Il vitreo è un tessuto trasparente privo di vasi sanguigni, pertanto l’emorragia vitreale si verifica quando il sangue dai tessuti adiacenti si diffonde nel gel vitreale. L’emorragia vitreale traumatica è un’emorragia nel vitreo conseguente a contusione, ferita penetrante o perforante del bulbo oculare, che causa un’improvvisa riduzione dell’acuità visiva e miodesopsie dopo il trauma.
L’incidenza complessiva dell’emorragia vitreale (inclusi i casi spontanei) è di circa 7 casi ogni 100.000 abitanti all’anno. Le tre cause principali (retinopatia diabetica proliferante, distacco posteriore del vitreo e trauma) rappresentano il 59-88,5% di tutti i casi. 4) In particolare, nei giovani sotto i 40 anni, il trauma è la causa più frequente.
Codice ICD-10: S05 (Trauma dell’occhio e dell’orbita)
Trauma oculare chiuso (trauma contusivo)
Meccanismo: La compressione antero-posteriore del bulbo oculare provoca un’espansione dell’equatore, esercitando una trazione verso l’interno sui vasi retinici. Ne conseguono rottura dei vasi retinici, lacerazione o dialisi retinica, con emorragia vitreale.
Caratteristiche: Frequente nelle contusioni oculari (traumi sportivi, incidenti stradali, aggressioni). Nei giovani, l’aderenza vitreo-retinica è più forte, quindi le alterazioni da trazione sono maggiori.
Meccanismo: Un difetto a tutto spessore della parete oculare può causare sanguinamento in tutti gli strati intraoculari. Può esserci prolasso (incarcerazione) del vitreo.
Caratteristiche: Può essere associato a ritenzione intraoculare di corpi estranei (schegge metalliche, frammenti di vetro). Alto rischio di endoftalmite, che richiede un trattamento chirurgico precoce.
Un’emorragia recente appare rossa, ma col tempo diventa giallo-biancastra o grigio-biancastra, rendendo talvolta difficile la differenziazione da vecchie opacità vitreali.
I segni associati specifici del trauma includono:
Iperna (accumulo di sangue in camera anteriore) : il sangue può accumularsi in camera anteriore anche se il fondo è visibile.
Dialisi iridea, lesione del cristallino : frequenti nei traumi contundenti.
Ferita perforante, rottura della parete oculare : in caso di trauma aperto, cercare una ferita sulla superficie anteriore del bulbo.
Rubeosi iridea (neovascolarizzazione dell’iride) : osservata nei casi cronici o di lunga durata.
QL'emorragia vitreale post-traumatica è sempre dolorosa?
A
L’emorragia vitreale in sé è solitamente indolore, ma spesso si associa a dolore periorbitale, iperna o irite da trauma. Nel trauma oculare aperto si ha forte dolore oculare. Indipendentemente dalla presenza di dolore, un’improvvisa riduzione della vista o la comparsa di miodesopsie richiede una tempestiva visita oculistica.
Il corpo vitreo è un tessuto avascolare privo di vasi sanguigni. Pertanto, il danno diretto o le forze di trazione indirette sui tessuti adiacenti (vasi retinici, corpo ciliare, coroide) sono la fonte dell’emorragia vitreale.
Nei giovani, l’adesione tra vitreo e retina è più forte che negli adulti, quindi le modificazioni da trazione in caso di trauma contusivo sono maggiori e il distacco retinico è più probabile.
In caso di emorragia vitreale bilaterale nei neonati, è necessario considerare un trauma cranico da abuso. Non giudicare solo dai reperti oculari, ma valutare la coerenza dei reperti sistemici e del meccanismo lesionale con i reparti di pediatria e pronto soccorso. 3)
QA cosa bisogna prestare particolare attenzione in caso di emorragia vitreale nei bambini?
A
Se si osserva un’emorragia vitreale bilaterale in un neonato, è necessario considerare un trauma cranico da abuso. 3) Nei bambini, l’adesione tra vitreo e retina è forte e le modificazioni da trazione sono maggiori che negli adulti. Inoltre, la retinopatia del prematuro, la malattia di Coats, il retinoblastoma, ecc., sono importanti diagnosi differenziali; si consiglia di valutare un invio a uno specialista.
Età : al di sotto dei 40 anni, il trauma è la causa più frequente. Negli anziani, l’emorragia associata a distacco posteriore del vitreo è più comune.
Sport e ambiente lavorativo : rischio elevato in racquetball, pugilato, arti marziali, lavorazione dei metalli, ecc.
Malattie oculari preesistenti: La presenza di degenerazione a reticolo (lattice degeneration) predispone a rotture retiniche traumatiche.
Anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici: Possono aumentare il volume del sanguinamento, ma se sono medicalmente necessari, la loro sospensione allo scopo di favorire il riassorbimento dell’emorragia vitreale non è raccomandata. 1)
Immagine tipica di emorragia vitreale all'ecografia in modalità B: confronto tra occhio normale (N) e occhio con emorragia vitreale (M)
Fan Y, et al. Flash visual evoked potential and B-scan ultrasonography for evaluating visual function in vitreous hemorrhage. Sci Rep. 2024 Jan 29;14:2378. Figure 1. PMCID: PMC10825178. License: CC BY.
Nell’occhio normale (N, a sinistra) la cavità vitreale appare come un’area scura omogenea, mentre nell’occhio con emorragia vitreale (M, a destra) si visualizzano echi iperecogeni (opacità dovute all’emorragia vitreale) indicati da frecce bianche all’interno della cavità vitreale. Ciò corrisponde ai reperti ecografici dell’emorragia vitreale in modalità B trattati nella sezione «4. Diagnosi e metodi di esame».
L’emorragia vitreale traumatica è un reperto fenomenologico, pertanto è importante valutare rapidamente l’estensione del sanguinamento, la presenza di distacco di retina e la presenza di corpo estraneo intraoculare.
Raccogliere in dettaglio il meccanismo del trauma (contusivo o penetrante), l’ora del trauma e l’evoluzione dei cambiamenti visivi. Verificare l’anamnesi per malattie retiniche, degenerazione a reticolo, diabete, ecc. Nei bambini, in caso di discordanza tra il meccanismo del trauma e i reperti clinici, sospettare abusi.
Esame con lampada a fessura: Identificazione di globuli rossi nel vitreo anteriore, presenza di cellule epiteliali pigmentate e cellule infiammatorie, presenza di ifema, dialisi iridea, lussazione/lesione del cristallino, e rubeosi iridea.
Tonometria e gonioscopia : per verificare le variazioni della pressione intraoculare, la recessione dell’angolo (recession) e la neovascolarizzazione dopo un trauma.
Esame del fondo oculare in midriasi : per verificare la forma e l’estensione dell’emorragia, la presenza di lacerazioni o distacco di retina. In caso di ferita aperta, valutare prima la ferita con tonometria ed esame alla lampada a fessura, e decidere con cautela la dilatazione e l’indentazione sclerale.
Quando il sangue si accumula sulla membrana vitreale posteriore, può essere difficile distinguerla da una retina distaccata. Se viene confermata la continuità con il disco ottico, è più probabile che si tratti di una retina distaccata.
Anche l’ecografia in modalità B può dare falsi negativi, quindi è importante un esame dettagliato del fondo oculare dopo il riassorbimento dell’emorragia.
In caso di ferita aperta, verificare la deformazione del bulbo e la presenza di corpi estranei intraoculari (eco iperecogeno).
Di seguito sono mostrati i principali utilizzi degli esami.
L’ecografia in modalità B è obbligatoria. Verificare la presenza o assenza di distacco di retina. La continuità con la papilla ottica è un punto chiave per la diagnosi differenziale del distacco di retina. In caso di sospetto trauma aperto, escludere un corpo estraneo intraoculare con TC. Durante il follow-up, ripetere l’ecografia per monitorare l’insorgenza di un nuovo distacco di retina.
La strategia terapeutica dipende dall’entità dell’emorragia, dalla presenza di distacco di retina e dal tipo di trauma. Un ritardo nel trattamento può causare danni retinici permanenti o glaucoma neovascolare da ischemia, pertanto è necessario valutare attentamente se procedere con l’osservazione conservativa o il trattamento chirurgico.
Se l’emorragia è lieve, si attende il riassorbimento spontaneo continuando l’osservazione. I globuli rossi scompaiono a un tasso di circa l’1% al giorno. Il completo riassorbimento può richiedere da alcune settimane a diversi mesi.
Riposo e posizionamento della testa: Si consiglia di tenere la testa sollevata durante il sonno. Il sangue si deposita, migliorando la vista e consentendo un esame del fondo oculare più completo.
Limitazione delle attività intense: Evitare sollevamento di pesi, sforzi intensi e sport di contatto.
Indicazioni per la vitrectomia (vitrectomia pars plana: PPV)
La vitrectomia dopo un trauma viene di norma eseguita dopo la risoluzione dell’infiammazione acuta (generalmente un’attesa di 2-4 settimane). Tuttavia, nei seguenti casi si dà priorità a un intervento precoce.
Diverse settimane o mesi dopo un trauma, i globuli rossi degenerati (fantasma) residui nel vitreo possono ostruire il trabecolato (struttura di drenaggio oculare), causando un aumento della pressione intraoculare, noto come glaucoma a cellule fantasma.
