نظرية فرط النشاط الودي
تشنج العضلة الموسعة للحدقة: تشنج محيطي عابر ناتج عن تحفيز الجهاز العصبي الودي يؤدي إلى توسع الحدقة.
حدقة الشرغوف (توسع حدقة غير منتظم بسبب تشنج قطعي للعضلة الموسعة للحدقة) يُعتبر نفسه جوهريًا.
توسع حدقة حميد انتيابي (توسع حدقة حميد)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو توسع الحدقة الحميد الانتيابي؟
Section titled “1. ما هو توسع الحدقة الحميد الانتيابي؟”توسع حدقة حميد عرضي (BEM) هو مرض نادر يتميز بتوسع حدقة أحادي الجانب (نادرًا ثنائي الجانب) عابر ويختفي تلقائيًا. يتم تشخيص BEM عندما يكون تفاوت الحدقتين (anisocoria) معزولًا وعرضيًا، دون أعراض أو علامات عصبية مصاحبة.
يسمى توسع الحدقة الأحادي الجانب بتوسع الحدقة الحميد العرضي الأحادي (BEUM)، والثنائي الجانب بتوسع الحدقة الحميد العرضي الثنائي (BEBM). قد يحدث توسع أحادي أو ثنائي الجانب في نوبات لاحقة لنفس المريض.
تجدر الإشارة إلى أن عدم تناظر الحدقتين الفسيولوجي موجود لدى ما يصل إلى 20% من الأصحاء. يعتبر ضمن النطاق الفسيولوجي إذا كان الفرق ≤1 مم، ولا يتغير مع الضوء أو الظلام، وكان رد فعل الحدقة للضوء والتقارب طبيعيًا.
الوبائيات: الغالبية العظمى من الحالات المبلغ عنها هي من النساء، وتتراوح أعمار الحالات المبلغ عنها بين 5 و53 عامًا. يُعتقد أنها أكثر شيوعًا لدى النساء الشابات الأصحاء. تقتصر الأدبيات بشكل أساسي على تقارير الحالات وسلاسل الحالات، وحقيقية الانتشار غير معروفة1). يزداد الخطر في حالة وجود تاريخ شخصي أو عائلي للصداع النصفي.
Q
ما مدى ندرة مرض توسع الحدقة الحميد العرضي (BEM)؟
A
إنه نادر جدًا، ولا توجد بيانات وبائية شاملة. تقتصر الأدبيات المتاحة بشكل أساسي على تقارير الحالات وسلاسل الحالات1). وهو أكثر شيوعًا لدى النساء، وتتراوح أعمار الحالات المبلغ عنها بين 5 و53 عامًا.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأعراض الرئيسية التي تحدث أثناء النوبة هي كما يلي:
- الرؤية الضبابية: بسبب اضطراب التكيف المؤقت واتساع حدقة العين.
- الحساسية للضوء: صعوبة في تنظيم كمية الضوء بسبب اتساع حدقة العين.
- ألم الحجاج: قد يحدث أثناء النوبة.
- صعوبة التكيف: قد يحدث انخفاض في الرؤية القريبة.
- الغثيان، احتقان الملتحمة، الرؤية المزدوجة: قد تصاحب الحالة.
تختلف الآراء حول العلاقة مع الصداع. هناك تقارير تفيد بأن توسع الحدقة عادة لا يصاحبه صداع، بينما تشير تقارير أخرى إلى أن الصداع قد يترافق مع أعراض عينية في نفس جهة الصداع ولا ينتقل إلى الجانب الآخر.
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”خصائص فحص BEM هي كما يلي:
- توسع الحدقة: يحافظ على الشكل الدائري، وينقبض استجابة للضوء المباشر وغير المباشر والانعكاس القريب.
- لا تدلي الجفن وحركة العين طبيعية: نقطة تفريق مهمة عن شلل العصب الثالث القحفي.
