جدایی نور-نزدیک (light-near dissociation; LND) نشانهای مردمکی است که در آن رفلکس نوری مردمک مختل میشود اما رفلکس نزدیک (همگرایی، تطابق، تنگ شدن مردمک) حفظ میشود.
اهمیت بالینی LND بسیار زیاد است. از آنجا که هر دو رفلکس نوری و نزدیک مسیر وابران مشترکی دارند (عصب حرکتی چشم ← گانگلیون مژگانی ← اعصاب مژگانی کوتاه ← اسفنکتر مردمک)، مکانیسمهای جدایی محدود است و سرنخ مهمی برای تشخیص موضعی ضایعه فراهم میکند.
علل شایع عبارتند از: سندرم پارینو، مردمک آرگیل رابرتسون، و مردمک تونیک (سندرم آدی). LND میتواند یک طرفه یا دو طرفه باشد.
بروز سندرم هولمز-آدی (مردمک تونیک + فقدان رفلکس تاندونی) 4.7 در 100,000، شیوع 2 در 1,000 در سال است، در زنان شایعتر (2.6:1) و 80% یک طرفه است. 2)
میتواند یکطرفه یا دوطرفه باشد. در موارد یکطرفه، اغلب ناشی از اختلال آوران یا ضایعه گانگلیون مژگانی/الیاف پسگانگلیونی (مانند مردمک تونیک آدی) است. در موارد دوطرفه، علت ضایعات آوران دوطرفه یا ضایعه پشتی-میانی مغز میانی (سندرم پارینو، مردمک آرگیل رابرتسون) است.
خود LND اغلب بدون علامت است و علائم بیماری زمینهای در پیشزمینه قرار دارند.
به عنوان مثال، مردی ۶۲ ساله (با فشار خون بالا و دیابت) به دلیل میکروآنژیوپاتی فشار خون بالا در ناحیه تالاموس-پوتامن به سندرم پارینو مبتلا شد و فلج نگاه به بالا، نیستاگموس همگرایی-عقبنشینی و LND را نشان داد. 1) همچنین در زنی ۳۴ ساله، مردمک راست ۵ میلیمتر (چپ ۴ میلیمتر)، رفلکس نوری کند و حرکت کرممانند در مردمک راست مشاهده شد و رفلکس نزدیک در هر دو چشم طبیعی بود و سندرم هولمز-آدی تشخیص داده شد. 2)
به واکنش کند مردمک به تحریک نزدیک اشاره دارد، به طوری که پس از نگاه به دور، مردمک برای مدتی کوچک میماند و به آرامی به اندازه اولیه بازمیگردد. «تونیک» به معنای «واکنش آهسته» است. این ویژگی در هنگام گشاد شدن مردمک پس از همگرایی به بهترین شکل قابل مشاهده است.
علل LND بر اساس محل ضایعه به سه دسته تقسیم میشوند.
اختلال مسیر آوران
تعریف: ضایعات سلولهای گانگلیونی شبکیه، عصب بینایی، کیاسمای بینایی، مجرای بینایی و جسم زانویی جانبی.
مکانیسم: ورودی رفلکس نوری مسدود میشود، اما واکنش نزدیک به دلیل ورود شکمی به هسته Edinger-Westphal حفظ میشود.
ویژگیها: ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد. در صورت عدم تقارن، با نقص نسبی آوران مردمک (RAPD) همراه است.
ضایعه پشتی مغز میانی
تعریف: ضایعات ناحیه پیشتگمنتال و نزدیک کمیسور خلفی.
بیماریهای شاخص: سندرم Parinaud (تومور پینهال معروف است اما در واقع نادر است؛ شایعتر: اختلالات میکروواسکولار، دمیلیناسیون، التهاب) 1)، مردمک Argyll Robertson (اخیراً بیشتر همراه با دیابت، بیماری عروق مغزی، دمیلیناسیون).
ویژگیها: باعث LND دوطرفه میشود.
اختلال مسیر وابران + بازسازی غیرطبیعی
تعریف: آسیب به گانگلیون مژگانی یا اعصاب پسگانگلیونی و به دنبال آن بازسازی غیرطبیعی.
بیماری شاخص: مردمک تونیک آدی (اغلب ایدیوپاتیک؛ همچنین هرپس زوستر، آنسفالیت، نوروسیفلیس، دیابت، کلاژنوز).
