Die Licht-Nah-Dissoziation (light-near dissociation; LND) ist ein Pupillenzeichen, bei dem der Pupillenlichtreflex gestört ist, während der Nahreflex (Konvergenz, Akkommodation, Miosis) erhalten bleibt.
Die klinische Bedeutung der LND ist sehr groß. Der Lichtreflex und der Nahreflex teilen sich beide die efferente Bahn (N. oculomotorius → Ganglion ciliare → Nn. ciliares breves → Sphincter pupillae), und die Mechanismen der Dissoziation sind begrenzt, was wichtige Hinweise für die topische Diagnose der Läsion liefert.
Repräsentative Ursachen sind das Parinaud-Syndrom, die Argyll-Robertson-Pupille und die tonische Pupille (Adie-Syndrom). LND kann einseitig oder beidseitig auftreten.
Die Inzidenz des Holmes-Adie-Syndroms (tonische Pupille + Areflexie der Sehnenreflexe) beträgt 4,7/100.000, die Prävalenz 2/1.000/Jahr, häufiger bei Frauen (2,6:1), 80 % sind einseitig. 2)
Sie kann ein- oder beidseitig auftreten. Bei einseitigem Auftreten liegt häufig eine afferente Störung oder eine Läsion des Ganglion ciliare oder der postganglionären Fasern (Adie-tonische Pupille) vor. Bei beidseitigem Auftreten sind beidseitige afferente Läsionen oder Läsionen des dorsalen Mittelhirns (Parinaud-Syndrom, Argyll-Robertson-Pupille) die Ursache.
Die LND selbst ist oft asymptomatisch, die Symptome der Grunderkrankung stehen im Vordergrund.
Ein Beispiel: Ein 62-jähriger Mann (Hypertonie, Diabetes) entwickelte ein Parinaud-Syndrom aufgrund einer hypertensiven Mikroangiopathie im Thalamus- und Putamenbereich mit Blicklähmung nach oben, Konvergenz-Retraktionsnystagmus und LND. 1) Eine 34-jährige Frau hatte eine rechte Pupille von 5 mm (links 4 mm), trägen Lichtreflex und wurmartige Bewegungen der rechten Pupille, beidseits normalen Nahreflex und wurde mit Holmes-Adie-Syndrom diagnostiziert. 2)
Sie bezeichnet die Eigenschaft, dass die Pupillenverengung auf Nahreiz langsam erfolgt und die Pupille nach dem Blick in die Ferne für einige Zeit verengt bleibt und nur langsam zur ursprünglichen Größe zurückkehrt. „Tonisch“ bedeutet „langsam reagierend“. Diese Tonizität ist am besten während der Dilatation nach Konvergenz zu beobachten.
Die Ursachen der LND werden je nach Läsionsort in drei Kategorien eingeteilt.
Afferente Störung
Definition: Läsion der retinalen Ganglienzellen, des Sehnervs, des Chiasma opticum, des Tractus opticus oder des Corpus geniculatum laterale.
Mechanismus: Der Input des Lichtreflexes wird unterbrochen, aber die Nahreaktion bleibt erhalten, da sie von ventral in den EW-Kern eintritt.
Merkmale: Tritt ein- oder beidseitig auf. Bei Asymmetrie begleitet von RAPD.
Dorsale Mittelhirnläsion
Definition: Läsion im Bereich des Prätektums oder nahe der Commissura posterior.
Repräsentative Erkrankungen: Parinaud-Syndrom (Pinealistumoren sind bekannt, aber tatsächlich selten; häufiger sind mikrovaskuläre Störungen, Demyelinisierung und Entzündungen) 1), Argyll-Robertson-Pupille (in letzter Zeit häufig mit Diabetes, zerebrovaskulären Erkrankungen und Demyelinisierung assoziiert).
Merkmale: Verursacht beidseitige LND.
Efferente Störung + aberrante Regeneration
Definition: Schädigung des Ganglion ciliare oder der postganglionären Fasern mit anschließender aberranter Regeneration.
