Il trauma oculare da laser (danno retinico) è un termine generale per indicare i danni a vari tessuti dell’occhio (cornea, cristallino, vitreo, retina, coroide, iride) causati dall’irradiazione del bulbo oculare con luce laser. È collegato al concetto di maculopatia fotica, il cui nucleo è un danno retinico acuto dovuto a un’eccessiva esposizione alla luce.
I laser estetici si basano sul principio della fototermolisi selettiva. Distruggono selettivamente un cromoforo bersaglio con luce di una specifica lunghezza d’onda. I tre principali cromofori bersaglio sono la melanina, l’emoglobina e l’acqua. Poiché questi cromofori sono abbondanti nell’occhio, la melanina dell’epitelio pigmentato retinico e dell’iride, l’emoglobina nei vasi sanguigni e l’acqua nella cornea e nel cristallino assorbono la luce laser e subiscono danni secondari.
Le sorgenti luminose che causano traumi oculari da laser sono classificate approssimativamente nelle seguenti quattro categorie:
Laser estetici: laser ad alessandrite (755 nm), a diodi (800–810 nm), Nd:YAG (1.064 nm) e CO2 (10.600 nm) utilizzati per la depilazione, la rimozione di tatuaggi e il resurfacing facciale.
Puntatori laser: dispositivi ad alta potenza (verde 532 nm; classe 3B e classe 4) diffusisi negli ultimi anni, che causano irradiazioni accidentali o intenzionali.
Laser medici: irradiazione accidentale del chirurgo o del paziente durante la fotocoagulazione retinica, la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) e la capsulotomia posteriore con laser YAG.
Laser industriali e militari: incidenti professionali che coinvolgono laser da taglio industriali o laser militari per designazione di bersagli.
Principali tipi di laser e rischi di danno oculare
Secondo gli standard internazionali IEC 60825 e JIS C 6802, i laser sono classificati dalla classe 1 (sicura) alla classe 4 (pericolo massimo). Per i laser di classe 3B e superiori, l’esposizione diretta dell’occhio può causare istantaneamente danni alla retina. Alcuni puntatori laser verdi corrispondono alle classi 3B o 4 e possono causare danni retinici neurosensoriali irreversibili anche dopo pochi secondi di esposizione.
Negli ultimi anni, le lesioni oculari causate da puntatori laser verdi ad alta potenza (532 nm) sono in aumento. Anche la diffusione dei laser estetici ha contribuito all’aumento del numero di incidenti da irradiazione errata. Uno studio su 40 persone che hanno subito lesioni oculari ha mostrato che solo il 15% indossava occhiali protettivi 1). La circolazione di prodotti esteri non conformi agli standard JIS è considerata una delle cause dell’aumento degli incidenti.
QSi può diventare ciechi a causa di un puntatore laser?
A
I puntatori laser ad alta potenza equivalenti alle classi 3B e 4 (in particolare quelli verdi a 532 nm) possono causare un’ustione istantanea della retina in caso di esposizione diretta dell’occhio. Secondo la classificazione di sicurezza IEC 60825, i laser di classe 3B e superiori causano danni alla retina in caso di esposizione diretta. Nei casi gravi, può persistere uno scotoma centrale, portando a una sostanziale perdita della vista (cecità). Anche i puntatori laser commerciali ad alta potenza sono pericolosi e l’esposizione diretta dell’occhio deve essere assolutamente evitata.
Immagine OCT di una lesione retinica da danno termico laser (variazione temporale prima e dopo l'irradiazione)
Pocock GM, Oliver JW, Specht CS, et al. High-resolution in vivo imaging of regimes of laser damage to the primate retina. J Ophthalmol. 2014;2014:516854. Figure 3. PMCID: PMC4033483. License: CC BY.
Immagini OCT B-scan prima dell’irradiazione (a), circa 10 secondi dopo (b) e alcuni minuti dopo (c) con un laser ad alta energia (870 mJ/cm²). Dopo l’irradiazione, la lesione indicata dalla freccia bianca mostra una maggiore iperriflettività e un edema, formando un danno retinico. Ciò corrisponde alle lesioni retiniche iperriflettenti dopo danno termico e ai reperti SD-OCT trattati nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
L’evoluzione temporale dei sintomi dopo una lesione oculare da laser varia a seconda del meccanismo del danno. Nel tipo termico (esposizione breve ad alta potenza), i sintomi soggettivi e le macchie di coagulazione maculare compaiono immediatamente dopo la lesione. Nel tipo fotochimico (esposizione lunga a bassa potenza), non ci sono anomalie subito dopo la lesione, ma dopo alcuni giorni si manifestano una riduzione dell’acuità visiva e una degenerazione maculare. I principali sintomi soggettivi sono i seguenti:
Anomalie visive: riduzione della vista, offuscamento, scotoma centrale, metamorfopsia. Questi sono i disturbi più comuni.
