Adie-Pupille (tonische Pupille)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Die Adie-Pupille ist eine Erkrankung, bei der aufgrund einer parasympathischen Störung des Ganglion ciliare der Lichtreflex fehlt oder abgeschwächt ist, der Nahreflex jedoch erhalten bleibt.
Etwa 80 % sind einseitig, und sie tritt häufiger bei jungen Frauen (20–40 Jahre) auf.
Die „wurmförmige Bewegung“ aufgrund einer segmentalen Lähmung des Irissphinkters und die Licht-Nah-Dissoziation sind diagnostische Schlüsselmerkmale.
Der Test mit niedrig konzentriertem Pilocarpin (0,125 %) zeigt eine Miosis und ist in etwa 80 % der Fälle positiv.
Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung; bei fehlender schwerer Photophobie ist in der Regel eine Beobachtung ausreichend.
Wenn eine Areflexie der tiefen Sehnenreflexe vorliegt, spricht man vom Holmes-Adie-Syndrom; bei zusätzlichen Schweißstörungen vom Ross-Syndrom.
Die Akkommodationslähmung kann sich innerhalb von Monaten bis Jahren bessern, eine Erholung des Lichtreflexes ist jedoch in der Regel nicht zu erwarten.

1. Was ist die Adie-Pupille?

Die Adie-tonische Pupille (Adie tonic pupil) ist eine Erkrankung, bei der aufgrund einer parasympathischen Denervation der Lichtreflex der betroffenen Pupille fehlt oder abgeschwächt ist, während die Nahreaktion (Akkommodation) eine gute und tonische Miosis zeigt.

Der Name der Erkrankung geht auf William John Adie zurück und wurde 1931 unabhängig voneinander von Adie, Morgan, Symons und Holmes etwa zeitgleich beschrieben. Die Prävalenz beträgt 2 pro 1000 Einwohner, das Geschlechterverhältnis Frauen:Männer 2,6:1 (etwa 70 % Frauen), das Durchschnittsalter bei Erkrankungsbeginn liegt bei 32 Jahren. Etwa 80 % sind einseitig, eine beidseitige Beteiligung entwickelt sich mit einer Rate von 4 % pro Jahr.

Assoziierte Syndrome: Die folgenden beiden sind wichtig.

Holmes-Adie-Syndrom: Adie-Pupille mit Areflexie oder abgeschwächten tiefen Sehnenreflexen. Wird als Vollbild angesehen.
Ross-Syndrom: Seltene periphere autonome Störung mit Adie-Pupille, Areflexie, orthostatischer Hypotonie und Schweißstörungen. Bisher wurden nur etwa 60 Fälle in der Literatur berichtet³⁾.

Q Tritt die Adie-Pupille nur auf einem Auge auf?

Etwa 80 % der Fälle sind einseitig. Allerdings kommt es mit einer Rate von 4 % pro Jahr zu einer beidseitigen Entwicklung, daher sollte während der Nachbeobachtung auch auf Pupillenveränderungen des anderen Auges geachtet werden.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Klinisches Foto einer Adie-Pupille. Mydriasis, verminderte Lichtreaktion, Nahmiosis, Miosis nach verdünntem Pilocarpin.

Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.

Vier klinische Fotos zeigen die Mydriasis in Ruhe, die verminderte Reaktion auf Lichtreiz, die Miosis bei Nahsicht und die Miosis nach verdünntem Pilocarpin. Dieses Bild veranschaulicht die für die Adie-Pupille charakteristische Licht-Nah-Dissoziation und Denervierungsüberempfindlichkeit.

Subjektive Symptome

Photophobie (Blendempfindlichkeit) : Aufgrund der gestörten Lichtreaktion tritt in heller Umgebung Unbehagen auf.
Verschwommenes Sehen, Augenermüdung, Schwierigkeiten bei Naharbeit : Oft begleitet von Akkommodationslähmung, was zu einer verminderten Sehschärfe beim Nahsehen oder beim Fokuswechsel führt.
Anisokorie : Der Patient bemerkt es selbst im Spiegel oder wird von anderen darauf hingewiesen und sucht einen Arzt auf.
Schwierigkeiten bei der Dunkeladaptation : Aufgrund der Mydriasis des betroffenen Auges verzögert sich die Anpassung an Helligkeitswechsel.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)