Repräsentative Erkrankung: Adie-tonische Pupille (meist idiopathisch; auch durch Herpes Zoster, Enzephalitis, Neurosyphilis, Diabetes, Kollagenosen usw.).
Assoziierte Syndrome: Adie-Syndrom (tonische Pupille + Sehnenreflexanomalien), Ross-Syndrom (+ orthostatische Hypotonie und Schweißsekretionsstörungen).
In einer Studie von Shields et al. zu 40 Fällen des Parinaud-Syndroms (1991–2016) stellten sich 7,5 % der Patienten mit Ataxie als Hauptbeschwerde vor. 3)
Traditionell wurde sie mit Neurosyphilis (Tabes dorsalis) in Verbindung gebracht, aber in den letzten Jahren tritt sie häufiger bei Diabetes, zerebrovaskulären Erkrankungen und Demyelinisierung auf. Ohne Miosis spricht man von einer „Pseudo-Argyll-Robertson-Pupille“, ein Konzept, das der Mittelhirnpupille ähnelt.
Bei der Diagnose einer LND muss zunächst die Lateralität (einseitig oder beidseitig) bestimmt werden, da zentrale Ursachen eher beidseitig auftreten.
Im Fall von Vimisha et al. wurde durch die Installation von 0,125% Pilocarpin eine signifikante Miosis der rechten Pupille bestätigt und die Diagnose eines Holmes-Adie-Syndroms gestellt. 2)
Die Differenzialdiagnosepunkte der einzelnen Krankheitszustände sind unten aufgeführt.
| Befund | Adie-tonische Pupille | Argyll-Robertson-Pupille | Tektalpupille (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Seitigkeit | Einseitig (80%) | Beidseitig | Beidseitig |
| Ruhepupillendurchmesser | Mäßige Mydriasis | Extreme Miosis | Mäßige Mydriasis |
| Tonizität | Vorhanden | Nicht vorhanden | Nicht vorhanden |
| Pilocarpin-Überempfindlichkeit | Vorhanden | Nicht vorhanden | Nicht vorhanden |
Es ist keine Grundlage für eine definitive Diagnose. Eine Denervierungsüberempfindlichkeit tritt eher peripher (nach dem Ziliarganglion) auf, kann aber auch zentral auftreten. Daher wird dieser Test nur als Hilfsdiagnostik betrachtet. Er sollte in Kombination mit den typischen klinischen Befunden (wurmartige Bewegungen, segmentale Lähmung, Tonizität des Nahreflexes) für eine Gesamtbeurteilung herangezogen werden.
Es gibt keine direkte Behandlung der LND selbst. Die Behandlung der Grunderkrankung ist grundlegend.
Die Bahn des Lichtreflexes ist wie folgt: Netzhaut-Photorezeptoren (Zapfen und Stäbchen) → retinale Ganglienzellen (W-Zellen) → Sehnerv → Chiasma opticum → Abzweigung vom Tractus opticus vor dem Corpus geniculatum laterale → prätektale Region des Mittelhirns → Synapse → ipsilateraler (und teilweise über die Commissura posterior kontralateraler) Edinger-Westphal-Kern (EW) → N. oculomotorius → Sinus cavernosus und Fissura orbitalis superior → Ganglion ciliare → Nn. ciliares breves → Musculus sphincter pupillae.
Beim Menschen beträgt das Verhältnis von kreuzenden zu nicht kreuzenden Fasern etwa 1:1, und die Stärke des direkten und indirekten Lichtreflexes ist nahezu gleich.
Die efferente Bahn des Nahreflexes ist mit der des Lichtreflexes gemeinsam, aber die supranukleären Fasern des Nahreflexes zum EW-Kern verlaufen ventraler als das Mittelhirntektum und die hintere Kommissur, durch die die afferenten Fasern des Lichtreflexes ziehen. Daher führt eine Läsion des Tektumbereichs zu einer Dissoziation zwischen Lichtreflex und Nahreflex.
