O traumatismo ocular por laser (lesão retiniana) é um termo geral para lesões oculares causadas pela exposição do olho à luz laser, resultando em danos a vários tecidos, como córnea, cristalino, vítreo, retina, coroide e íris. Este conceito é contínuo com o de maculopatia fótica (photic maculopathy), sendo a lesão retiniana aguda por exposição excessiva à luz o seu núcleo.
Os lasers estéticos baseiam-se na teoria da fototermólise seletiva (selective photothermolysis). O princípio é destruir seletivamente o cromóforo (chromophore) alvo com luz de comprimento de onda específico. Os três principais cromóforos alvo são melanina, hemoglobina e água. Como esses cromóforos também são abundantes no olho, a melanina no epitélio pigmentar da retina e na íris, a hemoglobina nos vasos sanguíneos e a água na córnea e no cristalino absorvem a luz laser e sofrem danos secundários.
As fontes de luz que causam traumatismo ocular por laser podem ser classificadas em quatro categorias principais:
Laser estético: Laser Alexandrite (755 nm), Diodo (800–810 nm), Nd:YAG (1064 nm) e CO2 (10.600 nm) usados para depilação, remoção de tatuagens e rejuvenescimento facial.
Ponteiros laser: Exposição acidental ou intencional a ponteiros laser de alta potência (verde 532 nm; Classe 3B e Classe 4) que se tornaram populares recentemente.
Laser médico: Exposição acidental do cirurgião ou paciente durante fotocoagulação retiniana, trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) ou capsulotomia posterior a laser YAG.
Laser industrial e militar: Acidentes de trabalho com lasers de corte industrial ou lasers de designação de alvos militares.
Principais Tipos de Laser e Riscos de Lesão Ocular
De acordo com as normas internacionais IEC 60825 e JIS C 6802, os lasers são classificados da Classe 1 (seguro) à Classe 4 (maior risco). Na Classe 3B ou superior, a exposição direta ao olho pode causar dano retiniano instantâneo. Alguns ponteiros laser verdes equivalem à Classe 3B ou 4, e mesmo alguns segundos de exposição podem causar dano retiniano sensorial irreversível.
Nos últimos anos, as lesões oculares causadas por ponteiros laser verdes de alta potência (532 nm) têm aumentado. A disseminação de lasers cosméticos também tem elevado o número de acidentes por exposição incorreta. Em um estudo com 40 pessoas que sofreram lesões oculares, a taxa de uso de óculos de proteção foi de apenas 15% 1). A circulação de produtos importados fora das normas JIS também é considerada um fator para o aumento de acidentes.
QO ponteiro laser pode causar cegueira?
A
Ponteiros laser de alta potência (especialmente verde 532 nm) equivalentes à Classe 3B ou 4 podem queimar a retina instantaneamente se direcionados diretamente ao olho. De acordo com a classificação de segurança IEC 60825, lasers Classe 3B ou superiores causam dano retiniano na exposição direta. Em casos graves, pode persistir um escotoma central, levando à perda significativa da visão (cegueira). Mesmo ponteiros laser comerciais de alta potência são perigosos, e a exposição direta ao olho deve ser absolutamente evitada.
Imagem de OCT de lesão retiniana por dano térmico a laser (mudança temporal antes e após exposição)
Pocock GM, Oliver JW, Specht CS, et al. High-resolution in vivo imaging of regimes of laser damage to the primate retina. J Ophthalmol. 2014;2014:516854. Figure 3. PMCID: PMC4033483. License: CC BY.