سندرمهای مرتبط: سندرم آدی (مردمک تونیک + رفلکسهای تاندونی غیرطبیعی)، سندرم راس (+ افت فشار خون ارتواستاتیک و تعریق غیرطبیعی).
در مطالعهای توسط Shields و همکاران بر روی ۴۰ مورد سندرم Parinaud (۱۹۹۱-۲۰۱۶)، ۷.۵٪ با شکایت اصلی آتاکسی مراجعه کرده بودند. 3)
به طور سنتی تصور میشد که با سیفلیس عصبی (تابس دورسالیس) همراه است، اما اخیراً بیشتر با دیابت، بیماری عروق مغزی و دمیلیناسیون همراه است. اگر بدون میوز باشد، «مردمک شبه آرگیل رابرتسون» نامیده میشود و مفهومی مشابه مردمک تکتال در نظر گرفته میشود.
در تشخیص LND، ابتدا جانبی بودن (یکطرفه یا دوطرفه) تعیین میشود، زیرا علل مرکزی به احتمال زیاد دوطرفه هستند.
در مورد Vimisha et al.، با قطره پیلوکارپین 0.125% میوز قابل توجهی در مردمک راست تأیید شد و سندرم هولمز-آدی تشخیص داده شد. 2)
نقاط تمایز هر وضعیت در زیر نشان داده شده است.
| یافته | مردمک تونیک آدی | مردمک آرگیل رابرتسون | مردمک تگمنتال (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| طرفیت | یکطرفه (80%) | دوطرفه | دوطرفه |
| قطر مردمک در حالت استراحت | میدریاز متوسط | میوز شدید | میدریاز متوسط |
| تونیک بودن | وجود دارد | وجود ندارد | وجود ندارد |
| حساسیت بیش از حد به پیلوکارپین | وجود دارد | وجود ندارد | وجود ندارد |
این تست مبنای تشخیص قطعی نیست. حساسیت بیش از حد ناشی از عصبزدایی بیشتر در محیط (پس از گانگلیون مژگانی) رخ میدهد، اما ممکن است در مرکز نیز ظاهر شود، بنابراین این آزمایش صرفاً به عنوان یک ابزار تشخیصی کمکی در نظر گرفته میشود. تشخیص نهایی با ترکیب یافتههای بالینی معمول (حرکت کرممانند، فلج قطعهای، تونیک بودن رفلکس نزدیک) انجام میشود.
هیچ درمان مستقیمی برای خود LND وجود ندارد. درمان بر اساس بیماری زمینهای است.
مسیر رفلکس نوری به شرح زیر است: سلولهای گیرنده نوری شبکیه (مخروطی و استوانهای) ← سلولهای گانگلیونی شبکیه (سلولهای W) ← عصب بینایی ← کیاسمای بینایی ← انشعاب از مجرای بینایی قبل از جسم زانویی جانبی ← ناحیه پیشتکتال مغز میانی ← سیناپس ← هسته ادینگر-وستفال (EW) همان طرف (و بخشی از طرف مقابل از طریق کمیسور خلفی) ← عصب حرکتی چشمی ← سینوس کاورنو و شکاف فوقانی اربیت ← گانگلیون مژگانی ← اعصاب مژگانی کوتاه ← اسفنکتر مردمک.
در انسان، نسبت فیبرهای متقاطع به غیرمتقاطع تقریباً 1:1 است و شدت رفلکس مستقیم و غیرمستقیم نوری تقریباً برابر است.
مسیر وابران رفلکس نزدیکبینی با رفلکس نوری مشترک است، اما فیبرهای فوقهستهای به هسته ادینگر-وستفال برای رفلکس نزدیکبینی از ناحیه پریتکتال و کمیسور خلفی که فیبرهای آوران رفلکس نوری از آن عبور میکنند، به سمت شکمی تر عبور میکنند. بنابراین، آسیب به ناحیه پریتکتال باعث جدایی بین رفلکس نوری و رفلکس نزدیکبینی میشود.
95% از فیبرهای پاراسمپاتیک از هسته ادینگر-وستفال به عضله مژگانی که مسئول تطابق است و 5% به اسفنکتر مردمک میروند. همچنین نسبت سلولهای عصبی در گانگلیون مژگانی که در رفلکس نوری و رفلکس تطابقی نقش دارند 3:97 است، بنابراین حتی اگر رفلکس نوری مختل شود، میوز ناشی از رفلکس نزدیکبینی به راحتی حفظ میشود.
