إصابة العين بالليزر (تلف الشبكية) هو مصطلح عام لإصابة العين الناتجة عن تعرض العين لضوء الليزر، مما يسبب تلفًا في أنسجة العين مثل القرنية والعدسة والجسم الزجاجي والشبكية والمشيمية والقزحية. يرتبط هذا المفهوم باعتلال البقعة الضوئي (photic maculopathy)، ويتمثل جوهره في تلف الشبكية الحاد الناتج عن التعرض المفرط للضوء.
تعمل أجهزة الليزر التجميلية بناءً على نظرية التحلل الحراري الضوئي الانتقائي (selective photothermolysis). المبدأ هو تدمير الكروموفور (chromophore) المستهدف بشكل انتقائي باستخدام ضوء بطول موجي محدد. الكروموفورات الرئيسية المستهدفة هي الميلانين والهيموغلوبين والماء. نظرًا لوجود هذه الكروموفورات بكثرة داخل العين، فإن الميلانين في ظهارة الشبكية الصبغية والقزحية، والهيموغلوبين داخل الأوعية الدموية، والماء في القرنية والعدسة يمتص ضوء الليزر مما يسبب تلفًا ثانويًا.
يمكن تصنيف مصادر الضوء المسببة لإصابة العين بالليزر إلى أربعة أنواع رئيسية:
| نوع الليزر | الطول الموجي | الاستخدام الرئيسي | إصابة العين الرئيسية |
|---|---|---|---|
| ألكسندريت | 755 نانومتر | إزالة الشعر | ضمور القزحية وتلف الشبكية |
| ديود | 800–810 نانومتر | إزالة الشعر | إعتام عدسة العين، تلف الشبكية |
| Nd:YAG | 1,064 نانومتر | إزالة الشعر، إزالة الوشم | ثقب البقعة، نزيف الشبكية |
| CO2 | 10,600 نانومتر | إعادة تسطيح الجلد | قرحة القرنية، اعتلال القرنية الفقاعي |
| مؤشر ليزر أخضر | 532 نانومتر | توجيه، إضاءة | حرق البقعة، عتمة مركزية |
وفقًا للمعايير الدولية IEC 60825 و JIS C 6802، يتم تصنيف الليزر من الفئة 1 (آمن) إلى الفئة 4 (أعلى خطورة). في الفئة 3B وما فوق، يمكن أن يحدث تلف في الشبكية فورًا عند التعرض المباشر للعين. بعض مؤشرات الليزر الخضراء تعادل الفئة 3B أو 4، ويمكن أن تسبب تلفًا لا رجعة فيه في الشبكية الحسية حتى مع التعرض لبضع ثوانٍ.
في السنوات الأخيرة، ازدادت إصابات العين الناجمة عن مؤشرات الليزر الخضراء عالية الطاقة (532 نانومتر). كما أدى انتشار الليزر التجميلي إلى زيادة عدد حوادث التعرض الخاطئ. في دراسة شملت 40 شخصًا أصيبوا بإصابات في العين، كانت نسبة ارتداء النظارات الواقية 15% فقط 1). يُعتقد أن تداول المنتجات المستوردة غير المطابقة للمواصفات القياسية اليابانية يساهم أيضًا في زيادة الحوادث.
مؤشرات الليزر عالية الطاقة (خاصة الخضراء 532 نانومتر) التي تعادل الفئة 3B أو 4 يمكن أن تسبب حرقًا فوريًا في الشبكية إذا تم توجيهها مباشرة إلى العين. وفقًا لتصنيف السلامة IEC 60825، فإن الليزر من الفئة 3B وما فوق يسبب تلفًا في الشبكية عند التعرض المباشر. في الحالات الشديدة، قد تبقى بقعة عمياء مركزية تؤدي إلى فقدان كبير في الرؤية (العمى). حتى مؤشرات الليزر المتاحة تجاريًا عالية الطاقة تشكل خطرًا، ويجب تجنب التوجيه المباشر إلى العين تمامًا.
