Midriasis Farmakologis

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Midriasis farmakologis adalah pelebaran pupil unilateral atau bilateral yang disebabkan oleh obat antikolinergik atau stimulan simpatis.
• Pada midriasis antikolinergik, refleks cahaya dan refleks akomodasi menghilang, dan tidak responsif terhadap tetes pilokarpin 1%, yang menjadi kunci diagnosis.
• Yang terpenting adalah membedakan dari paralisis saraf okulomotor yang mengancam jiwa (aneurisma intrakranial), dan harus diperiksa adanya ptosis atau gangguan gerakan mata.
• Tes pilokarpin dilakukan secara bertahap (konsentrasi rendah → 1%), dan pola respons membedakan antara pupil tonik, paralisis saraf okulomotor, dan midriasis farmakologis.
• Setelah efek zat penyebab hilang, pupil akan pulih secara spontan, sehingga setelah diagnosis ditegakkan, pencegahan paparan ulang dan observasi adalah prinsip dasar.
• Kasus paparan tidak sengaja, seperti kontak jari dengan mata setelah menangani patch skopolamin atau tetes midriatik, tidak jarang terjadi.
• Pada glaukoma sudut sempit, semua tetes midriatik merupakan kontraindikasi, dan evaluasi sudut harus dilakukan sebelum pemberian.

1. Apa itu Midriasis Farmakologis

Midriasis farmakologis adalah kondisi di mana terjadi pelebaran pupil unilateral atau bilateral akibat obat eksogen. Refleks cahaya dan refleks akomodasi buruk atau hilang.

Mekanisme yang paling umum adalah midriasis antikolinergik, yang terjadi karena blokade reseptor muskarinik parasimpatis pada sfingter iris. Pelebaran juga dapat terjadi akibat stimulasi simpatis (midriasis adrenergik), tetapi dalam kasus ini refleks cahaya dan refleks akomodasi relatif dipertahankan, yang merupakan perbedaan penting dari midriasis antikolinergik.

Diameter pupil normal di dalam ruangan rata-rata sekitar 4 mm, tetapi bervariasi antara 2-6 mm dengan perbedaan individu yang besar. Sekitar 20% orang normal memiliki anisokoria fisiologis (perbedaan 0,5-1,0 mm atau kurang), sehingga perbedaan ringan saja tidak boleh dianggap patologis.

Q Apakah pupil yang membesar hanya pada satu mata selalu abnormal?

A

Sekitar 20% orang normal memiliki anisokoria fisiologis (perbedaan diameter pupil ≤1,0 mm antara kedua mata), dan jika tidak ada temuan abnormal lainnya, signifikansi patologisnya rendah. Namun, jika disertai ptosis, gangguan gerakan bola mata, atau sakit kepala, perlu dicurigai paralisis saraf okulomotor dan memerlukan penanganan darurat. Lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan” untuk detail.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

midriasis farmakologis pupil dilatasi tetap slitlamp

Urrets-Zavalia syndrome following implantable collamer lens (ICL) implantation: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025 May 12; 19:219. Figure 1. PMCID: PMC12070703. License: CC BY.

Satu hari setelah operasi mata kiri, pupil melebar dan tetap, dengan lebih banyak pigmen di bilik anterior

Gejala Subjektif

• Fotofobia: Merasa silau karena dilatasi pupil.
• Penglihatan kabur: Jika disertai paralisis akomodasi, dapat terjadi kesulitan melihat dekat dan kelelahan mata.
• Sering tanpa gejala: Beberapa pasien baru menyadari pelebaran pupil setelah diberi tahu orang lain.
• Pada kasus keracunan antikolinergik sistemik: Disertai gejala sistemik seperti palpitasi, sesak napas, konstipasi, retensi urin, gangguan memori, dan halusinasi visual.

Temuan Klinis (yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Temuan pada midriasis antikolinergik:

• Hilangnya atau buruknya refleks cahaya dan refleks akomodasi: Tidak ada respons konstriksi pupil.
• Tidak adanya ptosis atau keterbatasan gerakan mata: Poin penting untuk membedakan dari paralisis saraf okulomotor.
• Respons buruk terhadap tetes pilokarpin 1%: Digunakan untuk memastikan midriasis farmakologis.

Temuan pada midriasis adrenergik:

• Refleks cahaya masih ada: Berbeda dengan antikolinergik, refleks penyempitan pupil relatif dipertahankan.
• Pucatnya konjungtiva: Temuan khas akibat vasokonstriksi.
• Tidak ada ptosis atau gangguan gerakan mata.

Tanda-tanda keracunan antikolinergik sistemik:

• Perubahan status mental, kulit kering, demam, wajah memerah, mioklonus, kejang, retensi urin.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Klasifikasi zat penyebab midriasis berdasarkan mekanisme.

