Pupila de Adie (Pupila Tônica)

Pontos-chave em Resumo

A pupila tônica de Adie é uma desordem do gânglio ciliar do sistema nervoso parassimpático, resultando em perda ou diminuição do reflexo fotomotor, mas com preservação do reflexo de acomodação.
Cerca de 80% dos casos são unilaterais, mais comuns em mulheres jovens (20-40 anos).
A paralisia segmentar do esfíncter da íris causando “movimento vermicular” e a dissociação do reflexo fotomotor-acomodação são chave para o diagnóstico.
O teste de instilação de pilocarpina a 0,125% demonstra miose, sendo positivo em cerca de 80% dos casos.
Doença benigna; na ausência de fotofobia intensa, a observação é a conduta padrão.
Se acompanhada de perda dos reflexos tendinosos profundos, diagnostica-se síndrome de Holmes-Adie; se houver também anormalidades na sudorese, diagnostica-se síndrome de Ross.
A paralisia da acomodação pode melhorar em meses a anos, mas a recuperação do reflexo fotomotor geralmente não é esperada.

1. O que é a Pupila de Adie?

A pupila tônica de Adie (Adie tonic pupil) é uma doença causada por denervação parassimpática, na qual o reflexo fotomotor da pupila afetada está ausente ou diminuído, enquanto o reflexo de acomodação (para perto) mostra miose boa e tônica.

O nome da doença deriva de William John Adie, e foi relatada independentemente quase ao mesmo tempo em 1931 por Adie, Morgan, Symons e Holmes. A prevalência é de 2 por 1000 pessoas, razão sexual 2,6:1 (cerca de 70% mulheres), e idade média de início aos 32 anos. Cerca de 80% são unilaterais, e a progressão para bilateral ocorre a uma taxa de 4% ao ano.

Síndromes relacionadas importantes:

Síndrome de Holmes-Adie: Pupila de Adie acompanhada de perda ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos. Considerada a forma completa.
Síndrome de Ross: Distúrbio raro do sistema nervoso autônomo periférico que inclui pupila de Adie, perda de reflexos tendinosos, além de hipotensão ortostática e anormalidades na sudorese. Apenas cerca de 60 casos foram relatados na literatura³⁾.

Q A pupila de Adie ocorre apenas em um olho?

Cerca de 80% dos casos são unilaterais. No entanto, a progressão para bilateral ocorre a uma taxa de 4% ao ano, portanto, durante o acompanhamento, é necessário observar alterações pupilares no olho contralateral.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia clínica da pupila de Adie. Mostra midríase, diminuição do reflexo fotomotor, miose na visão para perto e miose após pilocarpina diluída.

Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.

Quatro fotografias clínicas comparando midríase em repouso, resposta diminuída à luz, miose na visão para perto e miose após pilocarpina diluída. A imagem facilita a compreensão visual da dissociação luz-perto e da hipersensibilidade por desnervação características da pupila de Adie.

Sintomas subjetivos

Fotofobia (sensibilidade à luz): Devido ao comprometimento do reflexo fotomotor, ocorre desconforto em ambientes claros.
Visão turva, fadiga ocular, dificuldade para trabalho de perto: Frequentemente acompanhada de paralisia da acomodação, causando diminuição da visão ao olhar para perto ou mudar o foco.
Anisocoria: O paciente percebe ao se olhar no espelho ou é alertado por outros, não sendo raro como motivo da consulta.
Dificuldade de adaptação ao escuro: Devido à midríase no olho afetado, a adaptação às mudanças de iluminação é retardada.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

Midríase moderada e forma irregular: A anisocoria torna-se evidente em ambiente claro. A paralisia segmentar do esfíncter da íris resulta em pupila de formato irregular.
Movimento vermicular: Achado característico observado à lâmpada de fenda. A contração segmentar das porções saudáveis remanescentes do esfíncter causa ondulação da íris, como um verme rastejando.
Dissociação luz-perto: O reflexo fotomotor está diminuído ou ausente, mas o reflexo de perto (miose por convergência) está preservado. Durante a dilatação após o reflexo de perto, a resposta pupilar tônica é mais facilmente observada.
Resposta tônica: Uma vez contraída, a pupila demora a dilatar, mantendo-se contraída por longo período. Esta é a origem do nome “tônica”.
Alterações crônicas: Inicialmente, a midríase é proeminente, mas na fase crônica, com a progressão da regeneração anormal, a pupila do olho afetado tende a se tornar menor, ao contrário.

Q O que acontece com a pupila quando se torna crônica?

Inicialmente, a pupila do olho afetado dilata e a anisocoria com o lado contralateral é evidente, mas no curso crônico, a pupila afetada tende a contrair, ao contrário. Acredita-se que isso ocorre porque as fibras nervosas parassimpáticas do corpo ciliar controlam o esfíncter da pupila devido à regeneração anormal.

3. Causas e Fatores de Risco

A maioria é idiopática (causa desconhecida), e a lesão responsável é o gânglio ciliar periférico e os nervos ciliares curtos posteriores.