يختلف التوقيت الزمني لظهور الأعراض بعد إصابة العين بالليزر حسب آلية الضرر. في النوع الحراري (التعرض العالي الطاقة لفترة قصيرة)، تظهر الأعراض الذاتية وبقع التخثر في البقعة مباشرة بعد الإصابة. في النوع الكيميائي الضوئي (التعرض المنخفض الطاقة لفترة طويلة)، لا توجد أعراض غير طبيعية مباشرة بعد الإصابة، ولكن يظهر انخفاض الرؤية وتنكس البقعة بعد بضعة أيام. الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
يمتد الضرر من الجزء الأمامي إلى الخلفي للعين.
علامات الجزء الأمامي
تشوهات القرنية: تورم، سحجات، تقرحات، فقدان الظهارة. تم الإبلاغ عن تقرحات القرنية الناتجة عن ارتفاع حرارة الدرع المعدني باستخدام ليزر ثاني أكسيد الكربون 1).
التهاب العنبية: يحدث التهاب العنبية الأمامي بشكل متكرر.
تشوه الحدقة وضمور القزحية: يمتص الميلانين في القزحية طاقة الليزر مما قد يسبب ضررًا لا رجعة فيه للقزحية، مصحوبًا بعيوب في الإضاءة الخلفية.
الساد: ليزر الدايود يمكن أن يسبب الساد، ويظهر كساد نووي.
ارتفاع ضغط العين: قد يحدث زرق ثانوي.
علامات الجزء الخلفي
عتامة ونزيف الشبكية: نزيف تحت النقرة وداخل الشبكية، ويظهر كآفات عالية الانعكاس في التصوير المقطعي البصري.
ثقب البقعة الصفراء: قد يتكون نتيجة التعرض العالي لليزر Nd:YAG.
نزف الجسم الزجاجي: يحدث ثانويًا لتلف الشبكية.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: قد تحدث كأثر ضار، وتظهر في تصوير الأوعية بالفلوريسئين كفرط فلورة مبكر وتسرب متأخر.
تم الإبلاغ عن مضاعفات عرضية حتى عند استخدام درع القرنية المعدني. في إعادة تسطيح سطح القرنية باستخدام ليزر ثاني أكسيد الكربون، حدثت حالة من اعتلال القرنية الفقاعي الثنائي بسبب عدم كفاية وقت التبريد بين نبضات الليزر مما أدى إلى ارتفاع حرارة الدرع المعدني. كما ورد أن التعرض لدرجة حرارة 80 درجة مئوية لمدة 14 ثانية يمكن أن يؤدي إلى تكوين إعتام عدسة العين.
في التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المجال الطيفي (SD-OCT)، تظهر آفات عالية الانعكاس في النقرة واضطراب في المنطقة الإهليلجية (تقاطع الجزء الداخلي والخارجي للمستقبلات الضوئية). تعكس هذه النتائج اضطراب الطبقة الخارجية للشبكية في المستقبلات الضوئية، وترتبط بالتشخيص البصري.
سمك الجفن غير كافٍ لمنع اختراق أشعة الليزر. إغلاق الجفن وحده لا يحمي العين، بل هناك حاجة إلى نظارات واقية أو درع قرنية يتناسب مع الطول الموجي. خاصة ليزر Nd:YAG (1064 نانومتر) ومؤشرات الليزر عالية الطاقة يمكن أن تخترق أنسجة الجفن وتصل إلى الشبكية.
معظم إصابات العين بالليزر تحدث بسبب عدم الامتثال لتدابير السلامة. في دراسة شملت 40 شخصًا أصيبوا بإصابات العين، كان معدل ارتداء النظارات الواقية 15% فقط1).
على الرغم من أن معيار JIS C 6802 يحد من طاقة الليزر، إلا أن بعض المنتجات الأجنبية لا تلتزم بهذا المعيار. حتى التعرض لبضع ثوانٍ يمكن أن يسبب ضررًا لا رجعة فيه للشبكية الحسية في المنطقة البقعية. بعض أجهزة التجميل المنزلية ومؤشرات الليزر تعمل بقدرة أعلى من المقدرة، لذا يجب الحذر.
يعتمد تشخيص إصابة العين بالليزر على التاريخ التفصيلي للتعرض ومجموعة من الفحوصات.