Mäßige Mydriasis und Pupillenentrundung : Bei Helligkeit ist die Anisokorie deutlich. Die segmentale Lähmung des Irissphinkters führt zu einer unregelmäßigen Pupillenform.
Wurmförmige Bewegungen : Charakteristischer Befund im Spaltlampenmikroskop. Durch die Kontraktion der verbliebenen gesunden Segmente des Sphinkters zeigt die Iris wellenförmige Bewegungen wie ein kriechender Wurm.
Licht-Nah-Dissoziation (light-near dissociation) : Der Lichtreflex ist abgeschwächt oder fehlt, aber der Nahreflex (Konvergenzmiosis) bleibt erhalten. Die tonischste Pupillenreaktion ist am besten während der Dilatation nach der Nahreaktion zu beobachten.
Tonische Reaktion : Einmal verengt, braucht die Pupille Zeit, sich wieder zu erweitern, und der Miosis-Zustand bleibt lange erhalten. Dies ist der Ursprung des Begriffs „tonisch“.
Chronische Veränderungen: Anfangs ist die Mydriasis auffällig, aber im chronischen Stadium neigt die Pupille des betroffenen Auges aufgrund der fortschreitenden abnormen Regeneration dazu, kleiner zu werden.

Q Was passiert mit der Pupille bei Chronifizierung?

Anfangs zeigt das betroffene Auge eine Mydriasis und eine deutliche Anisokorie im Vergleich zur Gegenseite, aber im chronischen Verlauf neigt die betroffene Pupille dazu, sich zu verkleinern. Dies wird darauf zurückgeführt, dass parasympathische Nervenfasern aus dem Ziliarkörper durch abnorme Regeneration den Schließmuskel der Pupille innervieren.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die meisten Fälle sind idiopathisch (Ursache unbekannt), und die verantwortliche Läsion befindet sich im peripheren Ziliarganglion und den kurzen hinteren Ziliarnerven.

Als identifizierbare Ursachen werden folgende berichtet:

Infektionen: Virusinfektionen (Gürtelrose, Windpocken, Grippe usw.), bakterielle Infektionen (Neurosyphilis)
Trauma und Operationen: Augenoperationen, Orbitatrauma
Assoziation mit systemischen Erkrankungen: Fisher-Syndrom, Enzephalitis, spinocerebelläre Ataxie, Diabetes, Kollagenose, Multiple Sklerose
Sonstiges: Migränebedingter Vasospasmus, Tumoren (Orbitatumor, paraneoplastisch)

Zur Ätiologie des Ross-Syndroms wird die Theorie vertreten, dass eine genetische Prädisposition zusammen mit Umweltfaktoren (wie Virusinfektionen) eine Rolle spielt. Es gibt Berichte über Ross-Syndrom bei eineiigen Zwillingen und Fälle nach Zytomegalievirus-Infektion, was auf eine Beteiligung sowohl genetischer als auch infektiöser Faktoren hindeutet³⁾.

Zur tonischen Pupille nach COVID-19-Infektion wurden seit der COVID-19-Pandemie mehrere Fälle mit immunvermitteltem Mechanismus berichtet, und sie wird zunehmend als neuroophthalmologische Komplikation nach Infektion anerkannt^{1, 2)}.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose ist einfach, wenn die typischen Symptome (segmentale Lähmung, wurmartige Bewegungen, dissoziierte Licht-Nah-Reaktion) vorhanden sind.

Pharmakologische Diagnostik

Der Pilocarpin-Niedrigkonzentrationstest wird am häufigsten verwendet.

Konzentration: 0,125 % (hergestellt durch Verdünnung einer 1%igen Lösung mit steriler Kochsalzlösung) oder 0,1 %
Beurteilung: 30–60 Minuten nach der Instillation auf Miosis prüfen
Prinzip: Aufgrund der Denervierungsüberempfindlichkeit führt selbst eine niedrige Konzentration, die bei einem normalen Auge keine Reaktion hervorruft, am betroffenen Auge zu einer Miosis
Sensitivität: in etwa 80 % der Fälle positiv

Differenzialdiagnose

Eine Differenzialdiagnose ist erforderlich, insbesondere bei Erkrankungen, die eine dissoziierte Licht-Nah-Reaktion aufweisen.

Adie-Pupille

Läsion: Ganglion ciliare (peripher)

Pupillendurchmesser: mittelgradige Mydriasis, unregelmäßig rund

Seitigkeit: meist einseitig (ca. 80 %)

Tonisch : ja (langanhaltende Miosis)

Pilocarpin-Reaktion : Miosis bei niedriger Konzentration

Argyll-Robertson-Pupille

Läsion : prätektale Region des Mittelhirns (Syphilis)

Pupillendurchmesser : beidseitige hochgradige Miosis

Seitigkeit : beidseitig

Tonisch : nein

Pilocarpin-Reaktion : keine Reaktion bei niedriger Konzentration

Tektale Pupille

Läsion : dorsales Mittelhirn (Pinealistumor etc.)