- RAPD (عيب حدقة وارد نسبي) سلبي: لا يشير إلى مرض العصب البصري.
- ردود الفعل الوترية العميقة طبيعية: لا تشير إلى إصابة عصبية جهازية.
- نتائج طبيعية بين النوبات: يجب التأكد من وظيفة الحدقة الطبيعية في الضوء والظلام.
خصائص النوبة هي كما يلي:
| خاصية | نطاق الوصف |
|---|---|
| المدة | 10 دقائق إلى عدة ساعات (متوسط 12 ساعة)، وقد تمتد لعدة أسابيع |
| التكرار | عدة مرات يوميًا إلى عدة مرات سنويًا، وغالبًا ما يتكرر لمدة عام تقريبًا |
| الجانبية | أحادية الجانب بشكل رئيسي. نادرًا ما تكون ثنائية الجانب (مثال آهن وآخرون: أنثى 19 عامًا، توسع حدقة متقطع ثنائي كل 2-3 أيام لمدة 1-2 ساعة) |
Q
كم تستمر نوبة توسع الحدقة؟
A
تتراوح المدة الأكثر شيوعًا بين 10 دقائق وعدة ساعات، ويبلغ متوسط المدة 12 ساعة. وقد تم الإبلاغ عن حالات استمرت لعدة أسابيع. غالبًا ما تتكرر الحالة بمعدل يتراوح من عدة مرات يوميًا إلى عدة مرات سنويًا لمدة عام تقريبًا.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الدقيق لـ BEM غير معروف، ولكن يُعتقد أن خلل تنظيم التعصيب الذاتي لعضلة القزحية يلعب دورًا في ذلك.
عوامل الخطر الرئيسية:
- الإناث: غالبية الحالات المبلغ عنها هي من الإناث.
- تاريخ شخصي أو عائلي للصداع النصفي: يزداد تواتر النوبات مع الصداع النصفي. تصف بعض التقارير BEM بأنها هالة الصداع النصفي أو نوع من الصداع النصفي الشللي الحركي للعين. ومع ذلك، فإن تاريخ الصداع النصفي ليس ضروريًا لتشخيص BEM.
- القلق: هناك تقارير حالات تشير إلى ارتباط بالقلق.
الفرضيات المسببة الرئيسية:
المفهوم الأساسي هو اختلال التوازن بين الجهاز العصبي الودي (الذي يتحكم في عضلة موسعة الحدقة) والجهاز العصبي نظير الودي (الذي يتحكم في عضلة عاصرة الحدقة).
- تشنج مؤقت في العضلة الموسعة للحدقة المحيطية نتيجة تحفيز الجهاز الودي. كما يُعتبر حدقة الشرغوف (tadpole-shaped pupil) = عدم انتظام الحدقة بسبب تشنج قطعي في العضلة الموسعة للحدقة، متماثلاً جوهرياً.
- انخفاض نشاط الجهاز نظير الودي → فقدان التضاد الودي → توسع الحدقة (نظرية انخفاض وظيفة الجهاز نظير الودي).
- خلل وظيفي في الجهاز العصبي الذاتي مرتبط بالاكتئاب المنتشر القشري (CSD) المرتبط بالصداع النصفي 1).
Q
هل يمكن أن يحدث BEM بدون صداع نصفي؟
A
التاريخ المرضي للصداع النصفي ليس ضرورياً لتشخيص BEM. هناك تقارير تشير إلى ارتباطه بالقلق، وقد يحدث لدى مرضى بخلفيات متنوعة.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”BEM هو تشخيص استبعادي. يتم تأكيده بعد استبعاد الأسباب الخطيرة بشكل منهجي أولاً.
