الجسم الزجاجي هو نسيج شفاف لا يحتوي على أوعية دموية، لذلك يحدث النزف الزجاجي عندما ينتشر النزيف من الأنسجة المجاورة إلى هلام الجسم الزجاجي. النزف الزجاجي الرضحي هو نزيف داخل الجسم الزجاجي يحدث نتيجة كدمة العين أو الاختراق أو الإصابة النافذة، ويؤدي إلى انخفاض حاد في الرؤية وظهور عوائم بعد الإصابة.
يُبلغ عن معدل حدوث النزف الزجاجي بشكل عام، بما في ذلك الحالات التلقائية، بحوالي 7 حالات لكل 100,000 شخص سنويًا. من حيث الأسباب، تشكل اعتلال الشبكية السكري التكاثري، وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، والإصابة الرضحية 59-88.5% من جميع الحالات. 4) خاصة لدى الشباب تحت سن 40 عامًا، تعتبر الإصابة الرضحية السبب الأكثر شيوعًا.
رمز ICD-10: S05 (إصابة العين والمحجر)
إصابة العين المغلقة (الرضح الكليل)
الآلية: يؤدي الضغط الأمامي الخلفي للعين إلى توسع منطقة خط الاستواء، مما يولد قوة جر داخلية على الأوعية الدموية للشبكية. يحدث تمزق الأوعية الدموية للشبكية، وتمزق الشبكية، وانفصال الشبكية، مما يؤدي إلى نزف زجاجي.
الخصائص: غالبًا ما تكون كدمة العين (إصابات رياضية، حوادث مرور، اعتداءات) شائعة. لدى الشباب، يكون الالتصاق بين الجسم الزجاجي والشبكية قويًا، مما يؤدي إلى تغيرات جر كبيرة.
إصابة العين المفتوحة (الرضح النافذ أو المثقب)
الآلية: يؤدي العيب الكامل السمك في جدار العين إلى احتمال حدوث نزيف في جميع طبقات العين. قد يترافق مع هروب (انحشار) الجسم الزجاجي.
الخصائص: قد يترافق مع بقاء جسم غريب (شظية معدنية، زجاج) داخل العين. خطر التهاب باطن العين مرتفع، ويتطلب تدخلًا جراحيًا مبكرًا.
انخفاض مفاجئ غير مؤلم في حدة البصر هو الشكوى الرئيسية النمطية. غالبًا ما يترافق مع ألم في العين أو حولها بسبب الصدمة.
النزيف الحديث يظهر باللون الأحمر، لكنه يتغير مع الوقت إلى الأصفر المائل للبياض ثم الرمادي، مما قد يجعل التمييز صعبًا عن العتامة الزجاجية القديمة.
يتم التحقق من العلامات المرافقة الخاصة بالصدمة التالية:
نزيف الجسم الزجاجي نفسه عادة ما يكون غير مؤلم، لكنه غالبًا ما يترافق مع ألم حول العين بسبب الصدمة، أو نزيف الغرفة الأمامية، أو التهاب القزحية. في الصدمات العينية المفتوحة، يكون الألم شديدًا. بغض النظر عن وجود الألم، إذا حدث انخفاض حاد في حدة البصر أو ظهور عوائم، يجب مراجعة طبيب العيون فورًا.
نظرًا لأن الجسم الزجاجي هو نسيج لا وعائي، فإن الضرر المباشر للأنسجة المجاورة (أوعية الشبكية، الجسم الهدبي، المشيمية) أو قوة الجر غير المباشرة هي مصدر النزف الزجاجي.
عند الشباب، يكون التصاق الجسم الزجاجي بالشبكية أقوى منه عند البالغين، لذا فإن تغيرات الجر أثناء الصدمة الحادة تكون أكبر، مما يسهل حدوث انفصال الشبكية.
في حالة النزف الزجاجي الثنائي عند الرضع، يجب مراعاة إصابة الرأس الناتجة عن الإيذاء. لا تقتصر على الفحص العيني فقط، بل قم بتقييم توافق النتائج العامة وآلية الإصابة مع طبيب الأطفال وطوارئ الأطفال. 3)
إذا لوحظ نزف زجاجي ثنائي عند الرضع، يجب مراعاة إصابة الرأس الناتجة عن الإيذاء. 3) عند الأطفال، يكون التصاق الجسم الزجاجي بالشبكية قويًا، وتكون تغيرات الجر أكبر منها عند البالغين. كما أن اعتلال الشبكية الخداجي، مرض كوتس، الورم الأرومي الشبكي وغيرها من التشخيصات التفريقية مهمة، ويُنظر في الإحالة إلى مؤسسة متخصصة.
نظرًا لأن النزيف الزجاجي الرضحي هو ظاهرة سريرية، فمن المهم تقييم مدى النزيف، وجود انفصال الشبكية، ووجود جسم غريب داخل العين بسرعة.
يتم التحقق بالتفصيل من آلية الإصابة (كليلة أو نافذة)، وقت الإصابة، وتطور تغيرات الرؤية. كما يتم التحقق من التاريخ المرضي لأمراض الشبكية، التنكس الشبكي، السكري، إلخ. في الأطفال، إذا كانت آلية الإصابة لا تتوافق مع النتائج السريرية، يجب الاشتباه في سوء المعاملة.
عندما يكون قاع العين غير قابل للرؤية تمامًا، يصبح الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode) ضروريًا.