Imagens de OCT B-scan antes da exposição ao laser de alta energia (870 mJ/cm²) (a), cerca de 10 segundos após (b), e alguns minutos após (c), mostrando a lesão indicada pela seta branca com aumento da refletividade e edema formando dano retiniano. Isso corresponde à lesão retiniana hiperrefletiva pós-dano térmico e aos achados de SD-OCT discutidos na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
O curso temporal do aparecimento dos sintomas após lesão ocular por laser varia conforme o mecanismo de dano. No tipo térmico (exposição de alta potência e curta duração), os sintomas subjetivos e manchas de coagulação macular aparecem imediatamente após a lesão. No tipo fotoquímico (exposição de baixa potência e longa duração), não há anormalidade imediatamente após a lesão, mas a diminuição da visão e a degeneração macular tornam-se evidentes após alguns dias. Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Distúrbios visuais: diminuição da visão, visão turva, escotoma central, metamorfopsia. Esta é a queixa mais comum.
Dor ocular e desconforto: frequentemente sente dor ocular durante ou imediatamente após a exposição.
Fotofobia (sensibilidade à luz): ocorre devido a dano na íris ou uveíte.
O dano pode abranger desde o segmento anterior até o posterior do olho.
Achados do Segmento Anterior
Anormalidades da córnea: Edema, abrasão, úlcera, defeito epitelial. Úlceras de córnea por superaquecimento do escudo metálico com laser de CO₂ também foram relatadas 1).
Uveíte: Uveíte anterior é frequentemente observada.
Irregularidade pupilar e atrofia da íris: A melanina da íris absorve a energia do laser, podendo causar dano irreversível à íris, com defeitos de transiluminação.
Catarata: O laser de diodo é catarotogênico, desenvolvendo-se como catarata nuclear.
Aumento da pressão intraocular: Glaucoma secundário pode ocorrer.
Achados do Segmento Posterior
Opacidade e hemorragia retiniana: Hemorragia subfoveal e intraretiniana, aparecendo como lesões hiperrefletivas na SD-OCT.
Buraco macular: Pode se formar devido à exposição de alta potência do laser Nd:YAG.
Neovascularização de coroide (CNV): Pode ocorrer como evento adverso, mostrando hiperfluorescência precoce e vazamento tardio na angiografia fluoresceínica.
Complicações acidentais foram relatadas mesmo com o uso de escudo corneano metálico. No resurfacing com laser de CO2, houve um caso de ceratopatia bolhosa bilateral devido ao superaquecimento do escudo metálico por tempo de resfriamento insuficiente entre os pulsos de laser. Também há relatos de que a exposição a 80°C por 14 segundos pode formar catarata.
Na SD-OCT, são observadas lesões hiperrefletivas na fóvea e alteração na zona elipsoide (junção entre os segmentos interno e externo dos fotorreceptores). Esses achados refletem dano aos fotorreceptores na camada externa da retina e se correlacionam com o prognóstico visual.
QFechar os olhos protege contra o laser?
A
A espessura da pálpebra não é suficiente para impedir a penetração do laser. Apenas fechar os olhos não protege; são necessários óculos de proteção ou escudo corneano adequados ao comprimento de onda. Especialmente o laser Nd:YAG (1064 nm) e ponteiros laser de alta potência podem penetrar o tecido palpebral e atingir a retina.
A maioria das lesões oculares por laser ocorre devido ao não cumprimento das medidas de segurança. Em um estudo com 40 pessoas que sofreram lesões oculares, a taxa de uso de óculos de proteção foi de apenas 15%1).
Embora a norma JIS C 6802 limite a energia do laser, alguns produtos estrangeiros não estão em conformidade. Mesmo exposições curtas de alguns segundos podem causar danos irreversíveis à retina sensorial na área macular. Alguns dispositivos de beleza domésticos e apontadores a laser operam acima da potência nominal, exigindo cuidado.
Na história de exposição, é importante obter o tipo de fonte de luz, comprimento de onda, potência, duração da exposição e distância entre o olho e a fonte. Também verifique o tipo, presença e posição do equipamento de proteção utilizado. Em acidentes com apontadores laser, registre o número do modelo, potência nominal e local de compra.