Dolore e fastidio oculare: spesso avvertiti durante o immediatamente dopo la procedura.
Fotofobia (sensibilità alla luce): si verifica in caso di danno all’iride o uveite.
Iperemia: arrossamento congiuntivale e ciliare.
Miodesopsie (mosche volanti) : si verificano in seguito a emorragia vitreale
Fotopsie (lampidi luce) : suggeriscono un danno diretto alla retina
Il danno può coinvolgere sia il segmento anteriore che quello posteriore.
Reperti del segmento anteriore
Anomalie corneali : edema, abrasione, ulcera, difetto epiteliale. Con il laser CO2 sono state riportate anche ulcere corneali da surriscaldamento dello scudo metallico1).
Uveite : si osserva frequentemente uveite anteriore.
Irregolarità pupillare e atrofia iridea : la melanina dell’iride assorbe la luce laser, potendo causare un danno irreversibile all’iride. Associata a difetto di transilluminazione.
Aumento della pressione intraoculare : può insorgere un glaucoma secondario.
Reperti del segmento posteriore
Opacità ed emorragia retinica : si osservano emorragie sottofoveali o intraretiniche. All’SD-OCT appaiono come lesioni iperriflettenti.
Foro maculare : può formarsi dopo irradiazione ad alta potenza con laser Nd:YAG.
Emorragia vitreale : secondaria a danno retinico.
Neovascolarizzazione coroidale (CNV) : può verificarsi come evento avverso. All’angiografia con fluoresceina si osserva iperfluorescenza precoce e perdita tardiva.
Complicanze accidentali sono state riportate anche con l’uso di uno schermo corneale metallico. Nel resurfacing con laser CO2, un tempo di raffreddamento insufficiente tra gli impulsi laser può surriscaldare lo schermo metallico e causare una cheratopatia bollosa bilaterale. È stato inoltre riportato che una temperatura corneale di 80°C per 14 secondi può portare alla formazione di cataratta.
Alla SD-OCT si osservano focolai iperriflettenti nella fovea e alterazioni della zona ellissoidale (giunzione segmento interno/esterno dei fotorecettori). Questi reperti riflettono un danno ai fotorecettori dello strato esterno della retina e sono correlati alla prognosi visiva.
QChiudere gli occhi protegge dal laser?
A
Lo spessore delle palpebre non è sufficiente a impedire la penetrazione della luce laser. La sola chiusura degli occhi non protegge; sono necessari occhiali protettivi adatti alla lunghezza d’onda o uno schermo corneale. In particolare, i laser Nd:YAG (1.064 nm) e i puntatori laser ad alta potenza possono penetrare i tessuti palpebrali e raggiungere la retina.
La maggior parte dei traumi oculari da laser si verifica a causa della mancata osservanza delle misure di sicurezza. In uno studio su 40 persone che hanno subito un trauma oculare, l’uso di occhiali protettivi era solo del 15% 1).
Tempo di esposizione: più lungo è, più grave è il danno
Distanza di esposizione: più breve è, più grave è il danno
Fluenza (densità di energia): più alta è, più grave è il danno
Tipo di laser: il laser CO2 è il più frequentemente riportato nelle procedure estetiche. Negli incidenti con puntatori laser, il verde 532 nm è problematico
Dimensione del fascio e tempo di esposizione: minore è la dimensione del fascio e più breve è il tempo di esposizione, maggiore è la probabilità di complicanze
Classe di sicurezza: i laser di classe 3B o superiore (potenza > 5 mW) comportano un rischio di danno oculare in caso di esposizione diretta
Colore dell’iride: un iride chiara lascia passare più laser, aumentando il rischio di danni al segmento posteriore. Un iride scura è più soggetta ad atrofia dell’iride.
Diametro pupillare: il rischio aumenta quando è di 2-3 mm
Anomalie oculari pregresse: una storia di anomalie aumenta il rischio
Fenomeno di Bell: alla chiusura delle palpebre, il bulbo oculare ruota verso l’alto, facilitando l’ingresso dell’iride nell’area di irradiazione laser
Sebbene la norma JIS C 6802 limiti l’energia dei laser, alcuni prodotti esteri non sono conformi a tale norma. Anche una breve esposizione di pochi secondi alla macula può causare danni irreversibili alla retina neurosensoriale. Alcuni dispositivi estetici domestici e puntatori laser possono funzionare oltre la potenza nominale, pertanto è necessaria cautela.