As causas identificáveis incluem:

Infecções: Infecções virais (herpes zoster, varicela, influenza, etc.), infecções bacterianas (neurossífilis)
Trauma/Cirurgia: Cirurgia ocular, trauma orbitário
Comorbidade com doenças sistêmicas: Síndrome de Fisher, encefalite, degeneração espinocerebelar, diabetes, colagenoses, esclerose múltipla
Outros: Vasoespasmo por enxaqueca, tumores (tumor orbitário, paraneoplásico)

Sobre a etiologia da síndrome de Ross, foi proposta a teoria de que a predisposição genética somada a fatores ambientais (como infecção viral) contribui. Há relatos de síndrome de Ross em gêmeos idênticos e casos de início após infecção por citomegalovírus, sugerindo que fatores genéticos e infecciosos podem estar envolvidos ³⁾.

Sobre a pupila tônica após infecção por COVID-19, desde a pandemia de COVID-19, vários casos de início por mecanismo imune foram relatados, e é reconhecida como uma complicação neuro-oftalmológica pós-infecção ^{1, 2)}.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Se os sintomas típicos (paralisia segmentar, movimento vermicular, dissociação luz-perto) estiverem presentes, o diagnóstico é fácil.

Diagnóstico Farmacológico

Teste de instilação de pilocarpina em baixa concentração é o mais utilizado.

Concentração: 0,125% (preparado diluindo solução a 1% em soro fisiológico estéril) ou 0,1%
Avaliação: Verificar presença de miose 30-60 minutos após a instilação
Princípio: Devido à supersensibilidade por desnervação, concentrações baixas que não reagem no olho normal causam miose no olho afetado
Sensibilidade: Positivo em cerca de 80% dos casos

Diagnóstico Diferencial

É necessário diferenciar de doenças que apresentam dissociação luz-perto.

Pupila de Adie

Lesão: Gânglio ciliar (periférico)

Diâmetro pupilar: Midríase moderada, irregular

Lateralidade: Frequentemente unilateral (cerca de 80%)

Tonicidade: Presente (miose prolongada)

Resposta à pilocarpina: Miose em baixa concentração

Pupila de Argyll Robertson

Lesão: Área pré-tetal do mesencéfalo (sífilis)

Diâmetro pupilar: Miose intensa bilateral

Lateralidade: Bilateral

Tonicidade: Ausente

Resposta à pilocarpina: Sem resposta em baixa concentração

Pupila tectal

Lesão: Mesencéfalo dorsal (tumor pineal, etc.)

Diâmetro pupilar: Midríase moderada

Lateralidade: Bilateral

Síndrome de Parinaud: Frequentemente associada

Tonicidade: Ausente

Outros diagnósticos diferenciais incluem: regeneração neural anômala após paralisia do nervo oculomotor, trauma ou tumor orbitário, infecção por varicela-zóster, síndrome de Fisher, doença de Charcot-Marie-Tooth, sarcoidose neurológica.

O teste sorológico para sífilis (RPR) e a verificação de histórico de diabetes, trauma ou doenças neurológicas auxiliam no diagnóstico. Se houver suspeita de síndrome de Ross, use o teste de Minor (teste de iodo-amido) para detectar áreas de anidrose ³⁾.

Q A pupila tônica de Adie pode ser descartada se o teste de instilação de pilocarpina for negativo?

Não pode ser descartada. Na fase aguda, a hipersensibilidade por desnervação ainda não está estabelecida, portanto o resultado pode ser negativo. Se os achados clínicos (movimento vermiforme, paralisia segmentar) forem típicos, é possível diagnosticar clinicamente a pupila tônica de Adie mesmo com teste negativo. O reexame periódico também é útil.

5. Tratamento Padrão

A pupila tônica de Adie é uma doença de curso benigno. Para a maioria dos pacientes, a conduta básica é explicar que é uma doença benigna e realizar acompanhamento.

Manejo da fotofobia: Em casos de fotofobia intensa, colírio de pilocarpina 0,125-0,25% tópico pode aliviar os sintomas. A fisostigmina tópica também é uma opção. O uso de óculos escuros ou lentes de contato com íris também é útil para aliviar a fotofobia.
Manejo da paralisia de acomodação: Para pacientes com paralisia de acomodação persistente, o uso de óculos para perto ou lentes bifocais com vidro fosco ajuda.
No caso de síndrome de Adie (com arreflexia tendínea): Na síndrome de Holmes-Adie com arreflexia tendínea, considere encaminhamento ao neurologista.
Se houver doença sistêmica subjacente: Se uma doença causadora (como diabetes, sífilis) for identificada, priorize o tratamento dessa doença.

Sobre o curso: A paralisia de acomodação pode melhorar em meses a anos. Por outro lado, o reflexo pupilar à luz geralmente não se recupera. O prognóstico em casos com doença sistêmica não é necessariamente bom, e o manejo da doença primária é importante.

Tratamento da hiperidrose compensatória na síndrome de Ross: Glicopirrolato tópico, creme de cloreto de alumínio e injeção de toxina botulínica são utilizados. Em casos graves que desejam cirurgia, a simpatectomia torácica também é uma opção ³⁾.