في تاريخ التعرض، من المهم معرفة نوع مصدر الضوء، الطول الموجي، الطاقة، مدة التعرض، والمسافة بين العين والمصدر. كما يجب التحقق من نوع ووجود وموضع ارتداء المعدات الواقية. في حوادث مؤشرات الليزر، يجب أيضًا معرفة رقم الطراز، تصنيف الطاقة، ومكان الشراء.
إذا شعرت بانخفاض الرؤية، أو ضبابية، أو عتمة، أو عوائم بعد الإجراء، يجب عليك مراجعة طبيب العيون فورًا. الوقت من التعرض لظهور الأعراض قصير (فوري في النوع الحراري، بعد أيام قليلة في النوع الكيميائي الضوئي)، والفحص المبكر ضروري لتقييم الضرر وتحديد خطة العلاج. تقييم الطبقات الخارجية للشبكية بواسطة SD-OCT مهم للحكم على تشخيص الرؤية.
يختلف علاج إصابات العين بالليزر حسب موقع الإصابة وشدتها. لا توجد إرشادات دوائية موحدة ثابتة. يتم تحديد خطة العلاج بناءً على التاريخ المرضي التفصيلي والفحص السريري. المتابعة هي الأساس، والوقاية هي أهم إجراء.
علاج إصابات القرنية
الآفات السطحية: تُدار باستخدام المضادات الحيوية الموضعية، الستيرويدات الموضعية، العدسات اللاصقة العلاجية أو غطاء العين.
إصابة البطانة: يؤدي تلف بطانة القرنية إلى تغيرات فقاعية، سماكة القرنية، وفقدان الرؤية. قد تكون هناك حاجة لزرع القرنية.
علاج إصابات الشبكية
العلاج بالستيرويدات: يتم اختيار الموضعي، الحقن، الزرع، أو الجهازي حسب الحالة. الهدف هو تقليل الالتهاب وتعزيز شفاء الظهارة الصباغية للشبكية.
الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF): حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي بجرعة 1.25 ملغ/0.05 مل فعال عند حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. تم الإبلاغ عن تراجع الغشاء واستعادة الرؤية1).
الثقب البقعي: غالبًا لا يغلق الثقب البقعي الناتج عن ليزر Nd:YAG تلقائيًا، ويتم النظر في جراحة الجسم الزجاجي.
علاجات أخرى
التهاب القزحية: يتم العلاج باستخدام قطرات الستيرويد وموسعات الحدقة (مثل الأتروبين) لتخفيف الالتهاب.
حمض الأسكوربيك: يُعطى موضعيًا أو عن طريق الفم لتعزيز نشاط الخلايا الليفية وتقليل تلف العين.
يُعتبر تلف الشبكية الناتج عن الليزر “ليس له علاج فعال”، ولم تثبت فعالية العلاج بالستيرويد. الوقاية باستخدام النظارات الواقية هي الأهم.
يعتمد التشخيص على شدة الضرر ونوع الليزر. في الحالات الخفيفة، يمكن توقع الشفاء التلقائي. بالنسبة للأوعية الدموية المشيمية الجديدة، فإن الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (بيفاسيزوماب) فعالة وقد تم الإبلاغ عن استعادة الرؤية1). من ناحية أخرى، في الحالات الشديدة مثل الثقب البقعي الناتج عن ليزر Nd:YAG أو ضمور الشبكية العميق، قد يكون تشخيص الرؤية سيئًا.
يعتمد تأثير الليزر على الأنسجة الحية على طاقة الإخراج ومدة التعرض، ويصنف إلى: التدمير، والاستئصال الضوئي، والتخثر، والتأثير الحراري، والتفاعل الكيميائي الضوئي.
تسبب أشعة الليزر الزرقاء والخضراء قصيرة الموجة ضررًا للشبكية أكثر من الأشعة طويلة الموجة. عندما يمتص صبغة الليبوفوسين في الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية أو الصبغات البصرية في المستقبلات الضوئية الضوء الأزرق، يتم إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية مثل الأكسجين الأحادي. عادةً ما يتم التخلص من أنواع الأكسجين التفاعلية بواسطة الإنزيمات ومضادات الأكسدة، ولكن التعرض المفرط للضوء يؤدي إلى أكسدة دهون أغشية المستقبلات الضوئية، مما يسبب تلفًا في المستقبلات الضوئية والخلايا الظهارية الصبغية للشبكية. في هذا النوع من التفاعل الكيميائي الضوئي، لا توجد تشوهات فور الإصابة، ولكن تظهر الأعراض الذاتية وتنكس البقعة بعد عدة أيام.