Exame de lâmpada de fenda: Avaliar anormalidades da córnea (edema, úlcera, defeito epitelial), células inflamatórias na câmara anterior, atrofia da íris e defeitos de transiluminação, e opacidade do cristalino
Exame de fundo de olho: Verificar presença de hemorragia retiniana, lesões opacas ou buraco macular
SD-OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Útil para avaliar lesões hiperrefletivas intraretinianas e estrutura macular. Demonstra lesões hiperrefletivas na fóvea e desorganização da zona elipsoide
Angiografia fluoresceínica (FA): Usada para detectar neovascularização coroidal. Hiperfluorescência precoce e vazamento tardio são características de CNV
QO que fazer se sentir alteração na visão após laser estético?
A
Se após o procedimento você sentir diminuição da visão, embaçamento, escotoma ou moscas volantes, deve consultar um oftalmologista imediatamente. O tempo entre a exposição e o início dos sintomas é curto (imediato no tipo térmico, alguns dias depois no tipo fotoquímico), e o exame precoce é essencial para avaliar o dano e determinar o plano de tratamento. A avaliação das camadas externas da retina por SD-OCT é importante para o prognóstico visual.
O tratamento das lesões oculares por laser varia conforme o local e a gravidade da lesão. Não existem diretrizes medicamentosas uniformes estabelecidas. O plano de tratamento é determinado com base na anamnese detalhada e no exame físico. O acompanhamento é a base, e a prevenção é a medida mais importante.
Tratamento de Lesões da Córnea
Lesões superficiais: Manejo com antibióticos tópicos, esteroides tópicos, lentes de contato terapêuticas ou curativo oclusivo.
Lesão endotelial: Danos ao endotélio da córnea levam a alterações bolhosas, espessamento corneano e perda de visão. Pode ser necessário transplante de córnea.
Tratamento de Lesões da Retina
Terapia com esteroides: Escolha tópica, injetável, implante ou sistêmica conforme a condição. O objetivo é reduzir a inflamação e promover a cicatrização do EPR.
Anti-VEGF: Injeção intravítrea de bevacizumabe 1,25 mg/0,05 mL é eficaz para neovascularização coroidal. Relata-se regressão da membrana e recuperação visual1).
Buraco macular: O buraco macular causado pelo laser Nd:YAG frequentemente não fecha espontaneamente, sendo considerada a vitrectomia.
Outros Tratamentos
Irite: Realiza-se anti-inflamação com colírios de esteroides e midriáticos (como atropina).
Ácido ascórbico: Administrado topicamente ou por via oral para promover a atividade de fibroblastos e reduzir danos oculares.
A lesão retiniana por laser é considerada “sem tratamento eficaz”, e a eficácia da terapia com esteroides não está estabelecida. A prevenção com óculos de proteção é a mais importante.
QA lesão retiniana causada por laser estético tem cura?
A
O prognóstico depende da gravidade da lesão e do tipo de laser. Em casos leves, a recuperação espontânea pode ser esperada. Para neovascularização coroidal, o anti-VEGF (bevacizumabe) é eficaz com relatos de recuperação visual1). Por outro lado, em lesões graves como buraco macular por laser Nd:YAG ou atrofia retiniana profunda, o prognóstico visual pode ser ruim.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O efeito do laser nos tecidos vivos é determinado pela potência de irradiação e duração, sendo classificado em: disrupção, fotoablação, coagulação, hipertermia e reação fotoquímica.
Lasers azuis e verdes de comprimento de onda curto causam danos à retina mais facilmente do que os de comprimento de onda longo. Quando a luz azul é absorvida pela lipofuscina nas células do epitélio pigmentar da retina ou pelos fotopigmentos nos fotorreceptores, são produzidas espécies reativas de oxigênio, como o oxigênio singleto. Normalmente, as espécies reativas de oxigênio são eliminadas por enzimas e antioxidantes, mas a exposição excessiva à luz leva à peroxidação lipídica das membranas dos fotorreceptores, resultando em danos aos fotorreceptores e às células do epitélio pigmentar da retina. Neste tipo de reação fotoquímica, não há anormalidades imediatamente após a lesão, mas os sintomas subjetivos e a degeneração macular aparecem vários dias depois.