Q A visão melhora mesmo sem tratamento?

A visão turva e a dificuldade para perto devido à paralisia de acomodação podem melhorar em meses a anos. No entanto, o reflexo pupilar à luz geralmente não se recupera, portanto a normalização da resposta pupilar à luz não é esperada. Frequentemente não leva a comprometimento visual grave, sendo uma doença benigna que pode ser acompanhada com segurança.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Dois mecanismos principais desempenham um papel central na patogênese da pupila de Adie: “hipersensibilidade por desnervação” e “regeneração anormal”.

Contexto Anatômico Parassimpático: 95% das fibras parassimpáticas do núcleo de Edinger-Westphal (EW) do nervo oculomotor vão para o músculo ciliar (envolvido na acomodação) e 5% para o esfíncter da pupila (envolvido no reflexo fotomotor). A proporção de neurônios envolvidos no reflexo fotomotor e na acomodação no gânglio ciliar é de 3:97, sendo característico que as fibras do reflexo fotomotor sejam originalmente poucas.

O curso da patogênese progride na seguinte ordem:

Lesão do gânglio ciliar: O gânglio ciliar ou os nervos ciliares curtos posteriores são danificados por causas como infecção viral, trauma ou idiopática.
Ocorrência de hipersensibilidade por desnervação: Após a lesão, ocorre regulação positiva dos receptores pós-sinápticos, resultando em hipersensibilidade a baixas doses de agentes colinérgicos. Esta é a base do diagnóstico farmacológico.
Regeneração anormal: Quando as fibras parassimpáticas danificadas se regeneram, as fibras que deveriam ter como alvo o músculo ciliar (maioria) inervam o esfíncter da pupila. Como o número de fibras para o músculo ciliar é cerca de 30 vezes maior do que para a íris, após a regeneração anormal, as fibras derivadas do músculo ciliar dominam a pupila → ocorre miose intensa ao estímulo de perto, enquanto o reflexo fotomotor não se recupera. Este é o mecanismo da dissociação luz-perto.

Explicação neuroanatômica da dissociação luz-perto: As fibras supranucleares para o núcleo de EW para o reflexo de acomodação percorrem ventralmente em relação às fibras aferentes do reflexo fotomotor que passam pela área pré-tetal do mesencéfalo e comissura posterior. Portanto, lesões na área pré-tetal (centrais) também podem causar dissociação semelhante, mas na pupila de Adie, a lesão está no gânglio ciliar (periférico), sendo este o ponto chave para a diferenciação.

Mecanismo relacionado à COVID-19: Na pupila tônica pós-infecção por SARS-CoV-2, três mecanismos foram propostos: invasão neural direta do vírus, disfunção endotelial e neurotoxicidade devido à inflamação excessiva e liberação de citocinas¹⁾.

Fisiopatologia da síndrome de Ross: Acredita-se que os neurônios do gânglio da raiz dorsal e o sistema parassimpático compartilhem uma origem comum a partir das células da crista neural, o que explica a perda dos reflexos tendinosos na síndrome de Ross³⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Pupila Tônica Pós-Infecção por COVID-19

Desde a pandemia de COVID-19, relatos de casos de pupila tônica como complicação neuro-oftalmológica pós-infecção têm surgido.

Quijano-Nieto et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 36 anos que desenvolveu pupila tônica bilateral 17 dias após infecção por COVID-19 (PCR positiva)¹⁾. Ressonância magnética cerebral, exames de sangue e líquido cefalorraquidiano estavam normais. Miose intensa em ambos os olhos foi confirmada com colírio de pilocarpina a 0,125%. Mecanismo imunomediado é presumido.

Gopal et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 37 anos que desenvolveu pupila tônica no olho direito 3 semanas após infecção por COVID-19²⁾. Diâmetro pupilar do olho direito de 5,5 mm, com movimentos vermiculares e contração segmentar observados. Miose confirmada com colírio de pilocarpina a 0,1%. Ressonância magnética cerebral e orbitária sem achados significativos, e a resposta imune pós-infecção é sugerida como causa.

Síndrome de Ross e Sinucleinopatia

Ahmad et al. (2022) relataram dois casos de síndrome de Ross diagnosticados na mesma instituição em um mês³⁾. Caso 1 (mulher de 24 anos) apresentou a tríade: pupila tônica esquerda, perda do reflexo do tendão de Aquiles direito e anidrose segmentar até o nível T4. Caso 2 (mulher de 42 anos) foi “Ross syndrome plus” com pupila tônica bilateral, perda de reflexos nos membros inferiores e síndrome de Horner associada.

A síndrome de Ross é proposta como uma sinucleinopatia, assim como a doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas³⁾. Além disso, sugere-se que a síndrome de Ross, síndrome de Holmes-Adie e síndrome de Arlequim podem ser fenótipos diferentes do mesmo processo patológico, e espera-se a integração futura desses conceitos.

8. Referências

Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.