تسبب أشعة الليزر عالية الطاقة ضررًا حراريًا ضوئيًا من خلال التخثير الضوئي. ترفع درجة حرارة الشبكية بمقدار 40-60 درجة مئوية، مما يؤدي إلى تشويه البروتينات. في النوع الحراري، تظهر الأعراض الذاتية وبقع التخثر في البقعة مباشرة بعد الإصابة.
تسبب أشعة الليزر طويلة الموجة (مثل الصمام الثنائي، Nd:YAG، والألكسندريت) بالإضافة إلى الضرر الحراري الضوئي، موجات صدمة صوتية انفجارية. تخترق شظايا الكروموفور الأنسجة المحيطة، مسببة تدميرًا فيزيائيًا.
تعتمد آلية إصابة العين على الطول الموجي لليزر.
| نطاق الطول الموجي | آلية الضرر | أمثلة الليزر |
|---|---|---|
| موجة قصيرة (400–532 نانومتر) | تفاعل كيميائي ضوئي وضرر حراري ضوئي | صمام ثنائي أزرق، مؤشر ليزر أخضر |
| موجة متوسطة (532–755 نانومتر) | ضرر حراري ضوئي | KTP، ليزر صبغي نابض |
| الطول الموجي الطويل (755–1,064 نانومتر) | الضرر الحراري الضوئي + الميكانيكي الضوئي | ألكسندريت، ديود، Nd:YAG |
| الأشعة تحت الحمراء البعيدة (10,600 نانومتر) | التبخر بامتصاص الماء | CO2 |
ليزر Nd:YAG (1,064 نانومتر) غير مرئي، مما يجعله عرضة للحوادث، وبسبب طاقته العالية يمكن أن يسبب ضررًا جسديًا للشبكية (عتامة الشبكية، نزيف تحت الشبكية، ثقب البقعة الصفراء). ليزر CO2 (10,600 نانومتر) يمتصه الماء ويسبب التبخر، مما قد يؤدي إلى ضرر مباشر للقرنية والعدسة، وهما نسيجان غنيان بالماء 1).
في مراجعة 21 تقرير حالة، حتى مع الاستخدام المناسب للنظارات الواقية الخاصة بالطول الموجي والدروع القرنية الداخلية، حدثت إصابات عينية خطيرة في 33% من الحالات 1). يمكن للدروع المعدنية أن تعكس الليزر، بينما الدروع البلاستيكية قد تذوب أو تشتعل مع الليزر طويل الموجة. تشمل الأحداث العينية الضارة الناتجة عن أجهزة الطاقة الاستئصالية: اعتلال القرنية، تلف القرنية، تلف الشبكية، والأوعية الدموية الجديدة في البقعة 1).
نظرًا لزيادة إصابات العين الناتجة عن مؤشرات الليزر عالية الطاقة، هناك تحركات لتعزيز اللوائح في مختلف البلدان. في أوروبا، يتم تشديد حدود الطاقة وفقًا لـ IEC 60825-1، وتناقش القيود على بيع المنتجات من الفئة 3B و4 للمستهلكين العاديين. كما أصبحت حوادث إشعال الطائرات مشكلة دولية، مع تقارير عن ضعف بصري مؤقت للطيارين.
يجري تطوير مرشحات واقية من الليزر قابلة للتكيف مع الطول الموجي (قابلة للضبط). التحدي هو التصميم البصري الذي يغطي نطاقًا واسعًا من الأطوال الموجية مع الحفاظ على نفاذية الضوء المرئي، ومن المتوقع تطبيق دروع متعددة الأطوال الموجية في المرافق الطبية وعيادات التجميل.
يتم دراسة تتبع تعافي بنية الشبكية بعد إصابة الليزر باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة. يُذكر أن تجديد المنطقة الإهليلجية وتعافي شكل النقرة يرتبطان بتشخيص حدة البصر، ويعتبر ذلك مفيدًا للتقييم الموضوعي لفعالية العلاج.
