Midríase farmacológica é uma condição na qual ocorre dilatação pupilar unilateral ou bilateral devido a drogas exógenas. O reflexo fotomotor e o reflexo de acomodação estão prejudicados ou ausentes.
O mecanismo mais comum é a midríase anticolinérgica, causada pelo bloqueio dos receptores muscarínicos parassimpáticos no esfíncter da íris. A dilatação também pode ocorrer por estimulação simpática (midríase adrenérgica), mas neste caso o reflexo fotomotor e o reflexo de acomodação são relativamente preservados, uma diferença importante da midríase anticolinérgica.
O diâmetro pupilar normal em ambiente interno é em média cerca de 4 mm, mas varia de 2 a 6 mm com grandes diferenças individuais. Cerca de 20% das pessoas normais apresentam anisocoria fisiológica (diferença de 0,5 a 1,0 mm ou menos), portanto, uma diferença leve não deve ser considerada patológica.
Cerca de 20% das pessoas normais apresentam anisocoria fisiológica (diferença de até 1,0 mm entre as pupilas), e se não houver outros achados anormais, o significado patológico é baixo. No entanto, se acompanhada de ptose, distúrbio de movimentação ocular ou cefaleia, deve-se suspeitar de paralisia do nervo oculomotor e requer atendimento de emergência. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
Achados na midríase anticolinérgica:
Achados na midríase adrenérgica:
Sinais de intoxicação anticolinérgica sistêmica:
Classificação das substâncias causadoras de midríase por mecanismo.
Midríase Anticolinérgica
Midriáticos e cicloplégicos oftálmicos: Atropina, ciclopentolato, tropicamida (± fenilefrina)
Adesivo de escopolamina: Contato ocular com os dedos após manusear adesivo para enjoo de movimento
Anticolinérgicos sistêmicos: Anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos (fenotiazinas), antiespasmódicos
Fontes vegetais: Estramônio (Jimson weed), alcaloides da beladona
Midríase Adrenérgica
Medicamentos oftálmicos: Cloridrato de fenilefrina (5%, Neo-Sinefrina)
Abuso de drogas: Cocaína (inibidor da recaptação de norepinefrina), anfetamina (estimulador da liberação de norepinefrina)
Uso indevido de sprays nasais para rinite: Midríase persistente devido a componentes adrenérgicos
Toxina Botulínica
Botulismo sistêmico: Causa midríase bilateral em cerca de 50% dos casos
Mecanismo: Inibição pré-sináptica da liberação de acetilcolina das terminações nervosas ciliares curtas
Atenção ao diagnóstico diferencial: Miose com colírio de pilocarpina 1% (pois o lado receptor está normal)
Conhecer o tempo de pico da midríase e a duração do efeito de cada midriático é essencial para explicar ao paciente quando a pupila voltará ao normal.
| Nome do medicamento (nome comercial) | Pico da midríase | Até desaparecimento do efeito |
|---|---|---|
| Atropina (0,5-2%) | Cerca de 1 hora | Cerca de 10 dias |
| Ciclopentolato 1% (Ciplegin) | Cerca de 1 hora | 48-72 horas |
| Tropicamida (Midrin M/P 0,5%) | Após 20-30 minutos | 5-8 horas |
| Fenilefrina 5% (Neosinedrina) | Após 40-60 minutos | Cerca de 5 horas |
Com atropina, podem ocorrer aumento da pressão arterial, palpitações, boca seca, rubor facial, alucinações e agitação. Especialmente em lactentes e crianças pequenas, sintomas de intoxicação por atropina como rubor facial, boca seca e taquicardia são mais propensos devido à absorção sistêmica, sendo necessário cuidado. Com ciclopentolato, foram relatados sintomas neuropsiquiátricos transitórios como tontura, ataxia, desorientação, sonolência e alucinações.
Verifique detalhadamente o histórico de uso de colírios midriáticos, sprays nasais, adesivos de escopolamina e medicamentos anticolinérgicos. Se houver suspeita de intoxicação medicamentosa, considere a existência da barreira hematoaquosa e a peculiaridade da penetração intraocular devido à ligação com o pigmento melanina.
