การบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์ (จอประสาทตาเสียหาย) เป็นคำทั่วไปสำหรับการบาดเจ็บทางตาที่เกิดจากแสงเลเซอร์กระทบดวงตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อต่างๆ เช่น กระจกตา เลนส์ แก้วตา จอประสาทตา คอรอยด์ และม่านตา แนวคิดนี้ต่อเนื่องกับจอประสาทตาเสื่อมจากแสง (photic maculopathy) โดยมีจอประสาทตาถูกทำลายเฉียบพลันจากการได้รับแสงมากเกินไปเป็นแกนกลาง
เลเซอร์เพื่อความงามทำงานตามทฤษฎีการสลายด้วยความร้อนจากแสงแบบเลือกสรร (selective photothermolysis) หลักการคือทำลายโครโมฟอร์ (chromophore) เป้าหมายอย่างเลือกสรรด้วยแสงความยาวคลื่นเฉพาะ โครโมฟอร์เป้าหมายหลักสามชนิดคือ เมลานิน ฮีโมโกลบิน และน้ำ เนื่องจากโครโมฟอร์เหล่านี้มีอยู่มากในดวงตาเช่นกัน เมลานินในเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาและม่านตา ฮีโมโกลบินในหลอดเลือด และน้ำในกระจกตาและเลนส์จึงดูดซับแสงเลเซอร์และได้รับความเสียหายทุติยภูมิ
แหล่งกำเนิดแสงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์สามารถจำแนกได้เป็นสี่ประเภทหลัก:
| ประเภทเลเซอร์ | ความยาวคลื่น | การใช้งานหลัก | การบาดเจ็บทางตาหลัก |
|---|---|---|---|
| อเล็กซานไดรต์ | 755 นาโนเมตร | กำจัดขน | ม่านตาฝ่อและจอประสาทตาเสียหาย |
| ไดโอด | 800–810 นาโนเมตร | กำจัดขน | ต้อกระจก จอประสาทตาเสียหาย |
| Nd:YAG | 1,064 นาโนเมตร | กำจัดขน ลบรอยสัก | รูรั่วที่จุดรับภาพ เลือดออกในจอประสาทตา |
| CO2 | 10,600 นาโนเมตร | ปรับสภาพผิว | แผลที่กระจกตา โรคกระจกตาพอง |
| พอยน์เตอร์เลเซอร์สีเขียว | 532 นาโนเมตร | ชี้ ฉาย | แผลไหม้ที่จุดรับภาพ จุดบอดกลาง |
ตามมาตรฐานสากล IEC 60825 และ JIS C 6802 เลเซอร์ถูกจำแนกจาก Class 1 (ปลอดภัย) ถึง Class 4 (อันตรายสูงสุด) ใน Class 3B ขึ้นไป การสัมผัสโดยตรงกับดวงตาอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาทันที ตัวชี้เลเซอร์สีเขียวบางชนิดเทียบเท่า Class 3B หรือ 4 และการสัมผัสเพียงไม่กี่วินาทีก็อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึกอย่างถาวร
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การบาดเจ็บทางตาจากตัวชี้เลเซอร์สีเขียวกำลังสูง (532 นาโนเมตร) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น การแพร่หลายของเลเซอร์เพื่อความงามก็ทำให้จำนวนอุบัติเหตุจากการฉายผิดเพิ่มขึ้นเช่นกัน ในการศึกษาผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทางตา 40 คน อัตราการสวมแว่นตาป้องกันอยู่ที่เพียง 15% 1) การจำหน่ายผลิตภัณฑ์นำเข้าที่ไม่ได้มาตรฐาน JIS ก็ถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้อุบัติเหตุเพิ่มขึ้น
