Il distacco di retina traumatico (traumatic retinal detachment) è un distacco regmatogeno che si verifica in seguito a un trauma oculare. I meccanismi e la patologia del distacco di retina differiscono tra trauma oculare aperto e chiuso (contusivo), e la strategia terapeutica varia notevolmente. Inoltre, i traumi oculari aperti spesso presentano anche componenti contusive, richiedendo un attento esame del fondo e diagnostica per immagini per comprendere la patologia.
Le lacerazioni retiniche traumatiche sono classificate in tre tipi in base alla sede:
Il distacco di retina traumatico è più frequente nei giovani maschi. Le cause principali sono traumi sportivi (pugilato, sport con palla, ecc.), infortuni sul lavoro e incidenti stradali. In sport come il pugilato, dove si verificano ripetuti forti colpi contusivi all’occhio, può verificarsi un distacco di retina traumatico con lacerazione dell’ora serrata o lacerazione gigante. Nei bambini, il trauma è la prima causa di cecità monoculare, quindi la diagnosi precoce del distacco di retina traumatico è particolarmente importante 1).
Il distacco di retina regmatogeno non traumatico è causato principalmente da trazione che produce una lacerazione periferica a seguito di liquefazione del vitreo e distacco posteriore del vitreo, ed è più comune nelle persone di mezza età e anziane. Nel distacco di retina traumatico, il meccanismo, la forma della lacerazione e l’età di insorgenza sono diversi: un trauma contusivo deforma il bulbo oculare e crea una grande lacerazione alla base del vitreo, oppure nei traumi aperti, il gel vitreale incarcerato tira direttamente la retina controlaterale. Anche nei giovani, con poca liquefazione del vitreo, può verificarsi un distacco di retina piatto che può essere facilmente trascurato, portando a una diagnosi tardiva.
Segni di trauma oculare aperto
Vitreo incarcerato nella ferita corneosclerale: il vitreo è incarcerato nella ferita e diventa un punto di trazione.
Emorragia vitreale: il sanguinamento associato alla ferita rende spesso difficile la visualizzazione del fondo.
Lacerazione retinica diretta: la forza esterna provoca direttamente una lacerazione della retina.
Lacerazione retinica controlaterale: la trazione secondaria del gel incarcerato può formare una lacerazione sul lato opposto.
Reperti del trauma oculare non aperto
Dialisi dell’ora serrata / lacerazione periferica: la trazione della base vitreale da impatto contundente provoca una lacerazione periferica relativamente grande.
Lacerazione retinica di forma irregolare in area di necrosi retinica: nell’area di necrosi retinica da contusione si forma una lacerazione di forma irregolare.
Distacco di retina piatto: nei giovani, il vitreo è poco liquefatto, quindi spesso si presenta un distacco piatto.
Trasparenza retinica (casi con buona trasparenza): se i mezzi sono trasparenti, è possibile un’osservazione dettagliata con l’oftalmoscopio indiretto.
Nei traumi oculari aperti, il distacco si verifica spesso immediatamente o entro pochi giorni. Nei traumi non aperti (contundenti), il tipo di dialisi dell’ora serrata è frequente e il distacco piatto progredisce lentamente, quindi la diagnosi può essere posta diverse settimane o mesi dopo la lesione. Nei giovani con trauma oculare contundente e scarsi sintomi soggettivi, è necessario un follow-up oftalmologico continuo dopo la lesione 2).
Nei bambini l’adesione tra vitreo e retina è più forte, quindi le forze di trazione da impatto contundente si trasmettono più facilmente all’intera retina. Inoltre, la visita oculistica appropriata dopo un trauma può essere ritardata, costituendo un ulteriore rischio.
Diversi esami vengono combinati per determinare con precisione il tipo e la posizione della lacerazione, nonché l’estensione del distacco di retina.
