Midríase Traumática (Ruptura do Esfíncter da Pupila)
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. O que é midríase traumática (ruptura do esfíncter da pupila)?
Seção intitulada “1. O que é midríase traumática (ruptura do esfíncter da pupila)?”Midríase traumática é uma condição patológica na qual o esfíncter da pupila se rompe devido a força contusa externa, resultando em dilatação pupilar.
O esfíncter da pupila é um músculo liso que corre circularmente ao longo da borda pupilar da íris e é responsável por contrair a pupila sob controle parassimpático. No trauma contuso, esse músculo se rompe fisicamente, causando dilatação pupilar. Dependendo da gravidade da lesão, a condição varia de disfunção temporária a ruptura permanente.
Existe um espectro de condições patológicas da íris e pupila devido a trauma contuso. No grau mais leve, ocorre apenas irite traumática (destruição da barreira sangue-humor aquoso devido a dano tecidual microscópico e migração de células inflamatórias para a câmara anterior); quando o esfíncter pupilar é lesado, ocorre midríase traumática (dilatação pupilar de vários graus). Em casos mais graves, ocorre iridodiálise (ruptura da raiz da íris causando desvio pupilar), e nos mais graves, recessão angular e diálise do corpo ciliar. A midríase traumática situa-se no meio desse espectro e frequentemente coexiste com outros distúrbios da íris.
Ocorre como complicação de trauma ocular contuso (trauma por bola, soco, acidente de trânsito, queda, etc.), mas não há dados epidemiológicos detalhados sobre sua frequência. Lesões esportivas (beisebol, tênis, futebol, etc.), acidentes de trabalho e quedas na vida diária são mecanismos típicos de lesão.
A maioria dos casos se recupera espontaneamente em horas a, no máximo, algumas semanas. No entanto, se a lesão for grave, a midríase pode persistir. Não há tratamento curativo para a midríase traumática em si; para midríase residual, considere tratamento sintomático (óculos de leitura, óculos de proteção contra luz, lentes de contato com íris) ou pupiloplastia.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Na midríase traumática, os principais sintomas subjetivos são diminuição da acuidade visual para perto devido ao distúrbio de acomodação e fotofobia.
No estado de midríase, uma grande quantidade de luz entra no olho pela pupila, causando sensação de ofuscamento (fotofobia). Além disso, devido à lesão do músculo ciliar ou distúrbio da função de acomodação, torna-se difícil focar objetos próximos (distúrbio de acomodação). Isso é percebido como diminuição da acuidade visual para perto.
Dependendo da gravidade da lesão, podem ocorrer complicações como hemorragia da câmara anterior (hifema traumático), irite traumática, iridodiálise, recessão angular, subluxação ou luxação do cristalino. Essas complicações representam danos adicionais à função visual.
Achados objetivos
Seção intitulada “Achados objetivos”Ao exame com lâmpada de fenda, observa-se irregularidade da borda pupilar em forma de entalhe devido à ruptura do esfíncter da pupila. A pupila dilatada não é circular, mas apresenta forma irregular conforme o local da ruptura, o que é característico.
Tanto o reflexo fotomotor quanto o reflexo de convergência estão diminuídos ou ausentes. Como o esfíncter está fisicamente rompido, o estímulo contrátil via parassimpático não causa contração pupilar adequada.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Diâmetro pupilar | Dilatada (frequentemente irregular e não circular) |
| Reflexo fotomotor | Diminuído a ausente |
| Reflexo de acomodação | Diminuído a ausente |
| Borda pupilar | Irregularidade entalhada (local da ruptura do esfíncter) |
| Resposta à pilocarpina 1% colírio | Sem resposta ou resposta diminuída |
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Tipos de Trauma Contuso
Seção intitulada “Tipos de Trauma Contuso”A midríase traumática ocorre devido a um golpe direto de força contusa no olho. As causas comuns incluem:
- Traumas esportivos: Impacto direto de objetos em alta velocidade, como bolas de beisebol, tênis, golfe ou futebol
- Violência interpessoal: Soco no rosto ou olho
- Acidentes de trânsito: Colisão com airbag ou estruturas internas do veículo
- Quedas: Impacto do rosto contra o chão ou solo
- Acidentes de trabalho: Impacto com ferramentas ou máquinas
Lesões Associadas
Seção intitulada “Lesões Associadas”No trauma contuso, frequentemente várias estruturas intraoculares são danificadas juntamente com a lesão do esfíncter da pupila. As lesões comumente associadas incluem: hifema, irite traumática, iridodiálise, recessão angular e lesão do cristalino (subluxação, catarata traumática). A presença dessas lesões deve ser verificada sistematicamente.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Procedimentos de Exame
Seção intitulada “Procedimentos de Exame”O diagnóstico de midríase traumática é feito através da combinação de: anamnese, exame de acuidade visual, exame pupilar e exame com lâmpada de fenda.