ตัวชี้เลเซอร์กำลังสูง (โดยเฉพาะสีเขียว 532 นาโนเมตร) ที่เทียบเท่า Class 3B หรือ 4 สามารถเผาจอประสาทตาทันทีหากฉายตรงเข้าดวงตา ตามการจำแนกความปลอดภัย IEC 60825 เลเซอร์ Class 3B ขึ้นไปทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาเมื่อสัมผัสโดยตรง ในกรณีรุนแรง อาจมีจุดบอดกลางตาคงอยู่ ส่งผลให้สูญเสียการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ (ตาบอด) แม้แต่ตัวชี้เลเซอร์ที่มีจำหน่ายทั่วไปที่กำลังสูงก็เป็นอันตราย และควรหลีกเลี่ยงการฉายตรงเข้าดวงตาโดยเด็ดขาด
ระยะเวลาการเกิดอาการหลังการบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์แตกต่างกันไปตามกลไกการบาดเจ็บ ในชนิดความร้อน (การสัมผัสกำลังสูงระยะสั้น) อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้และจุดแข็งตัวของจอประสาทตาส่วนกลางจะปรากฏทันทีหลังการบาดเจ็บ ในชนิดโฟโตเคมีคอล (การสัมผัสกำลังต่ำระยะยาว) จะไม่มีความผิดปกติทันทีหลังการบาดเจ็บ แต่การมองเห็นลดลงและจอประสาทตาส่วนกลางเสื่อมจะปรากฏชัดเจนหลังจากนั้นไม่กี่วัน อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้หลักมีดังนี้:
การบาดเจ็บอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ส่วนหน้าจนถึงส่วนหลังของดวงตา
อาการแสดงส่วนหน้า
ความผิดปกติของกระจกตา: บวม, ถลอก, แผล, สูญเสียเยื่อบุผิว นอกจากนี้ยังมีรายงานแผลที่กระจกตาจากความร้อนสูงเกินไปของโลหะป้องกันด้วยเลเซอร์ CO2 1)
ม่านตาอักเสบ (Uveitis): พบม่านตาอักเสบส่วนหน้าบ่อยครั้ง
รูม่านตาผิดรูปและม่านตาฝ่อ: เมลานินในม่านตาดูดซับพลังงานเลเซอร์ อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บถาวรต่อม่านตา ร่วมกับมีข้อบกพร่องในการส่องผ่านแสง
ต้อกระจก: เลเซอร์ไดโอดสามารถก่อให้เกิดต้อกระจก โดยพัฒนาเป็นต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์
ความดันลูกตาสูง: อาจเกิดต้อหินทุติยภูมิ
อาการแสดงส่วนหลัง
จอประสาทตาขุ่นและเลือดออก: เลือดออกใต้รอยบุ๋มและในจอประสาทตา ปรากฏเป็นรอยโรคสะท้อนแสงสูงใน SD-OCT
รูที่จุดรับภาพ (Macular hole): อาจเกิดขึ้นจากการได้รับเลเซอร์ Nd:YAG พลังงานสูง
เลือดออกในวุ้นตา: เกิดตามหลังการบาดเจ็บจอประสาทตา
เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV): อาจเกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยแสดงการเรืองแสงมากเกินไปในระยะแรกและการรั่วซึมในระยะหลังในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน
มีรายงานภาวะแทรกซ้อนโดยไม่ได้ตั้งใจแม้ในขณะใช้แผ่นปิดกระจกตาโลหะ ในการปรับพื้นผิวด้วยเลเซอร์ CO2 มีกรณีที่เกิดโรคกระจกตาพุพองทั้งสองข้างเนื่องจากแผ่นปิดโลหะร้อนเกินไปเพราะเวลาในการทำความเย็นระหว่างพัลส์เลเซอร์ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าหากอุณหภูมิกระจกตาสูงถึง 80°C เป็นเวลา 14 วินาที อาจเกิดต้อกระจกได้
ในการตรวจ SD-OCT จะเห็นรอยโรคสะท้อนแสงสูงที่รอยบุ๋มจอตาและการรบกวนบริเวณ ellipsoid zone (รอยต่อระหว่างส่วนในและส่วนนอกของเซลล์รับแสง) ผลการตรวจเหล่านี้สะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์รับแสงในชั้นนอกของจอประสาทตาและสัมพันธ์กับการพยากรณ์การมองเห็น