فحص الحدقة والعصبي
Section titled “فحص الحدقة والعصبي”يتم التحقق من النتائج التالية:
- استدارة الحدقة، منعكس الضوء المباشر، منعكس الضوء غير المباشر، منعكس التقارب
- تدلي الجفن، حركة العين، المنعكسات الوترية العميقة
- وظيفة الحدقة في الضوء والظلام خلال الفترة بين النوبات
فحوصات التصوير العصبي
Section titled “فحوصات التصوير العصبي”- قصير المدة وبدون أعراض مصاحبة عادة لا يكون ضروريًا.
- إذا كانت المدة طويلة أو كان هناك قلق من مرض خطير (كبار السن، تفاوت حدقة مستمر، تدلي الجفن، ازدواج الرؤية) يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.
الفحوصات الدوائية
Section titled “الفحوصات الدوائية”- في حالة وجود تفاوت حدقة مستمر، يمكن تأكيد تشخيص حدقة آدي المقوية باستخدام اختبار فرط الحساسية للتعصيب باستخدام ميثاكولين 2.5% (أو بيلوكاربين 0.125%). في متلازمة براون المقوية لا تظهر فرط الحساسية للتعصيب.
- في حالة الاشتباه في توسع الحدقة الدوائي، يكون تأكيد تقبض الحدقة باستخدام بيلوكاربين 1% مفيدًا.
- معظم حالات BEM لا تزور الطبيب أثناء النوبة الحادة، لذا فإن اختبار تقطير البيلوكاربين غير ضروري عادةً.
التشخيص التفريقي الرئيسي
Section titled “التشخيص التفريقي الرئيسي”فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب استبعادها.
| المرض | الفرق الرئيسي عن BEM |
|---|---|
| شلل العصب القحفي الثالث | مصحوب بتدلي الجفن واضطراب حركة العين |
| حدقة آدي المقوية | فقدان منعكس الضوء، فرط الحساسية للتعصيب إيجابي مع بيلوكاربين 0.125% |
| متلازمة هورنر | تقبض الحدقة مع تدلي جفن خفيف، فقدان التعرق. يتم التفريق باختبار قطرات أبراكلونيدين |
| توسع حدقة دوائي | السبب الأكثر شيوعًا لتوسع الحدقة الثابت. لا يستجيب للبيلوكاربين 1% |
| تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة | يُستبعد بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي |
| الزرق ذو الزاوية المغلقة | يترافق مع ارتفاع ضغط العين، ألم شديد في العين، ووذمة القرنية |
| الصداع النصفي الشللي العيني | مصحوب باضطراب حركة العين |
تشمل التشخيصات التفريقية الأخرى السكتة الدماغية، النزف داخل الجمجمة، العدوى، التهاب النسيج الخلوي المداري، الورم، الرضح، متلازمة بورفور دو بيتي، وفتق الخطافي 1).
Q
متى أحتاج إلى إجراء فحص تصويري؟
A
إذا تحسنت الأعراض تلقائيًا في وقت قصير ولم تكن مصحوبة بأعراض أخرى، فلا حاجة عادةً للفحص التصويري. ومع ذلك، إذا استمر توسع حدقة العين، أو كان مصحوبًا بتدلي الجفن أو ازدواج الرؤية، أو في حالة كبار السن أو الاشتباه بتمدد الأوعية الدموية، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج محدد لـ BEM. العلاج العرضي وتثقيف المريض هما أساس العلاج.
- المراقبة: لا حاجة لعلاج محدد، ويكفي التعامل العرضي.
- علاج الصداع النصفي: إذا كان هناك ارتباط قوي بالصداع النصفي، يتم إعطاء علاج لتخفيف الصداع النصفي.
- تثقيف المريض وتوفير الطمأنينة: شرح الطبيعة الحميدة والمتحسنة تلقائيًا، وتجنب الفحوصات الغازية غير الضرورية. المرضى الذين يعانون من BEM المعزول لديهم تشخيص عصبي جيد، ولا حاجة لمزيد من الفحوصات العصبية التشخيصية في حالات BEM النموذجية 1).