Pupillendurchmesser : mäßige Mydriasis

Seitigkeit : beidseitig

Parinaud-Syndrom : häufig assoziiert

Tonisch : nein

Weitere Differentialdiagnosen umfassen aberrante Nervenregeneration nach Okulomotoriusparese, Orbitatrauma oder -tumor, Varizella-Zoster-Infektion, Fisher-Syndrom, Charcot-Marie-Tooth-Krankheit und Neurosarkoidose.

Der serologische Syphilistest (RPR), die Überprüfung der Vorgeschichte von Diabetes, Trauma und neurologischen Erkrankungen unterstützen die Diagnose. Bei Verdacht auf Ross-Syndrom wird der Minor-Test (Jod-Stärke-Test) durchgeführt, um anhidrotische Areale nachzuweisen ³⁾.

Q Kann eine Adie-Pupille ausgeschlossen werden, wenn der Pilocarpin-Augentropfentest negativ ist?

Nein, ein Ausschluss ist nicht möglich. In der akuten Phase ist die Denervierungsüberempfindlichkeit noch nicht etabliert, daher kann der Test negativ ausfallen. Wenn die klinischen Befunde (wurmförmige Bewegungen, segmentale Lähmung) typisch sind, kann klinisch eine Adie-Pupille diagnostiziert werden, auch wenn der Test negativ ist. Eine regelmäßige Wiederholung des Tests ist ebenfalls sinnvoll.

5. Standardbehandlung

Die Adie-Pupille ist eine gutartige Erkrankung. Für die meisten Patienten besteht die Grundstrategie darin, zu erklären, dass es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, und eine Beobachtung durchzuführen.

Behandlung der Photophobie: Bei schwerer Photophobie kann die lokale Gabe von 0,125–0,25% Pilocarpin-Augentropfen die Symptome lindern. Auch die lokale Gabe von Physostigmin ist eine Option. Das Tragen einer Sonnenbrille oder von Iris-Kontaktlinsen kann ebenfalls zur Linderung der Photophobie beitragen.
Behandlung der Akkommodationslähmung: Bei Patienten mit anhaltender Akkommodationslähmung kann die Verwendung einer Nahbrille oder von mattierten Bifokalgläsern hilfreich sein.
Bei Adie-Syndrom (mit fehlenden Sehnenreflexen): Beim Holmes-Adie-Syndrom mit fehlenden Sehnenreflexen sollte eine Überweisung an die Neurologie erwogen werden.
Bei zugrunde liegender systemischer Erkrankung: Wenn eine Ursache (Diabetes, Syphilis usw.) identifiziert wird, hat die Behandlung dieser Erkrankung Priorität.

Verlauf: Die Akkommodationslähmung kann sich innerhalb von Monaten bis Jahren bessern. Die Pupillenreaktion auf Licht (Lichtreflex) erholt sich dagegen in der Regel nicht. Die Prognose bei begleitender systemischer Erkrankung ist nicht immer günstig; die Behandlung der Grunderkrankung ist wichtig.

Behandlung der kompensatorischen Hyperhidrose beim Ross-Syndrom: Topisches Glycopyrrolat, Aluminiumchlorid-Creme und Botulinumtoxin-Injektionen werden eingesetzt. Für schwere Fälle, die eine Operation wünschen, ist auch die thorakale Sympathektomie eine Option ³⁾.

Q Erholt sich das Sehvermögen auch ohne Behandlung?

Verschwommenes Sehen und Nahsehstörungen aufgrund der Akkommodationslähmung können sich innerhalb von Monaten bis Jahren bessern. Der Lichtreflex erholt sich jedoch in der Regel nicht, sodass eine Normalisierung der Pupillenreaktion auf Licht nicht zu erwarten ist. Es handelt sich oft um eine gutartige Erkrankung, die nicht zu schweren Sehstörungen führt und beruhigt beobachtet werden kann.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Zwei Hauptmechanismen spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Adie-Pupille: „Denervierungsüberempfindlichkeit“ und „aberrante Regeneration“.

Parasympathischer anatomischer Hintergrund: 95 % der parasympathischen Fasern, die aus dem Edinger-Westphal (EW)-Kern des N. oculomotorius austreten, gelangen zum Ziliarmuskel (beteiligt an der Akkommodation), 5 % zum Sphincter pupillae (beteiligt am Lichtreflex). Das Verhältnis von Neuronen, die am Lichtreflex beteiligt sind, zu denen, die an der Akkommodationsreaktion beteiligt sind, im Ziliarganglion beträgt 3:97, was bedeutet, dass die am Lichtreflex beteiligten Fasern von Natur aus in der Minderheit sind.