95% der parasympathischen Fasern aus dem EW-Kern gelangen zum Ziliarmuskel, der für die Akkommodation zuständig ist, und 5% zum Pupillensphinkter. Außerdem beträgt das Verhältnis von Neuronen im Ziliarganglion, die am Lichtreflex beteiligt sind, zu denen, die an der Akkommodationsreaktion beteiligt sind, 3:97, sodass die Pupillenverengung durch den Nahreflex auch bei gestörtem Lichtreflex leicht erhalten bleibt.
Dieses Verhältnis ist für den Entstehungsmechanismus der LND sehr wichtig.
Zusammenfassung in der folgenden Tabelle.
| Mechanismus | Läsionsort | Repräsentative Erkrankungen |
|---|---|---|
| Afferente Läsion | Netzhaut ~ Corpus geniculatum laterale | Optikusneuritis, Netzhauterkrankungen |
| Dorsale Mittelhirnläsion | Tektum, hintere Kommissur | Parinaud-Syndrom, AR-Pupille |
| Efferente Läsion + aberrante Regeneration | Ganglion ciliare / postganglionärer Nerv | Adie-tonische Pupille |
Details der efferenten Läsion und aberranten Regeneration: Nach einer Schädigung des Ganglion ciliare oder der postganglionären Nerven, wenn Fasern, die zuvor die Iris (Pupillensphinkter) innervierten, aberrant zum Ziliarkörper regenerieren, bleibt der Lichtreflex schlecht, aber der Nahreflex erholt sich. Dies ist auf das Verhältnis der Fasern aus dem Edinger-Westphal-Kern zurückzuführen, die den Ziliarmuskel (95 %) und den Pupillensphinkter (5 %) innervieren.
Mechanismus der Argyll-Robertson-Pupille: Die verantwortliche Läsion befindet sich in der dorsalen prätektalen Region des Mittelhirns. Der Lichtreflexweg ist gestört, aber der ventrale Nahreflex bleibt erhalten. Zusätzlich ist auch die supranukleäre Hemmung des Edinger-Westphal-Kerns gestört, was aufgrund der Erregung des EW-Kerns zu einer Miosis-Neigung führt.
In den letzten Jahren wurde die Existenz intrinsisch photosensitiver retinaler Ganglienzellen mit Melanopsin als Sehpigment nachgewiesen. Sie lösen den Lichtreflex ohne Beteiligung der Photorezeptoren aus und führen bei starker kurzwelliger blauer Lichtstimulation (um 470 nm) zu einer langsamen, anhaltenden Miosis. Sie sind hauptsächlich an der Regulierung des zirkadianen Rhythmus beteiligt, aber auch an der Kontrolle des Lichtreflexes, dessen genaue Mechanismen noch aufgeklärt werden müssen.
Magdum & Aher (2024) berichteten über einen 62-jährigen Mann mit Bluthochdruck und Diabetes, bei dem eine hypertensive Mikroblutung im Thalamus- und Putamenbereich ein Parinaud-Syndrom verursachte. 1) Traditionell ist das Parinaud-Syndrom für Pinealistumoren bekannt, aber dieser Fall zeigt, dass es tatsächlich selten ist und Mikroangiopathien wie Bluthochdruck oder Diabetes die Ursache sein können. MRT kann Mikroblutungen auch bei normalem Fundus nachweisen. Bei Vorliegen der Trias aus Blicklähmung nach oben, Konvergenz-Retraktionsnystagmus und LND mit abnormalem Gang sollte eine neurologische Abklärung nicht vernachlässigt werden.
Vimisha et al. (2024) berichteten über eine 34-jährige Frau mit Holmes-Adie-Syndrom, die zusätzlich eine Eisenmangelanämie, Vitamin-D3-Mangel, Arthritis des rechten Knies und Patellachondromalazie aufwies. 2) Sie diskutierten die Zusammenhänge zwischen rheumatoider Arthritis, polyzystischem Ovarialsyndrom und autonomer Dysfunktion sowie zwischen Endometriose und tonischer Pupille und zeigten, dass das Adie-Syndrom mit verschiedenen systemischen Komplikationen einhergehen kann. Im normalen Verlauf ist das Adie-Syndrom nicht progredient und die Prognose gut, aber bei zusätzlichen Auffälligkeiten ist eine systemische Abklärung erforderlich.