| Esame | Utilizzo principale | Note |
|---|---|---|
| Oftalmoscopia indiretta + indentazione sclerale | Osservazione di rotture periferiche e dialisi dell’ora serrata | Essenziale per l’osservazione completa della retina periferica |
| Lente del corpo ciliare (goniolente) | Conferma delle dialisi dell’ora serrata | Consente l’osservazione fino alla periferia estrema |
| Ecografia B-mode | Rilevamento del distacco di retina in caso di emorragia vitreale | Particolarmente utile quando il fondo non è visibile |
| OCT (maculare) | Conferma del distacco maculare e del liquido sottoretinico | Utile in presenza di mezzi trasparenti |
| TC (orbitale) | Valutazione di rottura del bulbo e corpi estranei intraoculari | Esame di imaging di prima scelta nei traumi aperti |
Eseguire un’ecografia in modalità B. Il distacco di retina viene rilevato come un caratteristico eco iperecogeno a forma di banda. In caso di sospetta lesione aperta con rottura del bulbo o corpo estraneo intraoculare, eseguire anche una TC. Non appena il fondo diventa visibile, eseguire un esame accurato del fondo con oftalmoscopio indiretto per confermare il tipo e la posizione della rottura.
La strategia terapeutica differisce notevolmente tra traumi aperti e chiusi.
Trattamento del trauma oculare aperto
Prima scelta: vitrectomia
La priorità è rilasciare la trazione del gel vitreale incarcerato. È preferibile un intervento chirurgico relativamente urgente.
Contenuto dell’intervento: Trattamento del tessuto incarcerato e necrotico → Riapposizione retinica → Tamponamento interno (gas SF6, C3F8 o olio di silicone)
Prevenzione della PVR: In caso di vitreoretinopatia proliferante avanzata, aggiungere trattamento delle membrane e tamponamento con olio di silicone.
Trattamento del trauma oculare chiuso
Prima scelta: chirurgia del cerchiaggio sclerale (benda circonferenziale)
Questa opzione viene scelta quando la trasparenza è buona e non si tratta di una lacerazione gigante grave.
Procedura chirurgica: Criocoagulazione attorno alla lacerazione → Sutura di una spugna/banda di silicone sulla sclera per spingere verso l’interno l’area della lacerazione.
Casi di lacerazione gigante: Per il distacco di retina da lacerazione gigante grave, si sceglie vitrectomia + tamponamento con gas o olio di silicone.
Nel distacco di retina traumatico associato a trauma oculare non aperto, il tasso di riattacco dopo chirurgia di cerchiaggio sclerale è relativamente alto e la prognosi visiva è spesso buona. D’altra parte, nei traumi oculari aperti, c’è il rischio di progressione della PVR anche dopo vitrectomia, e molti casi hanno una prognosi visiva sfavorevole. Inoltre, se la macula è stata distaccata per un lungo periodo, il recupero della funzione visiva può essere insufficiente anche dopo il riattacco anatomico 3). Lesioni associate come danno al cristallino e glaucoma traumatico influenzano anche l’acuità visiva finale.
Il meccanismo di insorgenza del distacco di retina traumatico varia a seconda del tipo di trauma.
Meccanismo del trauma contusivo (non penetrante)
Trazione da deformazione del bulbo oculare:
Impatto contusivo → accorciamento del diametro anteroposteriore e allargamento del diametro equatoriale (deformazione del bulbo) → concentrazione delle forze di trazione sulla base del vitreo → formazione di rotture retiniche periferiche → ingresso di liquido sotto la retina
Particolarità nei giovani:
A causa della forte adesione tra vitreo e retina, la forza di trazione agisce direttamente su tutta la retina. Di conseguenza, si formano facilmente grandi rotture periferiche (dialisi dell’ora serrata, rottura gigante).
Meccanismo del trauma aperto
Trazione diretta da gel vitreale incarcerato:
Incarcerazione del gel vitreale nella ferita corneosclerale → con i movimenti oculari, il gel incarcerato tira direttamente la retina → formazione di rotture retiniche controlaterali o periferiche → progressione del distacco di retina
Rottura retinica diretta:
La forza esterna raggiunge direttamente la retina e crea una fessura. Il distacco di retina progredisce da quel sito.
Le cellule dell’epitelio pigmentato retinico, le cellule gliali e i macrofagi distrutti dal trauma proliferano e formano una membrana fibrocellulare contrattile sulla superficie anteriore e posteriore della retina. La contrazione di questa membrana tira la retina, portando a un distacco di retina complesso (trazionale). Nei casi di trauma oculare aperto, l’afflusso di sangue e cellule infiammatorie nella cavità vitreale è elevato, aumentando particolarmente il rischio di progressione della PVR. Poiché la PVR è la principale causa di ri-distacco dopo l’intervento chirurgico, la gestione dell’ambiente intraoculare post-traumatico è importante.
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