Der Verlauf der Erkrankung schreitet in der folgenden Reihenfolge fort:

Schädigung des Ziliarganglions: Das Ziliarganglion oder die kurzen hinteren Ziliarnerven werden durch Virusinfektion, Trauma, idiopathische Ursachen usw. geschädigt.
Auftreten einer Denervierungsüberempfindlichkeit: Nach der Schädigung kommt es zu einer Hochregulation der postsynaptischen Rezeptoren, was zu einer Überempfindlichkeit gegenüber niedrig konzentrierten cholinergen Substanzen führt. Dies ist die Grundlage der pharmakologischen Diagnostik.
Aberrante Regeneration: Bei der Regeneration der geschädigten parasympathischen Fasern innervieren die Fasern, die eigentlich den Ziliarmuskel ansteuern sollten (Mehrheit), den Sphincter pupillae. Da die Anzahl der Fasern zum Ziliarmuskel etwa 30-mal größer ist als die Anzahl der Fasern zur Iris, kontrollieren nach aberranter Regeneration die ziliaren Fasern die Pupille → bei Nahstimulation kommt es zu einer starken Miosis, während der Lichtreflex nicht wiederhergestellt wird. Dies ist der Mechanismus der Licht-Nah-Dissoziation.

Neuroanatomische Erklärung der Licht-Nah-Dissoziation: Die supranukleären Fasern für die Nahreaktion zum EW-Kern verlaufen ventral zum Tectum mesencephali und zur Commissura posterior, durch die die afferenten Fasern des Lichtreflexes ziehen. Daher kann eine Läsion des Tectums (zentral) ebenfalls eine ähnliche Dissoziation verursachen, aber bei der Adie-Pupille liegt die Läsion im Ziliarganglion (peripher), was ein entscheidender Punkt für die Differentialdiagnose ist.

COVID-19-bedingter Mechanismus: Bei der tonischen Pupille nach SARS-CoV-2-Infektion wurden drei Mechanismen vorgeschlagen: direkte virale Nerveninvasion, endotheliale Dysfunktion und Neurotoxizität durch übermäßige Entzündung/Zytokinfreisetzung¹⁾.

Pathologie des Ross-Syndroms: Es wird angenommen, dass die Neuronen der Spinalganglien und das parasympathische System einen gemeinsamen Ursprung aus Neuralleistenzellen haben, und dies wird als Hypothese zur Erklärung des Verlusts der Sehnenreflexe beim Ross-Syndrom vorgeschlagen³⁾.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsaussichten (Forschungsstadium-Berichte)

Tonische Pupille nach COVID-19-Infektion

Seit der COVID-19-Pandemie wurden vermehrt Fälle von tonischer Pupille als neuroophthalmologische Komplikation nach einer Infektion berichtet.

Quijano-Nieto et al. (2021) berichteten über eine 36-jährige Frau, die 17 Tage nach einer COVID-19-Infektion (PCR-positiv) eine bilaterale tonische Pupille entwickelte¹⁾. MRT des Gehirns, Blutuntersuchungen und Liquoruntersuchung waren normal. 0,125% Pilocarpin-Augentropfen führten zu einer starken Miosis in beiden Augen. Ein immunvermittelter Mechanismus wird vermutet.

Gopal et al. (2021) berichteten über eine 37-jährige Frau, die drei Wochen nach einer COVID-19-Infektion eine tonische Pupille des rechten Auges entwickelte²⁾. Die rechte Pupille hatte einen Durchmesser von 5,5 mm, mit wurmartigen Bewegungen und segmentaler Kontraktion. 0,1% Pilocarpin-Augentropfen führten zu einer Miosis. MRT von Gehirn und Orbita zeigten keine signifikanten Befunde, und eine postinfektiöse Immunantwort wird als Ursache vermutet.

Ross-Syndrom und Synukleinopathie

Ahmad et al. (2022) berichteten über zwei Fälle von Ross-Syndrom, die innerhalb eines Monats in derselben Einrichtung diagnostiziert wurden³⁾. Fall 1 (24-jährige Frau) zeigte die Trias: linke tonische Pupille, fehlender Achillessehnenreflex rechts und segmentale Anhidrose bis zum Niveau T4. Fall 2 (42-jährige Frau) war ein „Ross-Syndrom plus“ mit bilateraler tonischer Pupille, fehlenden unteren Sehnenreflexen und Horner-Syndrom.

Es wurde vorgeschlagen, dass das Ross-Syndrom eine Synukleinopathie sein könnte, ähnlich wie Morbus Parkinson, Demenz mit Lewy-Körperchen und Multisystematrophie³⁾. Es wurde auch vermutet, dass das Ross-Syndrom, das Holmes-Adie-Syndrom und das Harlekin-Syndrom unterschiedliche Phänotypen desselben Krankheitsprozesses sein könnten, und eine zukünftige Vereinheitlichung dieser Krankheitskonzepte wird erwartet.

8. Literaturverzeichnis

Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.