O item mais importante a verificar é a presença ou ausência de ptose e distúrbio de motilidade ocular. Isso está diretamente relacionado à diferenciação da midríase causada por paralisia do nervo oculomotor associada a trauma craniano, portanto deve ser avaliado na primeira consulta.
Os procedimentos padrão de exame são os seguintes:
- Medição do diâmetro pupilar a olho nu: Comparar o diâmetro pupilar entre os olhos e verificar irregularidades na forma.
- Verificação do reflexo fotomotor e reflexo de acomodação com lanterna: Na midríase traumática, ambos estão diminuídos ou ausentes.
- Teste da lanterna oscilante (Swinging flashlight test): Para verificar a presença de defeito pupilar aferente relativo (DPAR).
- Instilação de cloridrato de pilocarpina 1% (1% Sanpilo®): Se a pupila não contrair ou a reação for diminuída após a instilação, pode-se confirmar lesão do esfíncter. Em um esfíncter normal, a pupila contrai em resposta ao agente colinérgico.
- Exame com lâmpada de fenda: Para verificar irregularidades na borda pupilar, hifema, irite, iridodiálise e outras complicações.
A presença de ptose e distúrbio de motilidade ocular é a chave para a diferenciação. Na paralisia do nervo oculomotor, a midríase é acompanhada de ptose (pálpebra superior caída) e distúrbio de motilidade ocular (limitação de adução, elevação e depressão). Na midríase traumática, em princípio, não há ptose ou distúrbio de motilidade ocular. Se houver trauma craniano associado, priorize a avaliação neuro-oftalmológica.
Na midríase traumática, o esfíncter da pupila está fisicamente rompido, portanto, mesmo estimulando o sistema parassimpático com um colinérgico (pilocarpina), o esfíncter não consegue contrair. Em contraste, na pupila de Adie, a estrutura do esfíncter está preservada, e mesmo com pilocarpina em baixa concentração (0,1%), a pupila contrai como uma reação de hipersensibilidade (hipersensibilidade colinérgica). Essa diferença auxilia no diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”| Doença | Ponto de Diferenciação |
|---|---|
| Paralisia do nervo oculomotor | Acompanhada de ptose e distúrbio de movimento ocular (limitação de adução, elevação e depressão). História de traumatismo craniano ou doença cerebrovascular é importante verificar. |
| Pupila de Adie | Reflexo pupilar lento (pupila tônica). Mostra miose por hipersensibilidade colinérgica com pilocarpina 0,1%. Sem história de trauma. |
| Midríase farmacológica | História de uso ou exposição a midriáticos (atropina, ciclopentolato, fenilefrina, etc.) é clara. |
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Tratamento da Midríase Traumática em Si
Seção intitulada “Tratamento da Midríase Traumática em Si”Não há tratamento curativo eficaz para a midríase traumática em si. Como é uma lesão estrutural com ruptura física do esfíncter, é difícil restaurá-la com terapia medicamentosa.
Os princípios básicos do tratamento são os dois pontos a seguir.
