأمد للأدوية المقبضة للحدقة (علاج الجلوكوما)، وصغر الحدقة الخلقي.
أولاً، يتم ملاحظة قطر الحدقة والتفاوت بين العينين في كل من الغرفة المضيئة والمظلمة. إذا كان تفاوت الحدقة أكثر وضوحًا في الغرفة المظلمة، فإن الجانب المتقبض (الجانب المصاب باضطراب ودي) هو غير الطبيعي. بعد ذلك، يتم إجراء اختبار تقطير دوائي (تقطير أبراكلونيدين 1%) لتأكيد متلازمة هورنر. إذا تم تشخيص متلازمة هورنر، يتم إجراء فحوصات جهازية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب، تصوير الصدر، وتصوير دوبلر للشريان السباتي وفقًا لموقع الآفة.
| تصنيف السبب | المرض/الحالة | الآلية الرئيسية |
|---|---|---|
| عصبي (اضطراب ودي) | متلازمة هورنر | خلل في أي من مسار العصبونات الثلاثة |
| الجهاز العصبي (المركزي) | حدقة أرغيل روبرتسون | آفة في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط (المنطقة أمام السقفية → نواة إيدنغر-ويستفال) |
| الجهاز العصبي (المركزي) | تقبض حدقة جسري | نزف أو احتشاء جسري |
| موضعي في العين | التصاق خلفي للقزحية | تقبض حدقة ميكانيكي بعد التهاب العنبية |
| موضعي في العين | متلازمة التقشر | ترسب مادة التقشر في العضلة العاصرة للقزحية |
| أدوية | تسمم بالفوسفات العضوي | تثبيط إنزيم الكولين إستيراز (AChE) |
| الأدوية | أدوية تقبض الحدقة مثل بيلوكاربين | تحفيز الجهاز العصبي نظير الودي |
| أمراض جهازية | الاعتلال العصبي السكري | ضعف تأثير أدوية توسيع الحدقة بسبب اضطراب الجهاز العصبي الذاتي |
| خلقي | تقبض حدقة خلقي | نقص تنسج العضلة الموسعة للحدقة |
| تصنيف السبب | المرض/الحالة | ملاحظات |
|---|---|---|
| عصبي (اضطراب الجهاز العصبي نظير الودي) | شلل العصب المحرك للعين | الاستبعاد العاجل لتمدد الأوعية الدموية هو الأولوية القصوى |
| الجهاز العصبي (اضطراب الألياف ما بعد العقدية) | حدقة التوتر (حدقة آدي) | اضطراب العقدة الهدبية والألياف ما بعد العقدية |
| الأدوية | الأتروبين، التروبيكاميد، الفينيلفرين وغيرها | من الضروري التحقق من تاريخ استخدام القطرات أو الأدوية الفموية |
| الإصابة | توسع الحدقة الرضحي | تمزق أو تنكس العضلة العاصرة للقزحية |
| وظيفي | توسع حدقة أحادي الجانب نوبة متكررة | شابات مصابات بالصداع. نوبة وديّة |
غالبًا ما ينتج ضعف توسع الحدقة أثناء جراحة الساد عن عوامل متعددة.
يزداد خطر متلازمة القزحية المرنة (IFIS)، ولكن يمكن إجراء الجراحة في معظم الحالات إذا تم تحديد تاريخ تناول الدواء قبل الجراحة واتخاذ التدابير المناسبة. لا يمكن الوقاية بمجرد إيقاف الدواء، لذا يجب التأكد من تاريخ الدواء قبل الجراحة والتحضير لاستخدام مواد لزجة مرنة مشتتة، وحقن الفينيلفرين داخل الغرفة الأمامية، وإعدادات السوائل المناسبة. راجع المقال المتخصص عن IFIS للتفاصيل.
أهم شيء هو ملاحظة الحدقة في كل من الظروف المضيئة والمظلمة.
في غرفة مظلمة، يتم تحفيز كل عين بالتناوب بمصباح قلمي وملاحظة تغيرات قطر الحدقة. إذا لوحظ توسع الحدقة أثناء التحفيز، فإن الجانب المتوسع يعاني من عيب حدقة وارد نسبي (RAPD). مفيد لتشخيص أمراض العصب البصري وأمراض الشبكية الشديدة.