ความหนาของเปลือกตาไม่เพียงพอที่จะป้องกันการทะลุผ่านของแสงเลเซอร์ การหลับตาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถป้องกันดวงตาได้ จำเป็นต้องใช้แว่นตาป้องกันหรือแผ่นปิดกระจกตาที่เหมาะสมกับความยาวคลื่น โดยเฉพาะเลเซอร์ Nd:YAG (1064 นาโนเมตร) และพอยน์เตอร์เลเซอร์กำลังสูงสามารถทะลุผ่านเนื้อเยื่อเปลือกตาไปถึงจอประสาทตาได้
การบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์ส่วนใหญ่เกิดจากการไม่ปฏิบัติตามมาตรการด้านความปลอดภัย ในการศึกษาผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทางตา 40 คน อัตราการสวมแว่นตาป้องกันเพียง 15%1)
แม้ว่ามาตรฐาน JIS C 6802 จะจำกัดพลังงานเลเซอร์ แต่ผลิตภัณฑ์ต่างประเทศบางชนิดไม่เป็นไปตามมาตรฐาน แม้การสัมผัสเพียงไม่กี่วินาทีก็อาจทำให้เกิดความเสียหายถาวรต่อจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึกบริเวณจุดรับภาพ อุปกรณ์เสริมความงามในบ้านและเลเซอร์พอยน์เตอร์บางชนิดทำงานเกินกำลังที่กำหนด จึงต้องระมัดระวัง
การวินิจฉัยการบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์ขึ้นอยู่กับการซักประวัติการสัมผัสอย่างละเอียดและการตรวจต่างๆ ร่วมกัน
ในการซักประวัติการสัมผัส สิ่งสำคัญคือต้องสอบถาม ชนิดของแหล่งกำเนิดแสง ความยาวคลื่น กำลังไฟฟ้า ระยะเวลาที่ได้รับแสง และระยะห่างระหว่างตากับแหล่งกำเนิด นอกจากนี้ ควรตรวจสอบชนิด การมีอยู่ และตำแหน่งการสวมใส่อุปกรณ์ป้องกัน ในอุบัติเหตุจากเลเซอร์พอยน์เตอร์ ควรบันทึกหมายเลขรุ่น กำลังไฟฟ้าที่ระบุ และสถานที่ซื้อ
หากหลังทำหัตถการคุณรู้สึกว่าการมองเห็นลดลง, มัว, มีจุดบอด, หรือมีจุดลอย ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที ระยะเวลาจากการสัมผัสถึงการเกิดอาการสั้น (ทันทีในชนิดความร้อน, หลายวันต่อมาในชนิดปฏิกิริยาเคมีแสง) และการตรวจตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญในการประเมินความเสียหายและกำหนดแผนการรักษา การประเมินชั้นนอกของจอตาด้วย SD-OCT มีความสำคัญต่อการพยากรณ์การมองเห็น
การรักษาอาการบาดเจ็บทางตาจากเลเซอร์แตกต่างกันไปตามตำแหน่งและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ไม่มีแนวทางการใช้ยาที่เป็นมาตรฐานตายตัว แผนการรักษาจะพิจารณาจากประวัติโดยละเอียดและการตรวจร่างกาย การติดตามผลเป็นพื้นฐาน และการป้องกันเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุด
การรักษาอาการบาดเจ็บที่กระจกตา
รอยโรคที่ผิว: จัดการด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่, สเตียรอยด์เฉพาะที่, คอนแทคเลนส์รักษาโรค หรือที่ปิดตา
การบาดเจ็บที่เอ็นโดทีเลียม: ความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมของกระจกตานำไปสู่การเปลี่ยนแปลงแบบพุพอง, กระจกตาหนา, และสูญเสียการมองเห็น อาจจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา
การรักษาอาการบาดเจ็บที่จอตา