- Alívio dos sintomas através de tratamento sintomático
- Tratamento das complicações
Tratamento sintomático
Seção intitulada “Tratamento sintomático”O tratamento sintomático é realizado para cada um dos dois sintomas principais: diminuição da visão de perto devido ao distúrbio de acomodação e fotofobia.
Abordagem para diminuição da visão de perto: Prescrever óculos para perto para compensar a redução da função de acomodação. A potência é ajustada de acordo com o grau do distúrbio de acomodação.
Abordagem para fotofobia: Usar óculos de proteção contra luz para limitar a entrada excessiva de luz. Além disso, lentes de contato coloridas podem ser prescritas para reduzir artificialmente a abertura pupilar, aliviando a fotofobia e melhorando a aparência estética.
Tratamento das complicações
Seção intitulada “Tratamento das complicações”Se forem encontradas complicações, o tratamento é realizado para cada uma.
Irite traumática: Usar colírios de esteroides (Flumetolona 0,1-1%) e colírios midriáticos (Atropina 0,5-1% para também paralisar a acomodação). A frequência das gotas é ajustada de acordo com o grau de inflamação.
Hifema: O tratamento baseia-se em repouso e manejo postural (ver seção sobre hifema traumático).
Subluxação do cristalino ou catarata traumática: Observação ou cirurgia é escolhida de acordo com a gravidade.
Opções cirúrgicas para midríase residual
Seção intitulada “Opções cirúrgicas para midríase residual”Se a midríase for permanente e causar fotofobia grave e comprometimento visual, considere a pupiloplastia cirúrgica.
Pupiloplastia: A redução da pupila é realizada por meio de suturas intraoculares da íris, como a técnica de nó corrediço de Siepser (Siepser slip-knot), a técnica de passagem única com quatro lançamentos (single-pass four-throw, SFT) ou a cerclagem da íris (iris cerclage). Utiliza-se fio de polipropileno 10-0, com aproximadamente 8 passagens cerca de 0,5 mm dentro da borda pupilar, visando um diâmetro pupilar alvo de 3,5 a 4,5 mm[³]. A técnica de Siepser slip-knot foi relatada como a que proporcionou a melhora mais significativa da acuidade visual em casos de midríase traumática[⁴], e um estudo comparativo mostrou que a técnica SFT alcança resultados anatômicos e funcionais equivalentes às técnicas tradicionais de múltiplas ligaduras em menor tempo (cerca de 22 minutos vs. 30 minutos)[⁵]. Recentemente, uma nova técnica de iridoplastia combinando sutura em forma de U com nó corrediço de Siepser também foi relatada[⁶]. Minimizar o dano ao endotélio corneano é um desafio técnico comum.
Lente intraocular (LIO) com íris: Embora o uso esteja se acumulando no exterior, atualmente não é aprovado no país. Em casos de midríase traumática grave complicada por catarata traumática, espera-se que seja uma opção terapêutica futura.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Mecânica Intraocular por Força Contusa
Seção intitulada “Mecânica Intraocular por Força Contusa”Quando uma força contusa é aplicada ao olho, ocorre a seguinte sequência mecânica:
Quando uma força é aplicada ao olho, a pressão na câmara anterior aumenta rapidamente. Isso causa distensão do limbo corneano e um deslocamento abrupto do humor aquoso para posterior e para o ângulo. Esse deslocamento súbito do humor aquoso, juntamente com as forças de estiramento e descolamento diretas sobre a íris e o corpo ciliar, causa ruptura do esfíncter pupilar.
Em traumas por bola, a parede ocular se deforma, aplicando forças combinadas de estiramento e descolamento da parede ocular sobre a íris e o corpo ciliar aderidos internamente. Esse estresse mecânico causa dano tecidual microscópico, ruptura da barreira hemato-aquosa e migração de células inflamatórias para a câmara anterior (irite traumática). Simultaneamente, o esfíncter pupilar é danificado, resultando em vários graus de dilatação pupilar (midríase traumática).
