Лазерная травма глаза (повреждение сетчатки) — это общий термин для повреждений различных тканей глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки, радужки), вызванных воздействием лазерного излучения на глазное яблоко. Это связано с концепцией фотомакулопатии, ядром которой является острое повреждение сетчатки из-за чрезмерного воздействия света.
Косметические лазеры основаны на принципе селективного фототермолиза. Они избирательно разрушают целевой хромофор с помощью света определенной длины волны. Тремя основными целевыми хромофорами являются меланин, гемоглобин и вода. Поскольку эти хромофоры в изобилии присутствуют в глазу, меланин пигментного эпителия сетчатки и радужки, гемоглобин в кровеносных сосудах, а также вода в роговице и хрусталике поглощают лазерное излучение и получают вторичные повреждения.
Источники света, вызывающие лазерные травмы глаз, в целом делятся на следующие четыре категории:
Косметические лазеры: лазеры на александрите (755 нм), диодные (800–810 нм), Nd:YAG (1064 нм) и CO2 (10 600 нм), используемые для удаления волос, удаления татуировок и шлифовки кожи лица.
Лазерные указки: получившие распространение в последние годы мощные устройства (зеленый 532 нм; класс 3B и класс 4), вызывающие случайное или преднамеренное облучение.
Медицинские лазеры: случайное облучение хирурга или пациента во время лазерной коагуляции сетчатки, селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) и YAG-лазерной задней капсулотомии.
Промышленные и военные лазеры: производственные аварии с участием промышленных режущих лазеров или военных лазеров целеуказания.
Согласно международным стандартам IEC 60825 и JIS C 6802, лазеры классифицируются от класса 1 (безопасный) до класса 4 (наибольшая опасность). При прямом воздействии на глаз лазеров класса 3B и выше может мгновенно возникнуть повреждение сетчатки. Некоторые зеленые лазерные указки соответствуют классам 3B или 4 и могут вызвать необратимое повреждение нейросенсорной сетчатки даже при воздействии в течение нескольких секунд.
В последние годы наблюдается рост числа травм глаз, вызванных мощными зелеными лазерными указками (532 нм). Распространение косметических лазеров также увеличило количество несчастных случаев, связанных с ошибочным облучением. В исследовании с участием 40 человек, получивших травмы глаз, только 15% использовали защитные очки 1). Обращение иностранных продуктов, не соответствующих стандартам JIS, также считается одной из причин роста числа несчастных случаев.
QМожно ли ослепнуть от лазерной указки?
A
Мощные лазерные указки, соответствующие классам 3B и 4 (особенно зеленые 532 нм), при прямом попадании в глаз могут мгновенно вызвать ожог сетчатки. Согласно классификации безопасности IEC 60825, лазеры класса 3B и выше вызывают повреждение сетчатки при прямом воздействии. В тяжелых случаях может сохраняться центральная скотома, приводящая к существенной потере зрения (слепоте). Даже коммерческие лазерные указки высокой мощности опасны, и прямого попадания в глаза следует избегать.
ОКТ-изображение поражения сетчатки вследствие термического повреждения лазером (изменения во времени до и после облучения)
Pocock GM, Oliver JW, Specht CS, et al. High-resolution in vivo imaging of regimes of laser damage to the primate retina. J Ophthalmol. 2014;2014:516854. Figure 3. PMCID: PMC4033483. License: CC BY.
ОКТ B-сканы до облучения (a), примерно через 10 секунд после (b) и через несколько минут после (c) облучения высокоэнергетическим лазером (870 мДж/см²). После облучения поражение, обозначенное белой стрелкой, демонстрирует повышенную гиперрефлективность и отек, формируя повреждение сетчатки. Это соответствует гиперрефлективным поражениям сетчатки после термического повреждения и данным SD-ОКТ, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Временное развитие симптомов после лазерной травмы глаза варьирует в зависимости от механизма повреждения. При термическом типе (кратковременное воздействие высокой мощности) субъективные симптомы и коагуляционные пятна в макуле появляются сразу после травмы. При фотохимическом типе (длительное воздействие низкой мощности) сразу после травмы аномалий нет, но через несколько дней проявляются снижение зрения и дегенерация макулы. Основные субъективные симптомы следующие:
Зрительные нарушения: снижение зрения, затуманивание, центральная скотома, метаморфопсия. Это наиболее частые жалобы.
