میدریاز دارویی (گشاد شدن مردمک ناشی از دارو) حالتی است که در اثر داروهای برونزا، گشاد شدن یکطرفه یا دوطرفه مردمک (میدریاز) ایجاد میشود. رفلکس نوری و رفلکس نزدیک برای انقباض مردمک ضعیف یا از بین میروند.
شایعترین مکانیسم، میدریاز آنتیکولینرژیک است که در اثر مسدود شدن گیرندههای موسکارینی پاراسمپاتیک اسفنکتر عنبیه رخ میدهد. تحریک سمپاتیک (میدریاز آدرنرژیک) نیز باعث گشاد شدن مردمک میشود، اما در این حالت رفلکس نوری و نزدیک نسبتاً حفظ میشوند که تفاوت مهمی با میدریاز آنتیکولینرژیک است.
قطر طبیعی مردمک در داخل اتاق به طور متوسط حدود ۴ میلیمتر است، اما بین ۲ تا ۶ میلیمتر تنوع فردی زیادی دارد. حدود ۲۰٪ افراد طبیعی آنیزوکوری فیزیولوژیک (اختلاف ۰.۵ تا ۱.۰ میلیمتر یا کمتر) دارند، بنابراین نباید تنها بر اساس اختلاف خفیف قطر مردمک، نتیجهگیری پاتولوژیک کرد.
حدود ۲۰٪ از افراد طبیعی آنیزوکوری فیزیولوژیک (تفاوت ۱ میلیمتر یا کمتر بین دو چشم) دارند و در صورت عدم وجود یافتههای غیرطبیعی دیگر، اهمیت پاتولوژیک کمی دارد. با این حال، اگر با پتوز، اختلال حرکات چشم یا سردرد همراه باشد، باید به فلج عصب حرکتی چشم مشکوک شد و اقدام فوری لازم است. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
یافتههای میدریاز آنتیکولینرژیک:
یافتههای میدریاز آدرنرژیک:
علائم مسمومیت آنتیکولینرژیک سیستمیک:
مواد ایجادکننده میدریاز بر اساس مکانیسم طبقهبندی میشوند.
میدریاز آنتیکولینرژیک
قطرههای چشمی میدریاتیک و سیکلوپلژیک: آتروپین، سیکلوپنتولات، تروپیکامید (به همراه فنیلافرین)
پچ اسکوپولامین: تماس انگشت با چشم پس از دست زدن به پچ ضد تهوع
داروهای آنتیکولینرژیک سیستمیک: آنتیهیستامینها، ضدافسردگیهای سه حلقهای، ضدروانپریشیها (فنوتیازینها)، ضداسپاسمها
منابع گیاهی: تاتوره (Jimson weed)، آلکالوئیدهای بلادونا
میدریاز آدرنرژیک
داروهای چشمی: فنیلافرین هیدروکلراید (5٪، نئوسینفرین)
سوءمصرف مواد: کوکائین (مهار بازجذب نوراپینفرین)، آمفتامین (افزایش ترشح نوراپینفرین)
سوء استفاده از اسپری بینی برای آلرژی: گشاد شدن مداوم مردمک به دلیل ترکیبات آدرنرژیک
سم بوتولینوم
مسمومیت سیستمیک بوتولینوم: در حدود 50٪ موارد باعث گشاد شدن دوطرفه مردمک میشود
مکانیسم: مهار پیشسیناپسی آزادسازی استیلکولین از انتهای عصب مژگانی کوتاه
توجه در تشخیص افتراقی: با قطره پیلوکارپین 1٪ مردمک تنگ میشود (زیرا سمت گیرنده طبیعی است)
دانستن حداکثر زمان رسیدن به گشادی و مدت اثر هر داروی گشادکننده مردمک، مستقیماً به توضیح به بیمار در مورد «چه زمانی برمیگردد» مرتبط است.
| نام دارو (نام تجاری) | حداکثر گشادی مردمک | تا زمان از بین رفتن اثر |
|---|---|---|
| آتروپین (0.5 تا 2٪) | حدود 1 ساعت | حدود 10 روز |
| سیکلوپنتولات 1٪ (سایپلژین) | حدود 1 ساعت | 48 تا 72 ساعت |
| تروپیکامید (میدرین M/P 0.5%) | ۲۰ تا ۳۰ دقیقه بعد | ۵ تا ۸ ساعت |
| فنیلافرین ۵% (نئوسینفرین) | ۴۰ تا ۶۰ دقیقه بعد | حدود ۵ ساعت |
آتروپین میتواند باعث افزایش فشار خون، تپش قلب، خشکی دهان، برافروختگی صورت، توهم و تحریک شود. به ویژه در نوزادان و کودکان خردسال، به دلیل جذب سیستمیک، علائم مسمومیت با آتروپین مانند برافروختگی صورت، خشکی دهان و تاکیکاردی شایعتر است و باید احتیاط کرد. سیکلوپنتولات با عوارض عصبی-روانی گذرا مانند سرگیجه، آتاکسی، گیجی، خوابآلودگی و توهم گزارش شده است.
سابقه استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک، اسپریهای استنشاقی بینی، چسب اسکوپولامین و داروهای آنتیکولینرژیک را به دقت بررسی کنید. در صورت شک به مسمومیت دارویی، وجود سد خونی-چشمی و اتصال به ملانین که باعث انتقال ویژه به داخل چشم میشود را نیز در نظر داشته باشید.
