Midríase episódica benigna (Benign Episodic Mydriasis; BEM) é uma doença rara caracterizada por dilatação pupilar unilateral (raramente bilateral) transitória e de resolução espontânea. Anisocoria isolada e episódica, sem sintomas ou sinais neurológicos associados, é diagnosticada como BEM.
A forma unilateral é chamada de midríase unilateral episódica benigna (BEUM), e a bilateral de midríase bilateral episódica benigna (BEBM). No mesmo paciente, crises subsequentes podem causar dilatação unilateral ou bilateral.
Ressalta-se que a assimetria pupilar fisiológica está presente em até 20% dos indivíduos saudáveis. É considerada fisiológica se a diferença for ≤1 mm, não mudar com claro/escuro, e os reflexos fotomotor e de convergência forem normais.
Epidemiologia: Relatos de casos são predominantemente em mulheres, com faixa etária de 5 a 53 anos. Acredita-se ser mais comum em mulheres jovens saudáveis. A literatura limita-se principalmente a relatos de casos e séries de casos, e a verdadeira prevalência é desconhecida1). O risco aumenta se houver história pessoal ou familiar de enxaqueca.
É muito rara, sem dados epidemiológicos abrangentes. A literatura disponível limita-se principalmente a relatos de casos e séries de casos1). Mais comum em mulheres, com faixa etária de 5 a 53 anos.
Os principais sintomas que ocorrem durante a crise são os seguintes:
A relação com cefaleia é controversa. Há relatos de que a midríase geralmente não é acompanhada de cefaleia, enquanto outros relatam que a cefaleia pode estar presente com sintomas oculares ipsilaterais e não migra para o lado oposto.
As características do exame de BEM são as seguintes:
As características da crise são as seguintes:
| Característica | Faixa de descrição |
|---|---|
| Duração | 10 minutos a várias horas (média de 12 horas), podendo durar várias semanas |
| Frequência | Várias vezes ao dia a várias vezes ao ano, frequentemente recorrendo por cerca de 1 ano |
| Lateralidade | Principalmente unilateral. Raramente bilateral (exemplo de Ahn et al.: mulher de 19 anos, midríase intermitente bilateral a cada 2-3 dias por 1-2 horas) |
A duração mais comum é de 10 minutos a várias horas, com média de 12 horas. Casos com duração de várias semanas também foram relatados. Frequentemente se repete com frequência de várias vezes ao dia a várias vezes ao ano por cerca de 1 ano.
A etiologia exata da BEM é desconhecida, mas acredita-se que a desregulação da inervação autonômica do músculo da íris esteja envolvida.
Principais fatores de risco:
Principais hipóteses etiológicas:
O conceito básico é um desequilíbrio entre o sistema nervoso simpático (que controla o músculo dilatador da íris) e o sistema nervoso parassimpático (que controla o músculo esfíncter da íris).
Histórico de enxaqueca não é obrigatório para o diagnóstico de BEM. Há relatos de associação com ansiedade, podendo ocorrer em pacientes com diversas origens.
BEM é um diagnóstico de exclusão. Primeiro, causas graves são sistematicamente descartadas, depois confirmado.
Os seguintes achados são verificados:
Abaixo estão as principais doenças a serem excluídas.
| Doença | Principal diferença do BEM |
|---|---|
| Paralisia do III nervo craniano | Acometida por ptose e distúrbio de movimentação ocular |
| Pupila tônica de Adie | Reflexo fotomotor ausente, hipersensibilidade por desnervação positiva com pilocarpina 0,125% |
| Síndrome de Horner | Miose + ptose leve, anidrose. Diferenciada pelo teste de apraclonidina |
| Midríase farmacológica | Causa mais comum de midríase fixa. Não responde à pilocarpina 1% |
| Aneurisma intracraniano | Excluído por RM/ARM |
| Glaucoma de ângulo fechado | Acompanhado de aumento da pressão intraocular, dor ocular intensa e edema de córnea |
| Enxaqueca oftalmoplégica | Acompanhada de distúrbio de movimento ocular |
Outros diagnósticos diferenciais incluem acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana, infecção, celulite orbitária, tumor, trauma, síndrome de Pourfour du Petit e hérnia de uncus 1).
Se os sintomas melhorarem espontaneamente em pouco tempo e sem sintomas associados, o exame de imagem geralmente não é necessário. No entanto, se a dilatação pupilar persistir, acompanhada de ptose ou diplopia, ou em idosos ou suspeita de aneurisma, realiza-se ressonância magnética cerebral e angiorressonância.
Não há tratamento específico para BEM. O tratamento sintomático e a orientação ao paciente são o centro do manejo.
No caso de Darko & Basnet (2025), uma mulher de 52 anos com midríase unilateral e cefaleia melhorou espontaneamente durante a internação, recebendo alta com medicação usual para enxaqueca 1). Conclui-se que o reconhecimento da BEM contribui para evitar exames invasivos desnecessários e fornecer tranquilização adequada.
Não há tratamento específico, o manejo é centrado em terapia sintomática e fornecer explicações e segurança ao paciente. Se houver histórico de enxaqueca, tratar a enxaqueca. O prognóstico neurológico da BEM isolada é bom 1).
O diâmetro pupilar normal é determinado pelo equilíbrio entre os sistemas nervosos simpático e parassimpático.
Teoria da hiperatividade simpática
Espasmo do músculo dilatador da pupila: Espasmo periférico transitório devido à estimulação do sistema nervoso simpático causa midríase.
Pupila em forma de girino (midríase irregular devido a espasmo segmentar do músculo dilatador da pupila) é essencialmente considerada a mesma.
Teoria da hipoatividade parassimpática
Diminuição da função do músculo esfíncter da íris: A diminuição da atividade parassimpática leva à perda da antagonização simpática, resultando em midríase.
Há relatos de que a diminuição da função do sistema nervoso parassimpático tem um papel importante.
Teoria Relacionada à Enxaqueca
Depressão alastrante cortical (CSD): A CSD durante a enxaqueca altera a regulação autonômica e causa dilatação da pupila1).
Há também a teoria de que a dilatação da artéria cerebral posterior e da artéria comunicante posterior bloqueia as fibras do esfíncter da pupila no III nervo craniano.
Teoria de edema vasogênico → constrição da artéria carótida interna → compressão do nervo craniano → paralisia parassimpática pré-ganglionar, e há objeções de que a causa é isquemia e não compressão, portanto o mecanismo ainda não está determinado.
A fisiopatologia exata da BEM ainda não é conhecida; estabelecer a verdadeira prevalência, elucidar os mecanismos patológicos e desenvolver estratégias terapêuticas direcionadas são desafios futuros1).
Atualmente, não existem ECRs ou estudos prospectivos de grande escala. Pesquisas básicas relacionadas, como estudos sobre a associação entre enxaqueca e tempo do ciclo pupilar (relatos de que o teste do ciclo pupilar com luz de borda pode detectar estágios iniciais da sensibilização trigeminal), estão se acumulando.