يستخدم تقطير 1% من أبريكلونيدين هيدروكلوريد (آيوبيدين®) للتشخيص (خارج نطاق التغطية التأمينية). يستفيد من التفاعل المتناقض حيث يحدث توسع حدقة في العين المصابة بتضيق الحدقة بسبب فرط الحساسية الناتج عن إزالة التعصيب. تم الإبلاغ عن حساسية 93% 2). تقطير 5% كوكايين يوسع حدقة العين الطبيعية لكنه لا يؤثر على جانب هورنر، لكنه غالبًا ما يصعب الحصول عليه حاليًا.
لتحديد موقع الآفة، تُستخدم اختبارات التقطير التالية:
| قطرة العين | الجانب الطبيعي | مركزي | قبل العقدة | بعد العقدة |
|---|---|---|---|---|
| 5% كوكايين (توسع حدقة) | ++ | + | − | − |
| 5% تيرامين (توسع حدقة) | + | + | + | − |
| 1.25% أدرينالين (توسع حدقة) | − | − | + | ++ |
اختبار تقطير بيلوكاربين هيدروكلوريد 0.125% مفيد. بسبب فرط الحساسية العصبية، يحدث تقبض حدقة حتى بتركيز منخفض لا يستجيب له الطبيعي. العين الطبيعية لا تستجيب لـ 0.125%، لذا إذا لوحظ تقبض حدقة في العين المصابة فقط، يمكن تشخيص الحدقة التوترية.
التفريق بين تقبض الحدقة:
التفريق بين توسع الحدقة:
إذا كان قطر الحدقة 5 مم أو أقل في فحص توسع الحدقة قبل الجراحة، يلزم إجراء توسيع ميكانيكي للحدقة أثناء الجراحة. يشمل التقييم قبل الجراحة ما يلي:
يتيح القياس بالأشعة تحت الحمراء باستخدام مقياس الحدقة الآلي (pupillometer) قياسًا موضوعيًا وكميًا للحدقة، كما يتوسع تطبيقه في تقييم مستوى الوعي في وحدات العناية المركزة والأعصاب 4).
الملاحظة في الغرفة المضيئة والغرفة المظلمة هي مفتاح التشخيص التفريقي. إذا زاد الفرق في الغرفة المظلمة، فإن الحدقة الأصغر هي الشاذة ويشتبه في اضطراب العصب الودي (مثل متلازمة هورنر). إذا زاد الفرق في الغرفة المضيئة، فإن الحدقة الأكبر هي الشاذة ويشتبه في اضطراب العصب نظير الودي (مثل شلل العصب المحرك للعين أو الحدقة التوترية).
في معظم الحالات، يكفي المتابعة فقط. إذا كانت الأعراض الذاتية شديدة، يمكن النظر في ما يلي:
الإنذار حميد، ومعظم الحالات تتعافى تلقائيًا. مع مرور الوقت، يميل الحدقة إلى التقلص. في الحالات المصاحبة لأمراض جهازية (مثل متلازمة شي-دراجر)، قد يكون الإنذار غير مواتٍ.
علاج المرض الأساسي هو الأولوية. إذا لم تكن هناك علامات جهازية أخرى، فإن المسار حميد ويمكن المراقبة.
العلاج موجه للمرض المسبب مثل الزهري العصبي، السكري، التصلب المتعدد. لا يوجد علاج مباشر محدد لشذوذ الحدقة نفسه.
لا حاجة لعلاج خاص، ويكفي العلاج العرضي. إذا لزم الأمر، يتم علاج الصداع.
التوسيع الدوائي للحدقة قبل الجراحة
قطرات العين القياسية قبل الجراحة هي مزيج من تروبيكاميد 1% وفينيليفرين 2.5%. كما أن استخدام قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (مثل ديكلوفيناك وكيتورولاك) قبل الجراحة مفيد كمساعد للوقاية من تقبض الحدقة أثناء الجراحة1). كما أن حقن فينيليفرين 1% وكيتورولاك 0.3% داخل الغرفة الأمامية هو خيار فعال للحفاظ على توسع الحدقة1).