پیلوکارپین دارویی است که با تحریک مستقیم گیرندههای کولینرژیک اسفنکتر مردمک باعث انقباض مردمک میشود. این تست به صورت مرحلهای و به ترتیب زیر انجام میشود.
مرحله اول: قطره پیلوکارپین ۰.۱٪ (یا ۰.۰۶۲۵٪) → مشاهده پس از ۴۵ دقیقه
در صورت مشاهده انقباض مردمک، به مردمک تونیک (آدی) مشکوک شوید. به دلیل حساسیت بیش از حد ناشی از عصبزدایی، حتی غلظت پایینی که در حالت طبیعی واکنش ایجاد نمیکند، باعث انقباض میشود.
مرحله دوم: در صورت عدم انقباض با غلظت پایین، قطره پیلوکارپین ۱٪ استفاده شود
استثنا: در مسمومیت با سم بوتولینوم، مردمک گشاد شده با پیلوکارپین ۱٪ در مرحله دوم منقبض میشود. به دلیل مهار پیشسیناپسی، سمت گیرنده طبیعی است و نباید با مردمک دارویی اشتباه گرفته شود.
نکات افتراقی بیماریهای اصلی که با میدریاز تظاهر میکنند، نشان داده شده است.
| بیماری | یافتههای مردمک | کلید افتراق |
|---|---|---|
| میدریاز دارویی | میدریاز، عدم پاسخ به نور | عدم انقباض با پیلوکارپین ۱٪ |
| فلج عصب حرکتی چشم | میدریاز، عدم پاسخ به نور | وجود پتوز و محدودیت حرکات چشم |
| مردمک تونیک (آدی) | میدریاز، حفظ پاسخ نزدیک | انقباض با پیلوکارپین غلیظ |
| مردمک آرگیل رابرتسون | میوز شدید دوطرفه | حفظ پاسخ نزدیک، نوروسیفلیس و غیره |
| سندرم هورنر | میوز (انقباض مردمک) | پتوز (افتادگی پلک)، اختلال تعریق صورت |
| آنیزوکوری فیزیولوژیک | تفاوت کمتر از ۱ میلیمتر | رفلکس طبیعی، بدون یافته دیگر |
علاوه بر این، باید میدریاز تروماتیک، میدریاز مادرزادی، میدریاز فلجی پس از گلوکوم زاویه بسته، و سندرم اورتس-زاوالیا (میدریاز ایاتروژنیک پس از پیوند قرنیه تمام لایه) نیز مد نظر قرار گیرند.
فلج عصب حرکتی چشم همراه با میدریاز است و به ویژه آنوریسم در محل انشعاب شریان کاروتید داخلی و شریان ارتباطی خلفی به عنوان یک علت فوری ذکر میشود. در صورت همراهی با پتوز یا محدودیت حرکات چشم، احتمال تهدیدکننده حیات وجود دارد و نیاز به بررسی فوری با CTA یا MRI/MRA با وضوح بالا است.
اگر تشخیص میدریاز آنتیکولینرژیک یا آدرنرژیک داده شود، با از بین رفتن اثر ماده مسبب، مردمک و بینایی (قدرت تطابق) به طور طبیعی بهبود مییابند. توضیح این موضوع به بیمار و اطمینان بخشیدن به او، نقطه شروع درمان است. برای زمان تقریبی از بین رفتن اثر، به جدول در بخش «ویژگیهای داروهای میدریاتیک چشمی اصلی» مراجعه کنید.
زمان از بین رفتن اثر میدریاتیک بسته به دارو متفاوت است. برای تروپیکامید حدود ۵ تا ۸ ساعت و برای فنیلافرین حدود ۵ ساعت تخمین زده میشود، اما آتروپین میتواند تا ۱۰ روز میدریاز ایجاد کند، بنابراین تا رفع کامل اثر باید از رانندگی خودداری کرد.
عضلات عنبیه از دو نوع عضله صاف تشکیل شدهاند.
داروهای فلجکننده پاراسمپاتیک (آنتیکولینرژیک) با شل کردن عضله اسفنکتر باعث میدریاز میشوند. داروهای محرک سمپاتیک عضله گشادکننده را منقبض میکنند، اما اثر آنها در مقایسه با داروهای فلجکننده پاراسمپاتیک ضعیفتر است.
سلولهای گیرنده نوری شبکیه → سلولهای گانگلیونی شبکیه → عصب بینایی → کیاسمای بینایی → جدا شدن از مسیر بینایی قبل از جسم زانویی جانبی → ناحیه پیشتگمنتال → هسته ادینگر-وستفال (EW) → عصب حرکتی چشم → سینوس کاورنوس → کاسه چشم → گانگلیون مژگانی → اعصاب مژگانی کوتاه → داخل کره چشم (عضله اسفنکتر عنبیه).
۹۵٪ از فیبرهای پاراسمپاتیک از هسته EW به عضله مژگانی (تطابق) میروند و تنها ۵٪ به عضله اسفنکتر عنبیه (رفلکس نوری) میرسند. این نسبت در مکانیسم ایجاد تفکیک رفلکس نوری-نزدیک در مردمک آدی نقش دارد.
Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069
Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384
Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311
Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308
Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246
Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336
Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864