این نسبت برای مکانیسم ایجاد LND بسیار مهم است.
در جدول زیر خلاصه شده است.
| مکانیسم | محل ضایعه | بیماریهای نماینده |
|---|---|---|
| آسیب مسیر آوران | شبکیه تا جسم زانویی جانبی | نوریت بینایی، بیماریهای شبکیه |
| آسیب پشتی مغز میانی | ناحیه پریتکتال و کمیسور خلفی | سندرم Parinaud، مردمک Argyll Robertson |
| آسیب مسیر وابران + بازسازی غیرطبیعی | گانگلیون مژگانی و عصب پسگانگلیونی | مردک تونیک آدی |
جزئیات آسیب مسیر وابران و بازسازی غیرطبیعی: پس از آسیب به گانگلیون مژگانی یا عصب پسگانگلیونی، فیبرهایی که قبلاً عنبیه (اسفنکتر مردمک) را عصبدهی میکردند، به سمت جسم مژگانی بازسازی میکنند. در نتیجه، رفلکس نوری ضعیف باقی میماند اما رفلکس نزدیک بهبود مییابد. این به دلیل نسبت فیبرهای هسته Edinger-Westphal به عضله مژگانی (۹۵٪) و اسفنکتر مردمک (۵٪) است.
مکانیسم مردمک آرگیل رابرتسون: ضایعه در ناحیه پرهتکتال پشتی مغز میانی قرار دارد. مسیر رفلکس نوری مختل میشود، اما رفلکس نزدیک که در سمت شکمی است حفظ میشود. علاوه بر این، مهار فوقنوکلئر روی هسته Edinger-Westphal نیز مختل میشود و در نتیجه تحریک هسته EW منجر به تمایل به میوز میشود.
در سالهای اخیر، وجود سلولهای گانگلیونی شبکیه حساس به نور ذاتی که ملانوپسین به عنوان ماده بینایی دارند، آشکار شده است. این سلولها بدون واسطه سلولهای بینایی، رفلکس نوری را ایجاد میکنند و با تحریک نور آبی قوی با طول موج کوتاه (نزدیک ۴۷۰ نانومتر) باعث میوز آهسته و پایدار میشوند. تصور میشود که عمدتاً در تنظیم ریتم شبانهروزی نقش دارند، اما در مکانیسم کنترل رفلکس نوری نیز مشارکت دارند و توضیح دقیق آن در انتظار تحقیقات بیشتر است.
Magdum & Aher (2024) موردی از یک مرد ۶۲ ساله با فشار خون بالا و دیابت را گزارش کردند که در آن خونریزی میکروواسکولار هیپرتانسیو در ناحیه تالاموس و پوتامن باعث سندرم پارینود شد. 1) به طور سنتی، سندرم پارینود با تومور پینهآل شناخته میشود، اما این مورد نشان میدهد که در واقع نادر است و اختلالات میکروواسکولار مانند فشار خون بالا و دیابت میتوانند علت باشند. امآرآی میتواند خونریزیهای میکرو را حتی با فوندوس طبیعی تشخیص دهد و در صورت وجود سهگانه فلج نگاه به بالا، نیستاگموس همگرایی-عقبنشینی و LND همراه با راه رفتن غیرطبیعی، نباید از بررسی عصبی غافل شد.
Vimisha et al. (2024) موردی از یک زن ۳۴ ساله با سندرم هولمز-آدی همراه با کمخونی فقر آهن، کاهش ویتامین D3، آرتریت زانوی راست و کندرومالاسی کشکک را گزارش کردند. 2) آنها ارتباط بین آرتریت روماتوئید، سندرم تخمدان پلیکیستیک و اختلالات اتونومیک، و همچنین ارتباط بین اندومتریوز و مردمک تونیک را بررسی کردند و نشان دادند که سندرم آدی میتواند با عوارض سیستمیک متعددی همراه باشد. در سیر معمول، سندرم آدی پیشرونده نیست و پیشآگهی خوبی دارد، اما در صورت مشاهده یافتههای غیرطبیعی اضافی، بررسی سیستمیک ضروری است.