A pilocarpina é um fármaco que estimula diretamente os receptores colinérgicos do esfíncter da pupila, causando miose. Realize gradualmente na seguinte ordem.
1ª etapa: Instilação de pilocarpina 0,1% (ou 0,0625%) → observação após 45 minutos
Se houver miose, suspeite de pupila tônica (pupila de Adie). Devido à hipersensibilidade por desnervação, ocorre miose mesmo em concentrações baixas que não provocam resposta em pupilas normais.
2ª etapa: Se não houver miose com concentração baixa, instilar pilocarpina 1%
Exceção: A midríase por intoxicação por toxina botulínica apresenta miose com pilocarpina 1% na 2ª etapa. Como a inibição pré-sináptica mantém o lado receptor normal, tome cuidado para não confundir com pupila farmacológica.
A seguir, os pontos de diferenciação das principais doenças que causam midríase.
| Doença | Achados Pupilares | Chave para Diferenciação |
|---|---|---|
| Midríase farmacológica | Midríase, perda do reflexo fotomotor | Não contrai com pilocarpina 1% |
| Paralisia do nervo oculomotor | Midríase, perda do reflexo fotomotor | Presença de ptose e limitação dos movimentos oculares |
| Pupila tônica (Adie) | Midríase, reflexo de acomodação preservado | Contrai com pilocarpina em baixa concentração |
| Pupila de Argyll Robertson | Miose intensa bilateral | Reflexo de acomodação preservado, neurossífilis etc. |
| Síndrome de Horner | Miose | Ptose, anormalidade da sudorese facial |
| Anisocoria fisiológica | Diferença ≤1 mm | Reflexo normal, sem outros achados |
Além disso, considere também midríase traumática, midríase congênita, midríase paralítica após glaucoma de ângulo fechado e síndrome de Urets-Zavalia (midríase iatrogênica após transplante de córnea penetrante).
É a paralisia do nervo oculomotor com midríase, e o aneurisma na bifurcação da artéria carótida interna e artéria comunicante posterior é uma causa urgente. Se acompanhada de ptose ou limitação dos movimentos oculares, pode ser fatal e requer exame de emergência com CTA de alta resolução ou RM/ARM.
Se diagnosticada midríase anticolinérgica ou adrenérgica, a pupila e a visão (poder de acomodação) se recuperam espontaneamente à medida que o efeito da substância causadora desaparece. Explicar isso ao paciente para tranquilizá-lo é o ponto de partida do tratamento. Para o tempo aproximado de desaparecimento do efeito, consulte a tabela na seção [Características dos Principais Medicamentos Midriáticos].
O tempo de desaparecimento do efeito midriático varia muito conforme o medicamento. Para tropicamida, cerca de 5-8 horas; fenilefrina, cerca de 5 horas; mas a atropina pode causar midríase por até 10 dias, portanto evite dirigir até que o efeito desapareça completamente.
Os músculos da íris consistem em dois tipos de músculo liso.
Fármacos parassimpatolíticos (anticolinérgicos) relaxam o músculo esfíncter da pupila, causando midríase. Estimulantes simpáticos contraem o músculo dilatador, mas o efeito é mais fraco comparado aos parassimpatolíticos.
Fotorreceptores da retina → Células ganglionares da retina → Nervo óptico → Quiasma óptico → Desvio da via visual antes do corpo geniculado lateral → Área pré-tectal → Núcleo de Edinger-Westphal (EW) → Nervo oculomotor → Seio cavernoso → Órbita → Gânglio ciliar → Nervos ciliares curtos → Intraocular (músculo esfíncter da íris).
95% das fibras parassimpáticas do núcleo EW vão para o músculo ciliar (acomodação), e apenas 5% vão para o esfíncter da pupila (reflexo fotomotor). Essa proporção está envolvida no mecanismo da dissociação do reflexo fotomotor e de acomodação na pupila de Adie.
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