Nei traumi oculari contusivi, la retina posteriore subisce compressione e stiramento elastico, mentre la base del vitreo esercita trazione sulla retina. Ciò provoca rotture nelle aree di degenerazione retinica equatoriale e periferica, nonché rotture del polo posteriore vicino alle arcate vascolari, rotture dell’ora serrata (dialisi retinica) e rotture dell’epitelio ciliare; queste sono collettivamente chiamate rotture retiniche traumatiche.
Le rotture retiniche traumatiche sono classificate in tre tipi in base alla sede e al meccanismo.
A differenza di una rottura a lembo, la dialisi retinica è una soluzione di continuo (disinserzione) a tutto spessore, in cui il lembo retinico non si ribalta. Il bordo anteriore della retina rimane fissato all’ora serrata, mentre il bordo posteriore spesso si piega verso il vitreo.
La dialisi retinica (lacerazione dell’ora serrata) è frequente nei giovani. Si verifica in particolare dopo traumi oculari contusivi legati allo sport (pugilato, calcio, baseball, ecc.), incidenti stradali o aggressioni.
Nei giovani, la liquefazione del vitreo non è avanzata, quindi l’aderenza tra vitreo e retina è più forte che negli adulti. Di conseguenza, la forza di trazione durante un trauma contusivo agisce direttamente sull’ora serrata, provocando facilmente una disinserzione. D’altra parte, la minore liquefazione del vitreo rallenta l’afflusso di liquido sottoretinico, portando a un distacco di retina piatto. A causa di questa «lenta progressione», può intercorrere un intervallo di diverse settimane o mesi tra il trauma e la diagnosi.
Spesso si associano emorragia vitreale e recesso dell’angolo iridocorneale, che sono spesso il motivo diretto della visita.
Le normali lacerazioni retiniche (lacerazioni degenerative o lacerazioni a ferro di cavallo associate a distacco posteriore del vitreo) sono più frequenti in persone di mezza età e anziane e tendono a verificarsi nella regione equatoriale o al polo posteriore della retina. Al contrario, la dialisi retinica è traumatica e consiste in una disinserzione della parte più periferica (ora serrata) dalla base del vitreo. Si tratta di una soluzione di continuo a tutto spessore, non a lembo, che si verifica prevalentemente nei giovani e progredisce lentamente come distacco di retina piatto. Viene facilmente trascurata con l’esame del fondo oculare standard con oftalmoscopio indiretto; per la diagnosi è necessaria l’osservazione della periferia estrema con un cicloscopio.
Nelle rotture dell’ora serrata associate a distacco di retina, l’aumento della pressione intraoculare è chiamato sindrome di Schwartz. Il meccanismo è un aumento della pressione intraoculare dovuto alla fuoriuscita dei segmenti esterni dei fotorecettori attraverso la rottura retinica nella camera anteriore, che ostruisce il trabecolato (struttura di drenaggio intraoculare). Spesso il solo trattamento medico con farmaci ipotensivi oculari non è sufficiente ed è necessario un trattamento radicale della rottura retinica.
Sì, è necessario. Le rotture dell’ora serrata sono spesso asintomatiche all’inizio e un distacco retinico piatto a progressione lenta può essere scoperto tardivamente. Nei giovani che hanno subito un trauma oculare (soprattutto contusivo), è importante eseguire un esame del fondo oculare in midriasi e una cicloscopia per osservare in dettaglio la retina periferica, compresa la zona più periferica. Una scoperta tardiva può portare a vitreoretinopatia proliferativa (PVR), rendendo il trattamento difficile.
Il trauma oculare contusivo è la causa principale. Quando il bulbo oculare viene compresso in direzione antero-posteriore, l’equatore si espande nel piano coronale e la base del vitreo esercita una forte trazione sull’ora serrata. Nei giovani, l’adesione tra vitreo e retina è forte, quindi questa forza di trazione viene trasmessa direttamente alla retina più periferica, causando una disinserzione.
Le lacerazioni dell’ora serrata si verificano nella regione più periferica, quindi possono essere facilmente trascurate con l’oftalmoscopia diretta o indiretta sotto midriasi. Per l’osservazione della periferia estrema è indispensabile l’uso del vetro a tre specchi (lente a compressione ciliare).
| Esame | Scopo | Note |
|---|---|---|
| Oftalmoscopia indiretta + indentazione sclerale | Osservazione della retina periferica ed estrema periferia | Eseguito in midriasi. L’indentazione sclerale è indispensabile per la periferia estrema. |
| Vetro a tre specchi (lente a compressione ciliare) | Osservazione dell’ora serrata e dell’epitelio ciliare | Indispensabile per confermare lacerazioni e dialisi nella periferia estrema. |
| Ecografia in modalità B | In caso di emovitreo che impedisce la visualizzazione del fondo oculare | Confermare il distacco di retina e la presenza di corpo estraneo intraoculare |
| OCT (tomografia a coerenza ottica) | Conferma del distacco maculare | Valutare se un distacco piatto si estende alla macula |
| Misurazione della pressione intraoculare e gonioscopia | Conferma del recesso angolare e della sindrome di Schwartz | In caso di aumento della pressione intraoculare, aggiungere esame dell’angolo |
| TC orbitaria | Escludere corpo estraneo intraoculare e frattura orbitaria | Indicata in caso di sospetto di trauma aperto |
Bisogna prestare attenzione poiché l’emovitreo può nascondere una lacerazione. La cicloscopia è utile per osservare le lacerazioni dell’ora serrata e dell’epitelio ciliare.