Midriasis Antikolinergik

Obat midriatik dan sikloplegik oftalmik: Atropin, siklopentolat, tropikamid (± fenilefrin)

Patch skopolamin: Kontak mata dengan jari setelah menangani patch mabuk perjalanan

Antikolinergik sistemik: Antihistamin, antidepresan trisiklik, antipsikotik (fenotiazin), antispasmodik

Sumber tanaman: Kecubung (Jimson weed), alkaloid belladonna

Midriasis Adrenergik

Obat oftalmik: Fenilefrin hidroklorida (5%, Neo-Sinefrin)

Penyalahgunaan obat: Kokain (penghambat reuptake norepinefrin), amfetamin (pemicu pelepasan norepinefrin)

Penyalahgunaan semprotan hidung untuk rinitis: Midriasis persisten akibat komponen adrenergik

Toksin Botulinum

Keracunan botulinum sistemik: Menyebabkan midriasis bilateral pada sekitar 50% kasus

Mekanisme: Penghambatan prasinaps pelepasan asetilkolin dari ujung saraf siliaris pendek

Catatan diagnosis banding: Miosis dengan tetes pilokarpin 1% (karena sisi reseptor normal)

Karakteristik obat midriatik utama dalam oftalmologi

Mengetahui waktu puncak midriasis dan durasi efek setiap obat midriatik sangat penting untuk menjelaskan kepada pasien kapan pupil akan kembali normal.

Nama obat (nama dagang)	Puncak midriasis	Hilangnya efek
Atropin (0,5-2%)	Sekitar 1 jam	Sekitar 10 hari
Siklopentolat 1% (Siplegin)	Sekitar 1 jam	48-72 jam
Tropikamid (Midrin M/P 0,5%)	20-30 menit kemudian	5-8 jam
Fenilefrin 5% (Neosynephrine)	40-60 menit kemudian	Sekitar 5 jam

Risiko paparan yang tidak disengaja

• Menyentuh mata dengan jari setelah menangani obat antikolinergik (petugas kesehatan, pengguna patch skopolamin)
• Kebocoran ke mata dari masker terapi nebulizer yang tidak pas
• Midriasis ringan akibat d-chlorpheniramine maleate (obat flu dan alergi yang dijual bebas)

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

Setelah menangani obat tetes mata midriatik, cuci tangan Anda secara menyeluruh dan hindari menyentuh mata dengan jari. Setelah meneteskan atropin, tutup kelopak mata selama 2-3 menit dan tekan kantung lakrimal (sudut mata bagian dalam) untuk mengurangi penyerapan sistemik. Hindari mengemudi selama efek obat tetes mata midriatik masih ada.

Q Apakah efek samping sistemik dapat terjadi setelah meneteskan obat tetes mata midriatik?

A

Dengan atropin, dapat terjadi peningkatan tekanan darah, palpitasi, mulut kering, kemerahan pada wajah, halusinasi, dan agitasi. Terutama pada bayi dan anak kecil, gejala keracunan atropin seperti kemerahan pada wajah, mulut kering, dan takikardia mudah muncul karena penyerapan sistemik, sehingga diperlukan kehati-hatian. Dengan siklopentolat, telah dilaporkan gejala neuropsikiatri sementara seperti pusing, ataksia, disorientasi, kantuk, dan halusinasi.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Anamnesis (Riwayat Penyakit)

Periksa secara rinci riwayat penggunaan obat tetes mata midriatik, semprotan hidung, patch skopolamin, dan obat antikolinergik. Jika dicurigai keracunan obat, pertimbangkan adanya sawar darah-air mata dan kekhususan penetrasi intraokular karena ikatan dengan pigmen melanin.

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan perbedaan diameter pupil: Amati di ruang terang dan gelap. Pada sisi yang sakit dengan midriasis, anisokoria menjadi jelas di ruang terang.
• Pemeriksaan refleks cahaya: Di ruang setengah gelap, sorotkan senter dan amati refleks langsung (miosis pada mata yang disinari) dan refleks tidak langsung (miosis pada mata yang tidak disinari). Nilai kecepatan dan kecukupan respons.
• Pemeriksaan refleks akomodasi: Tampilkan target pada jarak sekitar 30 cm di depan mata, dan periksa apakah terjadi miosis bersamaan dengan gerakan konvergensi.
• Ada tidaknya ptosis atau keterbatasan gerakan bola mata: Item pemeriksaan yang penting untuk membedakan dari kelumpuhan saraf okulomotor.