Nell’anamnesi dell’esposizione è importante raccogliere informazioni su tipo di sorgente luminosa, lunghezza d’onda, potenza, durata dell’esposizione e distanza tra occhio e sorgente. Verificare anche il tipo, la presenza e la posizione dei dispositivi di protezione utilizzati. In caso di incidente con puntatore laser, annotare il numero di modello, la potenza indicata e il luogo di acquisto del prodotto.
Esame con lampada a fessura: valutare anomalie corneali (edema, ulcera, difetto epiteliale), cellule infiammatorie in camera anteriore, atrofia iridea/difetti di transilluminazione, opacità del cristallino.
Esame del fondo oculare: verificare la presenza di emorragie retiniche, focolai di opacità o foro maculare.
SD-OCT (tomografia a coerenza ottica): utile per valutare lesioni iperriflettenti nella retina e la struttura maculare. Visualizza focolai iperriflettenti nella fovea e alterazioni della zona ellissoidale.
Angiografia con fluoresceina (FA): utilizzata per rilevare la neovascolarizzazione coroidale. L’iperfluorescenza precoce e la perdita tardiva sono caratteristiche della CNV.
QCosa fare se si avverte un cambiamento della vista dopo un laser estetico?
A
Se dopo una procedura si avverte una diminuzione della vista, offuscamento, scotomi o miodesopsie, è necessario consultare immediatamente un oculista. Il tempo tra l’esposizione e la comparsa dei sintomi è breve (immediato per le ustioni termiche, alcuni giorni per le reazioni fotochimiche). Un esame precoce e accurato è essenziale per valutare il danno e determinare la strategia terapeutica. La valutazione degli strati retinici esterni mediante SD-OCT è importante per la prognosi visiva.
Il trattamento delle lesioni oculari da laser dipende dalla sede e dalla gravità del danno. Non esistono linee guida farmacologiche uniformi stabilite. Il piano di trattamento viene determinato sulla base di un’anamnesi dettagliata e dell’esame obiettivo. Il follow-up è la regola e la prevenzione è la misura più importante.
Trattamento delle lesioni corneali
Lesioni superficiali: gestione con antibiotici topici, steroidi topici, lenti a contatto terapeutiche o benda oculare.
Lesioni endoteliali: il danno all’endotelio corneale può portare a cambiamenti bollosi, ispessimento corneale e perdita della vista. Può essere necessario un trapianto di cornea.
Trattamento delle lesioni retiniche
Terapia steroidea: somministrazione locale, iniettiva, impianto o sistemica a seconda della condizione. Obiettivo: ridurre l’infiammazione e promuovere la guarigione dell’EPR.
Farmaci anti-VEGF: In caso di neovascolarizzazione coroidale, l’iniezione intravitreale di bevacizumab 1,25 mg/0,05 mL è efficace. Sono stati riportati regressione della membrana e recupero visivo1).
Foro maculare: Il foro maculare causato dal laser Nd:YAG spesso non si chiude spontaneamente e si prende in considerazione la vitrectomia.
Altri trattamenti
Irite: Si esegue un’infiammazione con colliri steroidei e midriatici (atropina, ecc.).
Acido ascorbico: Somministrato localmente o per via orale per promuovere l’attività dei fibroblasti e ridurre il danno oculare.
Le lesioni retiniche da laser sono considerate «senza trattamento efficace» e l’efficacia della terapia steroidea non è stabilita. La prevenzione tramite l’uso di occhiali protettivi è fondamentale.
QIl danno retinico causato dal laser estetico è curabile?
A
La prognosi dipende dalla gravità del danno e dal tipo di laser. Nei casi lievi è attesa una guarigione spontanea. Per la neovascolarizzazione coroidale, i farmaci anti-VEGF (bevacizumab) sono efficaci e sono stati riportati recuperi visivi1). D’altra parte, per i fori maculari da laser Nd:YAG o danni gravi con atrofia retinica profonda, la prognosi visiva può essere sfavorevole.
L’effetto del laser sui tessuti viventi è determinato dalla potenza di irraggiamento e dalla durata di esposizione e si classifica in disruption, fotoablazione, coagulazione, ipertermia e reazione fotochimica.