การรักษาด้วยสเตียรอยด์: เลือกใช้เฉพาะที่, ฉีด, ฝัง, หรือทั่วร่างกายตามสภาพ จุดประสงค์เพื่อลดการอักเสบและส่งเสริมการหายของ RPE
ยาต้าน VEGF: การฉีด bevacizumab เข้าแก้วตา 1.25 มก./0.05 มล. มีประสิทธิภาพเมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ มีรายงานการหดตัวของเยื่อและการฟื้นฟูการมองเห็น1)
รอยรั่วที่จอตา (Macular hole): รอยรั่วที่จอตาจากเลเซอร์ Nd:YAG มักไม่ปิดเอง และพิจารณาการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
การรักษาอื่นๆ
ม่านตาอักเสบ (Iritis): ทำการลดการอักเสบด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และยาขยายม่านตา (เช่น atropine)
วิตามินซี (Ascorbic acid): ให้เฉพาะที่หรือรับประทานเพื่อส่งเสริมการทำงานของไฟโบรบลาสต์และลดความเสียหายของดวงตา
ความเสียหายของจอตาจากเลเซอร์ถือว่า “ไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพ” และประสิทธิภาพของการรักษาด้วยสเตียรอยด์ยังไม่เป็นที่ยอมรับ การป้องกันด้วยแว่นตาป้องกันเป็นสิ่งสำคัญที่สุด
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความเสียหายและชนิดของเลเซอร์ ในกรณีที่ไม่รุนแรง สามารถคาดหวังการฟื้นตัวได้เอง สำหรับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ ยาต้าน VEGF (bevacizumab) มีประสิทธิภาพและมีรายงานการฟื้นฟูการมองเห็น1) ในทางกลับกัน ในความเสียหายรุนแรง เช่น รอยรั่วที่จอตาจากเลเซอร์ Nd:YAG หรือการฝ่อของจอตาลึก การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี
ผลของเลเซอร์ต่อเนื้อเยื่อที่มีชีวิตขึ้นอยู่กับกำลังการฉายและระยะเวลาในการฉาย และจำแนกเป็น: การทำลาย (disruption), การระเหยด้วยแสง (photoablation), การจับตัวเป็นลิ่ม (coagulation), ฤทธิ์ความร้อน (hyperthermia) และปฏิกิริยาเคมีแสง (photochemical reaction)
เลเซอร์สีน้ำเงินและสีเขียวคลื่นสั้นทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาได้ง่ายกว่าเลเซอร์คลื่นยาว เมื่อแสงสีน้ำเงินถูกดูดซับโดยลิโปฟัสซินในเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาหรือรงควัตถุรับแสงในเซลล์รับแสง จะเกิดออกซิเจนชนิดปฏิกิริยา เช่น ออกซิเจนเดี่ยว โดยปกติออกซิเจนชนิดปฏิกิริยาจะถูกกำจัดโดยเอนไซม์และสารต้านอนุมูลอิสระ แต่การได้รับแสงมากเกินไปทำให้เกิดการออกซิเดชันของไขมันในเยื่อหุ้มเซลล์รับแสง ส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา ในปฏิกิริยาโฟโตเคมีชนิดนี้ จะไม่มีความผิดปกติทันทีหลังการบาดเจ็บ แต่อาการและจอประสาทตาเสื่อมจะปรากฏขึ้นหลังจากนั้นหลายวัน
เลเซอร์กำลังสูงทำให้เกิดความเสียหายจากความร้อนจากแสงผ่านการจับตัวเป็นก้อนด้วยแสง เลเซอร์จะเพิ่มอุณหภูมิจอประสาทตาขึ้น 40–60°C ทำให้โปรตีนเสียสภาพ ในชนิดที่เกิดแผลไหม้ จะมีอาการและจุดจับตัวเป็นก้อนที่จอประสาทตาทันทีหลังการบาดเจ็บ