Tes Tetes Pilokarpin (Diagnosis Farmakologis Bertahap)

Pilokarpin adalah obat yang merangsang langsung reseptor kolin pada sfingter pupil sehingga menyebabkan miosis. Dilakukan secara bertahap dengan urutan berikut.

Tahap 1: Tetes pilokarpin 0,1% (atau 0,0625%) → observasi setelah 45 menit

Jika terjadi miosis, curigai pupil tonik (pupil Adie). Karena hipersensitivitas denervasi, miosis terjadi bahkan pada konsentrasi rendah yang tidak memberikan respons pada pupil normal.

Tahap 2: Jika tidak ada miosis dengan konsentrasi rendah, tetes pilokarpin 1%

• Ada miosis → Kemungkinan lesi kompresif pada saraf kranial III (saraf okulomotor). Segera lakukan CT angiografi resolusi tinggi atau MRI/MRA untuk menyingkirkan aneurisma arteri komunikans posterior.
• Tidak ada miosis (dan refleks cahaya serta refleks akomodasi juga hilang) → Diagnosis pupil farmakologis (pharmacologic pupil).

Pengecualian: Midriasis akibat keracunan toksin botulinum akan mengalami miosis dengan pilokarpin 1% pada tahap 2. Karena inhibisi prasinaps membuat sisi reseptor normal, berhati-hatilah agar tidak tertukar dengan pupil farmakologis.

Diagnosis Banding

Berikut adalah poin-poin diferensiasi penyakit utama yang menyebabkan midriasis.

Penyakit	Temuan Pupil	Kunci Diferensiasi
Midriasis farmakologis	Midriasis, hilangnya refleks cahaya	Tidak berkontraksi dengan pilokarpin 1%
Paralisis saraf okulomotor	Midriasis, hilangnya refleks cahaya	Ada ptosis dan keterbatasan gerakan mata
Pupil tonik (Adie)	Midriasis, refleks akomodasi dipertahankan	Berkontraksi dengan pilokarpin konsentrasi rendah
Pupil Argyll Robertson	Miosis berat bilateral	Refleks akomodasi dipertahankan, neurosifilis dll.
Sindrom Horner	Miosis	Ptosis, gangguan berkeringat wajah
Anisokoria fisiologis	Perbedaan ≤1 mm	Refleks normal, tidak ada temuan lain

Selain itu, pertimbangkan juga midriasis traumatik, midriasis kongenital, midriasis paralitik pasca glaukoma sudut tertutup, dan sindrom Urets-Zavalia (midriasis iatrogenik pasca transplantasi kornea penetrans).

Q Ketika pupil tetap melebar dan tidak kembali normal, apa penyebab paling penting yang harus diwaspadai?

A

Yaitu kelumpuhan saraf okulomotor dengan midriasis, dan aneurisma pada percabangan arteri karotis interna dan arteri komunikans posterior merupakan penyebab yang mendesak. Jika disertai ptosis atau keterbatasan gerak bola mata, dapat mengancam jiwa dan memerlukan pemeriksaan darurat dengan CTA resolusi tinggi atau MRI/MRA.

5. Metode Pengobatan Standar

Prinsip Dasar

Jika didiagnosis midriasis akibat antikolinergik atau adrenergik, pupil dan penglihatan (daya akomodasi) akan pulih secara spontan seiring hilangnya efek zat penyebab. Menjelaskan hal ini kepada pasien untuk meyakinkan mereka adalah titik awal pengobatan. Untuk perkiraan waktu hilangnya efek, lihat tabel di bagian [Karakteristik Obat Midriatik Utama].

Pencegahan Paparan Ulang

• Identifikasi dan hentikan penggunaan zat penyebab.
• Jika penyebabnya adalah paparan tidak sengaja, tingkatkan kebersihan tangan dan hilangkan jalur paparan.
• Jika penyebabnya adalah obat antikolinergik sistemik, laporkan ke dokter peresep dan pertimbangkan perubahan obat.

Tindak Lanjut

• Setelah penghentian zat penyebab, lakukan tindak lanjut secara berkala untuk memastikan pemulihan ke kondisi awal.
• Jika midriasis menetap setelah periode washout yang cukup, evaluasi ulang penyebab lain (misalnya kelumpuhan saraf okulomotor, pupil tonik).

Catatan dan Efek Samping Pengobatan

Semua obat midriatik dikontraindikasikan pada glaukoma sudut sempit dan berisiko menyebabkan oklusi sudut (serangan glaukoma akut). Antipsikotik fenotiazin juga dapat meningkatkan tekanan intraokular pada mata dengan sudut sempit karena efek antikolinergiknya. Setelah penggunaan atropin, efek midriasis bertahan hingga 10 hari, sehingga dilarang mengemudi selama periode tersebut.