Боль и дискомфорт в глазу: часто ощущаются во время или сразу после процедуры.
Светобоязнь (чувствительность к свету): возникает при повреждении радужки или увеите.
Гиперемия: покраснение конъюнктивы и цилиарного тела.
Плавающие помутнения (мушки) : возникают при кровоизлиянии в стекловидное тело
Фотопсии (вспышки света) : указывают на прямое повреждение сетчатки
Повреждения могут затрагивать как передний, так и задний отделы глаза.
Признаки переднего отдела
Аномалии роговицы : отек, ссадина, язва, дефект эпителия. При CO2-лазере также сообщалось о язвах роговицы из-за перегрева металлического экрана1).
Увеит : часто наблюдается передний увеит.
Неправильная форма зрачка и атрофия радужки : меланин радужки поглощает лазерный свет, что может привести к необратимому повреждению радужки. Сопровождается дефектом транслюминации.
Катаракта : диодный лазер может индуцировать катаракту. Развивается как ядерная катаракта.
Повышение внутриглазного давления : может развиться вторичная глаукома.
Признаки заднего отдела
Помутнение и кровоизлияние в сетчатку : наблюдаются субфовеальные или интраретинальные кровоизлияния. На SD-OCT визуализируются как гиперрефлективные очаги.
Макулярное отверстие : может образоваться при высокоэнергетическом облучении Nd:YAG-лазером.
Кровоизлияние в стекловидное тело : вторично по отношению к повреждению сетчатки.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) : может возникнуть как нежелательное явление. При флюоресцентной ангиографии отмечается ранняя гиперфлюоресценция и позднее просачивание.
Случайные осложнения были зарегистрированы даже при использовании металлического роговичного щитка. При лазерной шлифовке CO2-лазером недостаточное время охлаждения между импульсами может привести к перегреву металлического щитка и развитию двусторонней буллезной кератопатии. Также сообщалось, что температура роговицы 80°C в течение 14 секунд может привести к образованию катаракты.
На SD-OCT визуализируются гиперрефлективные очаги в фовеа и нарушения эллипсоидной зоны (соединение внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов). Эти findings отражают повреждение фоторецепторов наружного слоя сетчатки и коррелируют с прогнозом зрения.
QЗащищают ли закрытые глаза от лазера?
A
Толщина век недостаточна для предотвращения проникновения лазерного излучения. Только закрытие глаз не обеспечивает защиты; необходимы защитные очки, соответствующие длине волны, или роговичный щиток. Особенно опасны Nd:YAG-лазеры (1064 нм) и мощные лазерные указки, которые могут проникать через ткани век и достигать сетчатки.
Большинство лазерных травм глаз происходит из-за несоблюдения мер безопасности. В исследовании с участием 40 человек, получивших травму глаза, частота использования защитных очков составила всего 15% 1).
Время воздействия: чем дольше, тем тяжелее повреждение
Расстояние воздействия: чем короче, тем тяжелее повреждение
Флюенс (плотность энергии): чем выше, тем тяжелее повреждение
Тип лазера: CO2-лазер наиболее часто упоминается в косметических процедурах. При несчастных случаях с лазерными указками проблемным является зеленый 532 нм
Размер пятна и время воздействия: чем меньше размер пятна и короче время воздействия, тем выше вероятность осложнений
Класс безопасности: лазеры класса 3B и выше (мощность > 5 мВт) представляют риск повреждения глаз при прямом воздействии
Цвет радужки: светлая радужка пропускает больше лазерного излучения, увеличивая риск повреждения заднего сегмента. При темной радужке чаще возникает атрофия радужки.