เลเซอร์คลื่นยาว (เช่น ไดโอด, Nd:YAG, อเล็กซานไดรต์) นอกเหนือจากทำให้เกิดความเสียหายจากความร้อนจากแสงแล้ว ยังสร้างคลื่นกระแทกเสียงแบบระเบิด เศษของโครโมฟอร์จะเจาะเนื้อเยื่อรอบข้าง ทำให้เกิดการทำลายทางกายภาพ
กลไกการบาดเจ็บของตาขึ้นอยู่กับความยาวคลื่นของเลเซอร์
| ช่วงความยาวคลื่น | กลไกความเสียหาย | ตัวอย่างเลเซอร์ |
|---|---|---|
| คลื่นสั้น (400–532 นาโนเมตร) | ปฏิกิริยาโฟโตเคมีและความเสียหายจากความร้อนจากแสง | ไดโอดสีน้ำเงิน, ตัวชี้เลเซอร์สีเขียว |
| คลื่นกลาง (532–755 นาโนเมตร) | ความเสียหายจากความร้อนจากแสง | KTP, เลเซอร์สีย้อมพัลส์ |
| ความยาวคลื่นยาว (755–1,064 นาโนเมตร) | ความเสียหายจากความร้อนเชิงแสง + เชิงกลเชิงแสง | อเล็กซานไดรต์, ไดโอด, Nd:YAG |
| อินฟราเรดไกล (10,600 นาโนเมตร) | การระเหยโดยการดูดซึมน้ำ | CO2 |
เลเซอร์ Nd:YAG (1,064 นาโนเมตร) มีความยาวคลื่นที่มองไม่เห็น จึงทำให้เกิดอุบัติเหตุได้ง่าย และเนื่องจากกำลังสูงจึงอาจทำให้เกิดความเสียหายทางกายภาพต่อจอประสาทตา (ความขุ่นของจอประสาทตา, เลือดออกใต้จอประสาทตา, รูที่จุดรับภาพ) เลเซอร์ CO2 (10,600 นาโนเมตร) ถูกดูดซึมโดยน้ำและทำให้เกิดการระเหย ซึ่งอาจทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อกระจกตาและเลนส์ตา ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ 1).
ในการทบทวนรายงานผู้ป่วย 21 ราย แม้จะใช้แว่นตาป้องกันเฉพาะความยาวคลื่นและแผ่นป้องกันกระจกตาภายในลูกตาอย่างเหมาะสม การบาดเจ็บทางตาอย่างรุนแรงยังเกิดขึ้นใน 33% ของกรณี 1) แผ่นป้องกันโลหะอาจสะท้อนเลเซอร์ ในขณะที่แผ่นป้องกันพลาสติกอาจละลายหรือติดไฟได้เมื่อใช้กับเลเซอร์ความยาวคลื่นยาว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาจากอุปกรณ์พลังงานแบบตัดออก ได้แก่ โรคกระจกตา, ความเสียหายของกระจกตา, ความเสียหายของจอประสาทตา, และเส้นเลือดใหม่ที่จุดรับภาพ 1).
เนื่องจากการบาดเจ็บทางตาจากพอยน์เตอร์เลเซอร์กำลังสูงเพิ่มขึ้น หลายประเทศจึงมีการเคลื่อนไหวเพื่อเสริมสร้างกฎระเบียบ ในยุโรป มีการจำกัดกำลังไฟที่เข้มงวดขึ้นตามมาตรฐาน IEC 60825-1 และกำลังมีการหารือเกี่ยวกับการจำกัดการขายผลิตภัณฑ์คลาส 3B และ 4 ให้กับผู้บริโภคทั่วไป เหตุการณ์การฉายแสงใส่เครื่องบินก็กลายเป็นปัญหาระหว่างประเทศ โดยมีรายงานการสูญเสียการมองเห็นชั่วคราวในนักบิน
กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับฟิลเตอร์ป้องกันเลเซอร์แบบปรับความยาวคลื่นได้ (tunable) ความท้าทายคือการออกแบบเชิงแสงที่ครอบคลุมช่วงความยาวคลื่นกว้างในขณะที่รักษาค่าการส่งผ่านแสงที่มองเห็นได้ และคาดว่าจะมีการใช้งานจริงของเกราะป้องกันหลายความยาวคลื่นสำหรับสถานพยาบาลและคลินิกเสริมความงาม
กำลังศึกษาการติดตามการฟื้นตัวของโครงสร้างจอประสาทตาหลังการบาดเจ็บจากเลเซอร์โดยใช้ OCT ความละเอียดสูง มีรายงานว่าการสร้างใหม่ของโซน ellipsoid และการฟื้นฟูสัณฐานวิทยาของรอยบุ๋มจอประสาทตาสัมพันธ์กับการพยากรณ์การมองเห็น และถือว่ามีประโยชน์ในการประเมินประสิทธิผลของการรักษาอย่างเป็นกลาง