طرق توسيع الحدقة أثناء الجراحة
عندما يكون قطر الحدقة 5 مم أو أقل وتكون هناك حاجة لتوسيعها، يتم اختيار إحدى الطرق الموضحة في الجدول أدناه حسب الحالة.
| الطريقة | الخصائص | المؤشرات والملاحظات |
|---|---|---|
| التوسيع باستخدام مادة لزجة مرنة (viscodilation) | التوسيع باستخدام مادة لزجة مرنة عالية الوزن الجزيئي (مثل Healon V®). الأقل توغلاً | فعال في حالات ضعف التوسع الخفيف. التأثير مؤقت1) |
| ماسكات القزحية (خطافات القزحية) | توسيع مؤكد إلى أي حجم مطلوب. يتم إدخالها من خلال 4 شقوق جانبية | السحب القوي قد يؤدي إلى تمزق حافة الحدقة. الهدف 4-5 مم7) |
| حلقة توسيع الحدقة (مثل حلقة Malyugin) | توسيع متساوٍ للحدقة. سهولة الإدخال والإزالة | منتشرة على نطاق واسع. يمكن استخدامها في متلازمة القزحية المرتخية (IFIS)6) |
| بضع العضلة العاصرة للحدقة (sphincterotomy) | إجراء شقوق شعاعية قصيرة بطول 0.5 مم تقريبًا على حافة الحدقة بشكل دائري | غير مناسب في حالات متلازمة القزحية المرنة (IFIS) والتهاب العنبية. يترك توسعًا دائمًا للحدقة 8) |
| موسع المحفظة (CE) | يوضع على حافة فتح المحفظة المستدير المستمر (CCC) ليدعم المحفظة أيضًا | مفيد في حالات صغر الحدقة المصحوب بضعف الأربطة المعلقة للعدسة |
راجع المقال المتخصص حول “أجهزة توسيع الحدقة والتوسيع الميكانيكي” لاختيار الجهاز وتفاصيل التقنية.
تدابير متلازمة القزحية المرنة (IFIS) (ملخص)
من الأهمية بمكان معرفة تاريخ تناول حاصرات مستقبلات ألفا-1 قبل الجراحة 5). في حالات صغر الحدقة، تزداد المضاعفات مثل تمزق المحفظة الخلفية والالتهاب بعد الجراحة، ويجب استخدام أجهزة توسيع الحدقة عند الضرورة 9). تشمل التدابير استخدام مواد لزجة مرنة مشتتة، وشق نفق قرني طويل، وضبط إعدادات السوائل، وإعطاء فينيليفرين داخل الغرفة الأمامية 1). راجع المقال المتخصص حول IFIS للتفاصيل.
يمكن إجراء الجراحة بأمان إذا تم اتخاذ التدابير المناسبة. من المهم تقييم سبب ضعف توسع الحدقة قبل الجراحة (التصاقات القزحية الخلفية، متلازمة التقشر، تاريخ تناول حاصرات ألفا) والتحضير لطرق توسيع الحدقة أثناء الجراحة (التوسيع بالمواد اللزجة المرنة، خطافات القزحية، حلقة Malyugin، إلخ). في الحالات المصحوبة بضعف الأربطة المعلقة، يجب وضع خطة تأخذ في الاعتبار خطر سقوط نواة العدسة.
يحدث تقلص الحدقة نتيجة تنشيط الجهاز السمبتاوي.
مسار منعكس الضوء (المسار الوارد): الشبكية (خاصة الخلايا العقدية الشبكية الحساسة للضوء الذاتية: ipRGC) → العصب البصري → التصالب البصري (تصالب جزئي) → المنطقة السقيفية أمام البصرية في الدماغ المتوسط → نواة إيدنجر-ويستفال في كلا الجانبين → العقدة الهدبية → العضلة العاصرة للحدقة. يحدث تقبض الحدقة في كلا الجانبين (استجابة مباشرة وغير مباشرة).
يتم التحكم في توسع الحدقة بواسطة مسار عصبي ودي مكون من 3 عصبونات.
تصنف متلازمة هورنر حسب موقع العصبون المصاب إلى مركزية، وقبل عقدية، وبعد عقدية. في الآفات قبل العقدية (العصبون الثاني) يجب التفريق بين ورم قمة الرئة وآفات المنصف، وفي الآفات بعد العقدية يجب التفريق بين تسلخ الشريان السباتي الباطن وآفات الجيب الكهفي.