Lasers de alta potência causam dano fototérmico através da fotocoagulação. Eles elevam a temperatura da retina em 40–60°C, desnaturando proteínas. No tipo de queimadura, os sintomas subjetivos e manchas de coagulação na mácula são observados imediatamente após a lesão.
Lasers de comprimento de onda longo (como diodo, Nd:YAG, alexandrita) além de causar dano fototérmico, também geram ondas de choque acústicas explosivas. Fragmentos de cromóforos perfuram os tecidos circundantes, causando destruição física.
O mecanismo de lesão ocular depende do comprimento de onda do laser.
Faixa de Comprimento de Onda
Mecanismo de Dano
Exemplos de Laser
Onda curta (400–532 nm)
Reação fotoquímica e dano fototérmico
Diodo azul, ponteira laser verde
Onda média (532–755 nm)
Dano fototérmico
KTP, laser de corante pulsado
Comprimento de onda longo (755–1,064 nm)
Dano fototérmico + fotomecânico
Alexandrita, Diodo, Nd:YAG
Infravermelho distante (10,600 nm)
Evaporação por absorção de água
CO2
O laser Nd:YAG (1,064 nm) é invisível, tornando-o propenso a acidentes, e devido à sua alta potência pode causar danos físicos à retina (opacidade retiniana, hemorragia sub-retiniana, buraco macular). O laser CO2 (10,600 nm) é absorvido pela água e causa evaporação, podendo danificar diretamente a córnea e o cristalino, tecidos ricos em água 1).
Em uma revisão de 21 relatos de caso, mesmo com o uso adequado de óculos específicos para o comprimento de onda e escudos intraoculares de córnea, ocorreram lesões oculares graves em 33% dos casos 1). Escudos metálicos podem refletir o laser, enquanto escudos plásticos podem derreter ou pegar fogo com lasers de comprimento de onda longo. Eventos adversos oculares de dispositivos de energia ablativa incluem: ceratopatia, dano corneano, dano retiniano e neovascularização macular 1).
Com o aumento de lesões oculares causadas por ponteiros laser de alta potência, há movimentos para fortalecer regulamentações em vários países. Na Europa, os limites de potência estão sendo rigorosos conforme a IEC 60825-1, e discute-se a restrição da venda de produtos classe 3B e 4 para consumidores em geral. Incidentes de iluminação de aeronaves também se tornaram um problema internacional, com relatos de deficiência visual temporária em pilotos.
Estão sendo desenvolvidos filtros de proteção a laser adaptáveis ao comprimento de onda (sintonizáveis). O desafio é o design óptico que cobre uma ampla faixa de comprimentos de onda enquanto mantém a transmitância da luz visível, e espera-se a aplicação prática de escudos multiespectrais para instalações médicas e clínicas de estética.
O acompanhamento da recuperação da estrutura retiniana após lesão por laser usando OCT de alta resolução está sendo estudado. A regeneração da zona elipsoide e a recuperação da morfologia foveal correlacionam-se com o prognóstico da acuidade visual, sendo consideradas úteis para avaliação objetiva da eficácia do tratamento.
Sullivan DA, Rouen PA, Aragona P, et al. An update on the ocular surface and eye cosmetics and cosmetic procedures. Ocul Surf. 2024. Available in PMC 2024 July 14.
Ajudua S, Mello MJ. Shedding some light on laser pointer eye injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):669-72. PMID: 17876263.
Kim RY, Ra H. Observation of changes after peripheral retinal injury by cosmetic laser, using wide-field scanning laser ophthalmoscope: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(6):e14354. PMID: 30732166.
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