Hipóteses fisiopatológicas recentes, além do modelo tradicional (teoria clássica de Duke-Elder) de compressão anteroposterior e expansão equatorial, sugerem que o fluxo súbito de fluido na câmara anterior devido à deformação corneana, ao passar pela borda pupilar em direção posterior, gera uma força de estiramento horizontal que rompe o esfíncter pupilar[¹].
Espectro de Lesão Tecidual
Seção intitulada “Espectro de Lesão Tecidual”As alterações traumáticas da íris e pupila formam um espectro contínuo de acordo com a gravidade da lesão.
- Leve: Apenas irite traumática. Ruptura temporária da barreira hemato-aquosa. Sem dano ao esfíncter.
- Moderado: Midríase traumática. Ruptura parcial a completa do esfíncter. Pupila irregular e dilatada.
- Grave: Iridodiálise. Ruptura da raiz da íris. Acompanhada de desvio pupilar (ver seção de iridodiálise).
- Muito grave: Recessão angular e diálise do corpo ciliar. Destruição estrutural da malha trabecular e corpo ciliar. Risco de glaucoma secundário.
Mecanismo do Distúrbio de Acomodação
Seção intitulada “Mecanismo do Distúrbio de Acomodação”O distúrbio de acomodação associado à midríase traumática é causado por dano ou inflamação do próprio músculo ciliar, ou por um distúrbio temporário na transmissão nervosa para o músculo ciliar. O músculo ciliar regula a espessura do cristalino; na visão de perto, ele se contrai para aumentar a espessura do cristalino. Quando essa função é prejudicada, torna-se difícil focar objetos próximos.
Ruptura do esfíncter e responsividade a medicamentos
Seção intitulada “Ruptura do esfíncter e responsividade a medicamentos”Se o esfíncter estiver normal, ele se contrai com drogas parassimpatomiméticas (pilocarpina). Na midríase traumática, o esfíncter está fisicamente rompido, portanto, mesmo com a administração de drogas colinérgicas, não se obtém miose suficiente. A ausência de resposta miótica ou resposta acentuadamente reduzida após instilação de pilocarpina a 1% tem significado diagnóstico como evidência funcional dessa ruptura estrutural.
Prognóstico e processo de recuperação
Seção intitulada “Prognóstico e processo de recuperação”O prognóstico da acuidade visual é geralmente bom. A maioria dos casos se recupera em horas ou, no máximo, semanas, mas se a ruptura do esfíncter for grave, a midríase pode persistir permanentemente. Na midríase residual, fotofobia e distúrbio de acomodação continuam, e ocorre um problema estético (deformidade pupilar). No entanto, mesmo em casos de longa persistência, foi relatada melhora na resposta pupilar e na função de acomodação vários anos após a lesão, portanto os sintomas não são necessariamente permanentes [²].
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”Avanços técnicos na pupilloplastia
Graças às inovações técnicas na sutura intraocular da íris, a redução pupilar minimamente invasiva e precisa está se tornando possível. Usando uma agulha muito fina (1,5 mm) e um porta-agulha especializado, a cirurgia pode ser realizada com dano mínimo ao endotélio corneano. Várias técnicas cirúrgicas, como o método de Siepser e o método SFT, foram relatadas, e a seleção da técnica de acordo com a morfologia do caso é considerada importante.
Íris artificial (Artificial Iris)
A experiência com o uso de dispositivos de íris artificial para casos de dano grave à íris ou aniridia tem se acumulado no exterior. Uma íris artificial de silicone pode ser inserida no olho para reduzir a fotofobia e também melhorar a aparência estética. Embora ainda não aprovado no país, é uma das opções que se espera serem introduzidas no futuro.
Aplicação de LIO com íris
Para casos de midríase traumática complicada por catarata traumática, foi relatado no exterior um tratamento cirúrgico simultâneo em um único estágio usando uma lente intraocular com íris para realizar cirurgia de catarata e redução pupilar ao mesmo tempo. Embora atualmente não aprovado no país, chama a atenção como uma solução cirúrgica abrangente para lesões complexas do segmento anterior.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.