Диаметр зрачка: риск увеличивается при диаметре 2–3 мм
Аномалии глаз в анамнезе: наличие аномалий в анамнезе повышает риск
Феномен Белла: при закрытии век глазное яблоко поворачивается вверх, и радужка может попасть в зону лазерного облучения
Хотя стандарт JIS C 6802 ограничивает энергию лазеров, некоторые зарубежные изделия не соответствуют этому стандарту. Даже кратковременное воздействие в течение нескольких секунд на макулу может вызвать необратимое повреждение нейросенсорной сетчатки. Некоторые бытовые косметические приборы и лазерные указки могут работать с превышением номинальной мощности, поэтому требуется осторожность.
При сборе анамнеза воздействия важно выяснить тип источника света, длину волны, мощность, время воздействия и расстояние между глазом и источником. Также проверьте тип, наличие и положение использованных средств защиты. При несчастных случаях с лазерной указкой узнайте номер модели, указанную мощность и место покупки изделия.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка аномалий роговицы (отек, язва, дефект эпителия), воспалительных клеток в передней камере, атрофии радужки и дефектов транслюминации, помутнения хрусталика.
Исследование глазного дна: проверка наличия кровоизлияний в сетчатку, очагов помутнения или макулярного разрыва.
SD-OCT (оптическая когерентная томография): полезна для оценки гиперрефлективных очагов в сетчатке и структуры макулы. Визуализирует гиперрефлективные очаги в фовеа и нарушения эллипсоидной зоны.
Флюоресцентная ангиография (ФА): используется для выявления хориоидальной неоваскуляризации. Ранняя гиперфлюоресценция и позднее просачивание характерны для ХНВ.
Измерение внутриглазного давления: необходимо для оценки вторичной глаукомы.
QЧто делать, если после косметической лазерной процедуры вы почувствовали изменение зрения?
A
Если после процедуры вы заметили снижение зрения, затуманивание, скотомы или плавающие помутнения, следует немедленно обратиться к офтальмологу. Время от воздействия до появления симптомов короткое (при термических ожогах немедленно, при фотохимических реакциях через несколько дней). Раннее точное обследование необходимо для оценки повреждения и определения тактики лечения. Оценка наружных слоев сетчатки с помощью SD-OCT важна для прогноза зрения.
Лечение лазерных повреждений глаз зависит от локализации и степени повреждения. Единых установленных рекомендаций по медикаментозной терапии не существует. План лечения определяется на основе детального анамнеза и физикального обследования. Наблюдение является основой, а профилактика — наиболее важной мерой.
Повреждения эндотелия: повреждение эндотелия роговицы может привести к буллезным изменениям, утолщению роговицы и потере зрения. Может потребоваться трансплантация роговицы.
Лечение повреждений сетчатки
Стероидная терапия: местное, инъекционное, имплантационное или системное введение в зависимости от состояния. Цель: уменьшение воспаления и стимуляция заживления пигментного эпителия сетчатки.
Анти-VEGF препараты: При хориоидальной неоваскуляризации эффективна интравитреальная инъекция бевацизумаба 1,25 мг/0,05 мл. Сообщается о регрессе мембраны и восстановлении зрения1).
Макулярное отверстие: Макулярное отверстие, вызванное Nd:YAG-лазером, часто не закрывается спонтанно, и рассматривается витрэктомия.
Другие методы лечения
Ирит: Противовоспалительное лечение с помощью стероидных глазных капель и мидриатиков (атропин и др.).
Аскорбиновая кислота: Вводится местно или перорально для стимуляции активности фибробластов и уменьшения повреждения глаз.
Лазерные повреждения сетчатки считаются «не имеющими эффективного лечения», и эффективность стероидной терапии не установлена. Наиболее важна профилактика с использованием защитных очков.
QМожно ли вылечить повреждение сетчатки, вызванное косметическим лазером?
A
Прогноз зависит от степени повреждения и типа лазера. В легких случаях можно ожидать спонтанного восстановления. При хориоидальной неоваскуляризации эффективны анти-VEGF препараты (бевацизумаб), и сообщается о восстановлении зрения1). С другой стороны, при макулярных отверстиях, вызванных Nd:YAG-лазером, или тяжелых повреждениях с глубокой атрофией сетчатки прогноз зрения может быть неблагоприятным.