L’ecografia in modalità B è obbligatoria. Valutare la presenza di distacco retinico (verificare la continuità con la papilla ottica), l’estensione del distacco e la presenza di corpi estranei intraoculari. Se il distacco retinico è confermato in modalità B, si procede con un intervento chirurgico precoce. Dopo il riassorbimento dell’emorragia, eseguire un esame dettagliato del fondo periferico, incluso con lente a tre specchi, per confermare la posizione e le dimensioni della rottura dell’ora serrata.
La strategia terapeutica è determinata dalla presenza o assenza di distacco retinico, dal tipo di trauma (aperto o chiuso) e dalle dimensioni della rottura.
In assenza di distacco retinico
Trattamento: fotocoagulazione laser
La zona intorno alla rottura viene cauterizzata con laser per far aderire la retina all’epitelio pigmentato retinico. Obiettivo: prevenire l’ingresso di liquido sottoretinico e la progressione verso il distacco retinico.
Attenzione: le piccole rotture dell’ora serrata possono ingrandirsi successivamente con la liquefazione del vitreo. È necessario un follow-up regolare.
Con distacco retinico (trauma chiuso, buona visibilità)
Trattamento: Chirurgia di cerchiaggio sclerale (cerchiaggio circonferenziale)
Tranne che nei distacchi di retina da lacerazione gigante, il cerchiaggio sclerale è la tecnica di base. Si introflette la zona della lacerazione con una spugna o una banda di silicone per chiudere la lacerazione. La retina intorno alla lacerazione viene fissata con criocoagulazione.
In caso di distacco di retina (trauma aperto)
Trattamento: Vitrectomia
Il primo obiettivo del trattamento è rilasciare la trazione del gel vitreo incarcerato, ed è desiderabile una vitrectomia relativamente urgente. Serve anche a ridurre il rischio di endoftalmite e a rimuovere corpi estranei intraoculari.
In caso di lacerazione retinica gigante
Trattamento: Vitrectomia + Tamponamento
Si utilizza un tamponamento con olio di silicone, gas SF6 (20-25%) o gas C3F8 (14-16%) per chiudere la lacerazione. In caso di vitreoretinopatia proliferante (PVR) associata, si sceglie l’olio di silicone.
Il cerchiaggio sclerale è una tecnica che introflette la parete oculare dall’esterno per chiudere la zona della lacerazione.
In caso di sindrome di Schwartz (aumento della pressione intraoculare associato a distacco di retina traumatico), la pressione intraoculare viene temporaneamente controllata con farmaci ipotensivi (inibitori dell’anidrasi carbonica, beta-bloccanti), ma il trattamento definitivo è la riparazione della lacerazione retinica (fotocoagulazione o chirurgia). I miotici (pilocarpina) non contribuiscono alla soppressione della produzione di umor acqueo, quindi non sono di prima scelta.
Una lacerazione dell’ora serrata senza distacco di retina può essere trattata con fotocoagulazione laser. Il laser viene applicato intorno alla lacerazione per creare un’adesione con l’epitelio pigmentato retinico, impedendo l’ingresso di liquido sottoretinico. Tuttavia, se la lacerazione è grande, localizzata inferiormente, o se la liquefazione del vitreo è avanzata con forte trazione, il rischio di distacco persiste anche dopo il laser. In caso di distacco, è necessario un intervento chirurgico (cerchiaggio sclerale o vitrectomia).
In un trauma contusivo, il bulbo oculare viene compresso in direzione antero-posteriore, causando un’espansione equatoriale in direzione coronale (accorciamento del diametro antero-posteriore e aumento del diametro equatoriale). Questa deformazione provoca una forte trazione interna della base del vitreo sull’ora serrata (la parte più periferica della retina, con margine seghettato).
Nei giovani, la liquefazione del vitreo non è avanzata. Il gel vitreale rimane omogeneo e l’adesione alla retina è forte, quindi la forza di trazione non si trasmette uniformemente su un’ampia area, ma si concentra sull’ora serrata dove l’adesione è più forte. Ciò provoca una rottura a tutto spessore della retina a livello dell’ora serrata.
Se la lacerazione è piccola, il flusso di liquido sottoretinico è lento e il distacco rimane piatto. Nei giovani con scarsa liquefazione del vitreo, il liquido impiega tempo a diffondersi sotto la retina e la progressione è lenta. Questo spiega perché la diagnosi può essere posta molto tempo dopo il trauma.
Se la lacerazione è grande (tipo a rottura gigante), il liquido entra rapidamente nello spazio sottoretinico, portando a un distacco retinico esteso e rapido. Un distacco prolungato può complicarsi con vitreoretinopatia proliferativa (PVR), diventando refrattario al trattamento.
Nel distacco di retina traumatico, i segmenti esterni dei fotorecettori possono fuoriuscire nella camera anteriore insieme al liquido sottoretinico attraverso i margini della lacerazione. Questi segmenti esterni ostruiscono fisicamente il trabecolato (la struttura di drenaggio dell’occhio), impedendo il deflusso dell’umor acqueo e aumentando la pressione intraoculare. Questa condizione è chiamata sindrome di Schwartz. La pressione intraoculare migliora dopo il trattamento della lacerazione retinica.
Il trauma non si limita a una rottura dell’ora serrata, ma è spesso accompagnato dalle seguenti complicanze, che influenzano la prognosi.
La prognosi è buona se si ottiene il riattacco retinico con diagnosi e trattamento precoci. Se il trattamento può essere effettuato prima del distacco della macula, il recupero visivo postoperatorio può essere buono. D’altra parte, se la diagnosi è tardiva e si sviluppa PVR, il tasso di successo chirurgico diminuisce e la prognosi visiva è sfavorevole.