Q Kapan saya bisa mengemudi setelah menggunakan obat midriatik?

A

Waktu hilangnya efek midriasis sangat bervariasi tergantung obat. Untuk tropikamid, sekitar 5-8 jam; fenilefrin sekitar 5 jam; namun atropin dapat menyebabkan midriasis bertahan hingga 10 hari, sehingga hindari mengemudi sampai efeknya benar-benar hilang.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Persarafan Iris

Otot iris terdiri dari dua jenis otot polos.

• Otot sfingter pupil: Dipersarafi oleh saraf okulomotor (parasimpatis). Kontraksi menyebabkan miosis.
• Otot dilator pupil: Dipersarafi oleh sistem simpatis. Kontraksi menyebabkan midriasis.

Obat parasimpatolitik (antikolinergik) merelaksasi otot sfingter pupil sehingga menyebabkan midriasis. Stimulan simpatis mengkontraksikan otot dilator pupil, namun efeknya lebih lemah dibandingkan obat parasimpatolitik.

Jalur Saraf Refleks Cahaya

Fotoreseptor retina → Sel ganglion retina → Saraf optik → Kiasma optikum → Lepas dari jalur visual sebelum korpus genikulatum lateral → Area pretectalis → Nukleus Edinger-Westphal (EW) → Saraf okulomotor → Sinus kavernosus → Orbita → Ganglion siliaris → Saraf siliaris pendek → Intraokular (otot sfingter pupil).

95% serabut parasimpatis dari nukleus EW menuju ke otot siliaris (akomodasi), dan hanya 5% menuju ke otot sfingter pupil (refleks cahaya). Rasio ini berperan dalam mekanisme disosiasi refleks cahaya-akomodasi pada pupil Adie.

3 mekanisme midriasis

• Midriasis antikolinergik: Menghambat reseptor asetilkolin muskarinik pada otot sfingter pupil. Atropin memiliki afinitas tinggi terhadap pigmen melanin, sehingga onsetnya lambat tetapi durasinya panjang.
• Midriasis adrenergik: Kontraksi berkelanjutan otot dilator pupil akibat stimulasi berlebih reseptor α1. Kokain menghambat reuptake norepinefrin, dan amfetamin meningkatkan pelepasan norepinefrin, menyebabkan midriasis.
• Midriasis akibat toksin botulinum: Penghambatan prasinaps pelepasan asetilkolin dari ujung saraf siliaris pendek. Reseptornya normal, sehingga tetes pilokarpin 1% dapat menghasilkan miosis.

Kekhususan penetrasi obat ke dalam mata

• Hambatan darah-aqueous dan darah-retina: Beberapa obat terbatas penetrasinya ke dalam mata.
• Ikatan dengan pigmen melanin: Obat seperti atropin berikatan kuat dengan melanin, memperlambat onset tetapi meningkatkan durasi efek.
• Hambatan kornea: Epitel dan endotel kornea bersifat hidrofilik, stroma bersifat hidrofobik, membentuk hambatan terbesar bagi penetrasi obat tetes mata. Setelah melewatinya, obat bertahan lama di dalam mata.

Referensi

1. Hong D, Tripathy K. Tropicamide. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 31082113 / Bookshelf ID: NBK541069

2. Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK470384

3. Yoo YJ, Hwang JM, Yang HK. Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Sci Rep. 2021;11(1):10089. doi:10.1038/s41598-021-89148-w. PMID: 33980910 / PMCID: PMC8115311

4. Joo JH. Anisocoria after scopolamine transdermal patch contamination: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(46):e27887. doi:10.1097/MD.0000000000027887. PMID: 34797334 / PMCID: PMC8601308

5. Yang MC, Lin KY. Drug-induced Acute Angle-closure Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract. 2019;13(3):104-109. doi:10.5005/jp-journals-10078-1261. PMID: 32435123 / PMCID: PMC7221246

6. Friedman DS, Chang DS, Jiang Y, et al. Acute Angle-Closure Attacks Are Uncommon in Primary Angle-Closure Suspects after Pharmacologic Mydriasis: The Zhongshan Angle-Closure Prevention Trial. Ophthalmol Glaucoma. 2022;5(6):581-586. doi:10.1016/j.ogla.2022.05.002. PMID: 35568336

7. Deeks ED. Tropicamide/Phenylephrine/Lidocaine Intracameral Injection: A Review in Cataract Surgery. Clin Drug Investig. 2019;39(11):1133-1139. doi:10.1007/s40261-019-00845-x. PMID: 31471864

文献の位置づけ

本記事は上記の査読済み英語文献およびStatPearlsを基に編集したものです。各文献はPubMed/PMCで実在を確認しています。臨床判断は主治医とご相談ください。