Действие лазера на живые ткани определяется мощностью излучения и временем воздействия и классифицируется на разрушение (disruption), фотоабляцию (photoablation), коагуляцию (coagulation), гипертермию (hyperthermia) и фотохимическую реакцию (photochemical reaction).
Коротковолновые синие и зеленые лазеры с большей вероятностью вызывают повреждение сетчатки, чем длинноволновые. Когда синий свет поглощается липофусцином клеток пигментного эпителия сетчатки или зрительными пигментами фоторецепторов, образуются активные формы кислорода, такие как синглетный кислород. Обычно они удаляются ферментами и антиоксидантами, но при чрезмерном световом воздействии происходит перекисное окисление мембран фоторецепторов, что приводит к повреждению фоторецепторов и клеток пигментного эпителия. При этом фотохимическом типе сразу после травмы аномалий нет; субъективные симптомы и дегенерация макулы появляются через несколько дней.
Мощные лазеры вызывают фототермическое повреждение посредством фотокоагуляции. Они повышают температуру сетчатки на 40–60 °C, денатурируя белки. При термическом типе субъективные симптомы и коагуляционные пятна в макуле наблюдаются сразу после травмы.
Механизм повреждения глаза зависит от длины волны лазера.
Диапазон длин волн
Механизм повреждения
Типичные лазеры
Короткие волны (400–532 нм)
Фотохимическая реакция и фототермическое повреждение
Синий диод, зеленый лазерный указатель
Средние волны (532–755 нм)
Фототермическое повреждение
KTP, импульсный лазер на красителях
Длинная волна (755–1064 нм)
Фототермическое + фотомеханическое повреждение
Александрит, диод, Nd:YAG
Дальний инфракрасный (10 600 нм)
Испарение за счет поглощения воды
CO2
Лазер Nd:YAG (1064 нм) имеет невидимую длину волны, что делает его склонным к несчастным случаям, и его высокая мощность может вызвать физические повреждения сетчатки (помутнение сетчатки, субретинальное кровоизлияние, макулярное отверстие). Лазер CO2 (10 600 нм) поглощается водой и вызывает испарение, что может напрямую повредить влагосодержащие ткани, такие как роговица и хрусталик1).
Обзор 21 отчета о случаях показал, что даже при правильном использовании очков, специфичных для длины волны, и интраокулярных роговичных щитков в 33% случаев возникали серьезные травмы глаз1). Металлические щитки могут отражать лазер, а пластиковые щитки рискуют расплавиться или воспламениться при использовании длинноволновых лазеров. Офтальмологические нежелательные явления, связанные с абляционными энергетическими устройствами, включают кератопатию, повреждение роговицы, повреждение сетчатки и макулярную неоваскуляризацию1).
В связи с увеличением числа повреждений глаз от мощных лазерных указок многие страны ужесточают регулирование. В Европе вводятся более строгие ограничения мощности в соответствии с IEC 60825-1, и обсуждается запрет на продажу продуктов классов 3B и 4 широкой публике. Инциденты с направлением лазера на самолеты также стали международной проблемой, с сообщениями о временных нарушениях зрения у пилотов.
Ведутся исследования адаптивных по длине волны (перестраиваемых) лазерных защитных фильтров. Задача состоит в оптическом дизайне, который охватывает широкий диапазон длин волн, сохраняя пропускание видимого света. Ожидается практическое применение многоспектральных экранов для медицинских учреждений и косметологических клиник.
Исследуется использование ОКТ высокого разрешения для отслеживания восстановления структуры сетчатки после лазерного повреждения. Регенерация эллипсоидной зоны и восстановление морфологии фовеа коррелируют с прогнозом зрения, что полезно для объективной оценки эффективности лечения.
Sullivan DA, Rouen PA, Aragona P, et al. An update on the ocular surface and eye cosmetics and cosmetic procedures. Ocul Surf. 2024. Available in PMC 2024 July 14.
Ajudua S, Mello MJ. Shedding some light on laser pointer eye injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):669-72. PMID: 17876263.
Kim RY, Ra H. Observation of changes after peripheral retinal injury by cosmetic laser, using wide-field scanning laser ophthalmoscope: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(6):e14354. PMID: 30732166.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