في حالة Darko & Basnet (2025)، تحسنت حالة امرأة تبلغ من العمر 52 عامًا تعاني من توسع حدقة أحادي الجانب وصداع تلقائيًا أثناء الإقامة في المستشفى، وخرجت بعد تناول أدوية الصداع النصفي المعتادة 1). وخلصوا إلى أن التعرف على BEM يساهم في تجنب الفحوصات الغازية غير الضرورية وتوفير الطمأنينة المناسبة.
Q
هل يحتاج BEM إلى علاج خاص؟
A
لا يوجد علاج محدد، ويتركز العلاج على تخفيف الأعراض وشرح الحالة للمريض وطمأنته. إذا كان هناك تاريخ من الصداع النصفي، يتم علاجه. التشخيص العصبي لـ BEM المعزول جيد 1).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”التعصيب الطبيعي للحدقة
Section titled “التعصيب الطبيعي للحدقة”يتم تحديد حجم الحدقة الطبيعي من خلال التوازن بين الجهاز العصبي الودي والجهاز العصبي نظير الودي.
- الجهاز العصبي نظير الودي: مركز تقبض الحدقة (نواة إيدنجر-ويستفال) → العصبون بعد العقدي → العضلة العاصرة للحدقة → تقبض الحدقة. 95% من الألياف العصبية نظيرة الودية من نواة إيدنجر-ويستفال تذهب إلى العضلة الهدبية المسؤولة عن التكيف، و5% تذهب إلى العضلة العاصرة للحدقة.
- الجهاز العصبي الودي: العصبون بعد العقدي → العضلة الموسعة للحدقة → توسع الحدقة.
الفرضية المرضية لـ BEM
Section titled “الفرضية المرضية لـ BEM”نظرية انخفاض النشاط نظير الودي
انخفاض وظيفة العضلة العاصرة للقزحية: يؤدي انخفاض النشاط نظير الودي إلى غياب مضاد النشاط الودي مما يسبب توسع الحدقة.
هناك تقارير تشير إلى أن انخفاض وظيفة الجهاز العصبي السمبتاوي يلعب دورًا كبيرًا.
نظرية الصداع النصفي
الانتشار القشري المثبط (CSD): يؤدي CSD أثناء الصداع النصفي إلى تغيير التنظيم الذاتي العصبي مما يسبب توسع حدقة العين1).
هناك نظرية مفادها أن توسع الشريان الدماغي الخلفي والشريان الموصل الخلفي يسد ألياف العضلة العاصرة للحدقة على العصب القحفي الثالث.
نظرية تقلص الشريان السباتي الداخلي بسبب الوذمة الوعائية ← ضغط العصب القحفي ← شلل العصب السمبتاوي قبل العقدي، وهناك اعتراضات بأن السبب هو نقص التروية وليس الضغط، والآلية غير مؤكدة حاليًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة لـ BEM غير معروفة بعد، وتحديد معدل الانتشار الحقيقي، وتوضيح الآليات المرضية، وتطوير استراتيجيات علاجية مستهدفة هي تحديات مستقبلية1).
لا توجد حاليًا تجارب عشوائية محكومة أو دراسات مستقبلية واسعة النطاق. تتراكم الأبحاث الأساسية ذات الصلة، مثل الدراسات حول العلاقة بين الصداع النصفي ووقت دورة الحدقة (تقارير تشير إلى أن اختبار دورة الحدقة بحافة الضوء قد يكشف المراحل المبكرة من التحسس الثلاثي التوائم).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Darko P, Basnet P. Benign episodic unilateral mydriasis in a 52-year-old female. Cureus. 2025;17(6):e85248.
- Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496.
- Martín-Santana I, González-Hernández A, Tandón-Cárdenes L, López-Méndez P. Benign episodic mydriasis. Experience in a specialist neuro-ophthalmology clinic of a tertiary hospital. Neurologia. 2015;30(5):290-4. PMID: 24582871.