تستخدم استجابة التقريب (الثلاثية: التقارب، التكيف، تقبض الحدقة) مسارًا تشريحيًا مختلفًا عن منعكس الضوء. تتحكم القشرة الدماغية (الفص القذالي) ← مسار نواة إيدنجر-ويستفال في استجابة التقريب.
انفصال الضوء-التقريب في حدقة أرجيل روبرتسون: يتأثر مسار منعكس الضوء من المنطقة السقيفية أمام البصرية إلى نواة إيدنجر-ويستفال بشكل انتقائي، بينما يُحافظ على مسار استجابة التقريب من القشرة الدماغية إلى نواة إيدنجر-ويستفال. ينتج عن ذلك فقدان منعكس الضوء مع بقاء استجابة التقريب (انفصال الضوء-التقريب).
يحدث انفصال الضوء-التقريب أيضًا في الحدقة المقوية، ولكن يختفي كل من منعكس الضوء واستجابة التقريب أو يتأخران بشكل ملحوظ، وتكون الحركة الدودية (شلل قطعي) علامة مميزة.
يؤدي تلف العقدة الهدبية أو الألياف بعد العقدية إلى تنظيم تصاعدي لمستقبلات المسكارين في العضلة العاصرة للحدقة التي فقدت تعصيبها. ونتيجة لذلك، يحدث تقبض الحدقة حتى مع تركيز منخفض (0.125%) من البيلوكاربين الذي لا يسبب تقبضًا عادةً. هذا هو الأساس الفيزيولوجي المرضي لاختبار تقطير البيلوكاربين 0.125% في الحدقة المقوية.
تُطبق آلية مماثلة في اختبار تقطير الأبراكلونيدين 1% في متلازمة هورنر. يؤدي تلف الألياف بعد العقدية إلى تنظيم تصاعدي لمستقبلات الأدرينالين في العضلة الموسعة للحدقة، مما يسبب فرط استجابة في الجانب المصاب حتى للتركيزات المنخفضة من الدواء التي لا تكون فعالة عادةً.
يؤدي ترسب مادة التقشر (ألياف غير طبيعية) على حافة الحدقة، سدى القزحية، والجسم الهدبي إلى تليف وتصلب العضلة العاصرة للحدقة وسدى القزحية. مما يقلل بشكل ملحوظ من الاستجابة للأدوية الموسعة للحدقة. في متلازمة التقشر، بالإضافة إلى ضعف التوسع الحدقي، يحدث أيضًا ضعف في الرباط المعلق (المنطقة الهدبية) بسبب ترسب مادة التقشر، مما يزيد من صعوبة جراحة الساد بشكل مركب1).
التوحيد القياسي الدولي لقياس الحدقة
قام المؤتمر الدولي للحدقة (IPC) بوضع معايير دولية لتسجيل الحدقة (Standards in Pupillography)، وقدم توصيات لجمع البيانات ومعالجتها والإبلاغ عنها4). مما يتيح إمكانية مقارنة البيانات بين المرافق والأجهزة المختلفة.
قياس الحدقة اللوني (chromatic pupillometry)
هي طريقة تستخدم محفزات ضوئية بأطوال موجية مختلفة (أحمر، أزرق) لتقييم وظائف الطبقة الداخلية للشبكية (الخلايا العقدية المحتوية على الميلانوبسين) والطبقة الخارجية (المخاريط والعصي) بشكل منفصل. يُقترح استخدامها كمؤشر حيوي لمرض الجلوكوما ومرض الزهايمر4).
التوسع في التطبيق السريري لمقياس الحدقة الآلي (pupillometer)
يتقدم استخدام مقياس الحدقة الآلي بالأشعة تحت الحمراء لقياس الحدقة بشكل موضوعي وكمي في تقييم مستوى الوعي ومراقبة شدة إصابات الدماغ في وحدات العناية المركزة ومجال الأعصاب. ويجري دراسته كمؤشر للتنبؤ بالنتائج في الرعاية المركزة العصبية.
التقدم في الحفاظ على توسع الحدقة الدوائي أثناء جراحة الساد
تم الإبلاغ عن فعالية الاستخدام داخل الغرفة الأمامية لمزيج فينيليفرين 1% وكيتورولاك 0.3% في الحفاظ على توسع الحدقة أثناء الجراحة1)، مما قد يقلل الحاجة إلى التوسيع الميكانيكي في حالات صغر الحدقة.