Diagnosi: presenza di globuli rossi degenerati di colore brunastro (cellule fantasma) in camera anteriore all’esame con lampada a fessura
Trattamento: Somministrazione di farmaci ipotensivi oculari (colliri beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica); in caso di resistenza al trattamento medico, considerare la vitrectomia per la rimozione.
Quando l’emorragia cronica o i cambiamenti ischemici progrediscono, possono formarsi nuovi vasi sull’iride e sull’angolo, portando al glaucoma neovascolare. Il ritardo nel trattamento è il rischio maggiore, quindi anche durante l’osservazione continua sono importanti esami regolari dell’angolo e la gestione della pressione intraoculare.
QQuanto tempo impiega l'emorragia vitreale ad essere riassorbita?
A
I globuli rossi scompaiono a un tasso di circa l’1% al giorno; il riassorbimento completo può richiedere da alcune settimane ad alcuni mesi. Tenere la testa sollevata durante il sonno favorisce la sedimentazione del sangue, con possibile miglioramento della vista diurna. In assenza di riassorbimento, in caso di distacco di retina associato o di rischio di glaucoma neovascolare, è indicata la vitrectomia.
Il vitreo è un tessuto trasparente privo di vasi, quindi l’emorragia proviene dai tessuti adiacenti (vasi retinici, coroide, corpo ciliare). Nei casi traumatici, il meccanismo si divide in danno diretto da forza meccanica e trazione.
Meccanismo del trauma contusivo (trauma oculare chiuso)
Quando il bulbo oculare viene compresso in direzione antero-posteriore, l’equatore si espande nel piano coronale, esercitando una forza di trazione verso l’interno dal vitreo alla retina. Soprattutto nei pazienti giovani, l’adesione tra vitreo e retina è più forte, quindi questa trazione può causare dialisi retinica, rottura dei vasi retinici ed emorragia vitreale.
Una dialisi retinica si verifica facilmente nella periferia retinica (vicino all’ora serrata).
Quando si verifica un difetto a tutto spessore della parete oculare, la pressione intraoculare cala bruscamente e può verificarsi un’emorragia a tutto spessore nella coroide, nel corpo ciliare e nella cavità vitreale. L’erniazione (incarcerazione) del vitreo può causare trazione retinica.
Meccanismo della sindrome del bambino scosso (lattanti)
Nel trauma cranico da abuso, possono verificarsi emorragie intraoculari multistrato (preretiniche, intraretiniche, sottoretiniche, vitreali). I reperti vengono valutati insieme al meccanismo traumatico e alle lesioni sistemiche. 3)
Il sangue rilasciato nella cavità vitreale forma rapidamente un coagulo e scompare a un tasso di circa l’1% al giorno. I globuli rossi vengono eliminati attraverso il trabecolato, subiscono emolisi e fagocitosi, o rimangono nel vitreo per diversi mesi.
I globuli rossi degenerati (fantasma) ostruiscono il trabecolato e causano il glaucoma a cellule fantasma. Inoltre, i componenti dei globuli rossi nel vitreo promuovono la proliferazione fibrosa, che può progredire verso la vitreoretinopatia proliferante.
Le evidenze sul momento ottimale dell’intervento chirurgico nell’emorragia vitreale traumatica sono limitate. Tan et al. (2010) hanno riportato una serie retrospettiva di 40 occhi con emorragia vitreale e lacerazione retinica sottoposti a vitrectomia precoce, mostrando buoni risultati e un tasso di complicanze accettabile 5). L’efficacia dell’intervento precoce nei casi traumatici richiede ulteriori studi prospettici.
Applicazione della vitrectomia a microincisione (25G, 27G) negli occhi traumatici
La vitrectomia a microincisione (MIVS) di calibro 25 e 27 è meno invasiva anche negli occhi con infiammazione post-traumatica e promette un recupero postoperatorio precoce. I rapporti sulla sicurezza e l’efficacia negli occhi traumatici si stanno accumulando.
Somministrazione preoperatoria di farmaci anti-VEGF
L’effetto di riduzione del sanguinamento ottenuto con la somministrazione preoperatoria di anti-VEGF nella retinopatia diabetica proliferante viene tentato di applicare alle lesioni trazioniali post-traumatiche. Tuttavia, la contrazione improvvisa della membrana neovascolare può peggiorare il distacco di retina trazioniale, e l’uso negli occhi traumatici richiede un’attenta selezione dei pazienti. 1)
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409-1411. doi:10.1542/peds.2009-0408.
Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol. 2010;150:529-533. PMID: 20579632. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.005.
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