I laser a lunghezza d’onda corta (blu e verde) sono più inclini a causare danni retinici rispetto a quelli a lunghezza d’onda lunga. Quando la luce blu viene assorbita dalla lipofuscina delle cellule epiteliali pigmentate retiniche o dai fotopigmenti dei fotorecettori, vengono prodotte specie reattive dell’ossigeno come l’ossigeno singoletto. Normalmente queste vengono eliminate da enzimi e antiossidanti, ma un’esposizione eccessiva alla luce porta alla perossidazione delle membrane dei fotorecettori, causando danni ai fotorecettori e alle cellule epiteliali pigmentate. In questo tipo fotochimico, non ci sono anomalie subito dopo la lesione; i sintomi soggettivi e la degenerazione maculare compaiono dopo alcuni giorni.
I laser ad alta potenza causano danni fototermici attraverso la fotocoagulazione. Aumentano la temperatura retinica di 40–60 °C, denaturando le proteine. Nel tipo termico, i sintomi soggettivi e le macchie di coagulazione maculare sono osservati immediatamente dopo la lesione.
I laser a lunghezza d’onda lunga (diodo, Nd:YAG, alessandrite, ecc.) generano, oltre al danno fototermico, onde d’urto acustiche esplosive. Frammenti di cromofori perforano i tessuti circostanti, causando distruzione fisica.
Il meccanismo del danno oculare dipende dalla lunghezza d’onda del laser.
Intervallo di lunghezza d’onda
Meccanismo di danno
Laser rappresentativi
Lunghezza d’onda corta (400–532 nm)
Reazione fotochimica e danno fototermico
Diodo blu, puntatore laser verde
Lunghezza d’onda media (532–755 nm)
Danno fototermico
KTP, laser a colorante pulsato
Lunghezza d’onda lunga (755–1.064 nm)
Danno fototermico + fotomeccanico
Alessandrite, diodo, Nd:YAG
Infrarosso lontano (10.600 nm)
Vaporizzazione per assorbimento d’acqua
CO2
Il laser Nd:YAG (1.064 nm) ha una lunghezza d’onda invisibile, il che lo rende soggetto a incidenti, e la sua elevata potenza può causare danni fisici alla retina (opacità retinica, emorragia sottoretinica, foro maculare). Il laser CO2 (10.600 nm) viene assorbito dall’acqua e provoca vaporizzazione, potendo danneggiare direttamente tessuti idratati come cornea e cristallino1).
Una revisione di 21 casi clinici ha mostrato che, anche con l’uso appropriato di occhiali specifici per lunghezza d’onda e schermi corneali intraoculari, nel 33% dei casi si sono verificati gravi traumi oculari1). Gli schermi metallici possono riflettere il laser, mentre quelli di plastica rischiano di fondere o incendiarsi con laser a lunga lunghezza d’onda. Gli eventi avversi oftalmici da dispositivi ad energia ablativa includono cheratopatia, danno corneale, danno retinico e neovascolarizzazione maculare1).
A causa dell’aumento delle lesioni oculari causate da puntatori laser ad alta potenza, molti paesi stanno rafforzando le normative. In Europa, vengono introdotti limiti di potenza più severi conformi alla IEC 60825-1 e si discute la restrizione della vendita al pubblico di prodotti equivalenti alle classi 3B e 4. Anche gli incidenti di illuminazione di aeromobili con laser sono diventati un problema internazionale, con segnalazioni di disturbi visivi temporanei nei piloti.
La ricerca sui filtri di protezione laser adattivi in lunghezza d’onda (sintonizzabili) è in corso. La sfida è un design ottico che copra un’ampia gamma di lunghezze d’onda mantenendo la trasmissione della luce visibile. Si prevede l’uso pratico di schermi multi-lunghezza d’onda per strutture mediche e centri estetici.
Vengono condotti studi utilizzando OCT ad alta risoluzione per monitorare il recupero della struttura retinica dopo danno laser. La rigenerazione della zona ellissoidale e il ripristino della morfologia foveale sono correlati alla prognosi visiva, utili per la valutazione oggettiva dell’efficacia terapeutica.
Sullivan DA, Rouen PA, Aragona P, et al. An update on the ocular surface and eye cosmetics and cosmetic procedures. Ocul Surf. 2024. Available in PMC 2024 July 14.
Ajudua S, Mello MJ. Shedding some light on laser pointer eye injuries. Pediatr Emerg Care. 2007;23(9):669-72. PMID: 17876263.
Kim RY, Ra H. Observation of changes after peripheral retinal injury by cosmetic laser, using wide-field scanning laser ophthalmoscope: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(6):e14354. PMID: 30732166.
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