فيما يلي توضيح لاستخدامات الفحوصات الرئيسية.
| الفحص | الغرض | الاستطباب |
|---|---|---|
| الموجات فوق الصوتية (B-mode) | استبعاد انفصال الشبكية، نطاق النزيف، الأجسام الغريبة داخل العين | عند عدم القدرة على رؤية قاع العين (ضروري) |
| تخطيط كهربية الشبكية (ERG) | تقييم وظيفة الشبكية | حالات غير معروفة السبب أو مزمنة |
| التصوير المقطعي المحوسب للمدار (CT) | تأكيد وجود جسم غريب داخل العين أو كسر مداري | إصابة مفتوحة أو اشتباه بوجود جسم غريب |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تحديد الأوعية الدموية الجديدة | نزيف خفيف إلى متوسط |
التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) إلزامي. يجب التأكد من وجود أو عدم وجود انفصال الشبكية. يعتبر الاتصال بالقرص البصري نقطة تمييز عن انفصال الشبكية. في حالة الاشتباه بإصابة مفتوحة، يتم استبعاد وجود جسم غريب داخل العين باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT). يجب تكرار التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء المتابعة لمراقبة حدوث انفصال الشبكية الجديد.
تختلف خطة العلاج حسب شدة النزيف، وجود انفصال الشبكية، ونوع الإصابة. قد يؤدي تأخير العلاج إلى تلف دائم في الشبكية أو زرق وعائي ناتج عن نقص التروية، لذا يجب تقييم الحاجة إلى المراقبة التحفظية أو العلاج الجراحي بعناية.
إذا كان النزيف خفيفًا، يمكن متابعة الحالة وانتظار الامتصاص الطبيعي. تختفي خلايا الدم الحمراء بمعدل حوالي 1% يوميًا. قد يستغرق الامتصاص الكامل عدة أسابيع إلى عدة أشهر.
يُشار إلى جراحة الزجاجية في الحالات التالية:
| المؤشر | الوصف |
|---|---|
| انفصال الشبكية المصاحب | إذا تم تأكيده بواسطة الموجات فوق الصوتية (B-mode)، يُجرى تدخل جراحي مبكر لإعادة الشبكية إلى وضعها الطبيعي. |
| صعوبة الامتصاص الطبيعي | عندما يكون النزيف شديدًا ولا يتم امتصاصه (لأغراض التشخيص والعلاج). |
| أوعية دموية جديدة في القزحية | يتطلب تدخلاً جراحيًا مبكرًا. |
| الزرق الخلايا الشبحية / الزرق الانحلالي | انسداد الشبكة التربوية بواسطة كريات الدم الحمراء المتحللة → ارتفاع ضغط العين |
| الإصابة المفتوحة | عند الحاجة لإزالة جسم غريب داخل العين أو الوقاية من التهاب باطن العين |
| نزيف كثيف غير مفسر السبب | لأغراض التشخيص |
من حيث المبدأ، يتم إجراء استئصال الزجاجية بعد الإصابة بعد أن تهدأ الالتهابات الحادة (عادةً ما يكون الانتظار من 2 إلى 4 أسابيع). ومع ذلك، تُعطى الأولوية للجراحة المبكرة في الحالات التالية.
خلال فترة الانتظار، يتم إجراء إدارة الالتهاب (قطرات الستيرويد والأدوية المضادة للالتهابات) وإدارة ضغط العين بالتوازي.
بعد أسابيع إلى أشهر من الإصابة، قد يحدث الزرق الخلايا الشبحية، حيث تسد كريات الدم الحمراء المتحللة (الشبحية) المتبقية في الجسم الزجاجي الشبكة التربوية (هيكل تصريف العين)، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط العين.
عند تقدم النزيف المزمن أو التغيرات الإقفارية، قد تتكون أوعية دموية جديدة في القزحية وزاوية الغرفة الأمامية، مما يؤدي إلى الجلوكوما الوعائية الجديدة. نظرًا لأن تأخير العلاج هو أكبر خطر، فمن المهم إجراء فحص منتظم للزاوية ومراقبة ضغط العين حتى في حالة متابعة المراقبة.
تختفي خلايا الدم الحمراء بمعدل حوالي 1% يوميًا، وقد يستغرق الامتصاص الكامل عدة أسابيع إلى عدة أشهر. يمكن أن يؤدي رفع الرأس أثناء النوم إلى ترسب الدم، مما يحسن الرؤية النهارية. إذا لم يتم الامتصاص، أو في حالة وجود انفصال الشبكية، أو خطر الجلوكوما الوعائية الجديدة، تكون جراحة الجسم الزجاجي مناسبة.
الجسم الزجاجي هو نسيج شفاف لا يحتوي على أوعية دموية، لذلك ينتشر النزيف من الأنسجة المجاورة (أوعية الشبكية، المشيمية، الجسم الهدبي). في الحالات الرضحية، تنقسم الآلية إلى إصابة مباشرة بالقوة الميكانيكية والجر.
عند ضغط العين في الاتجاه الأمامي الخلفي، يتوسع خط استواء العين في الاتجاه الإكليلي، مما يولد قوة جر داخلية من الجسم الزجاجي نحو الشبكية. خاصة في المرضى الصغار، يكون الالتصاق بين الجسم الزجاجي والشبكية قويًا، مما يؤدي إلى تمزق الشبكية، وتمزق الأوعية الدموية للشبكية، ونزيف الجسم الزجاجي.
عند حدوث عيب كامل السمك في جدار العين، ينخفض ضغط العين الداخلي فجأة، وقد يحدث نزيف كامل السمك في المشيمية والجسم الهدبي وتجويف الجسم الزجاجي. قد يؤدي هروب الجسم الزجاجي (الانحشار) إلى جر الشبكية.
في إصابات الرأس الناتجة عن الإساءة، قد يحدث نزيف داخل العين متعدد الطبقات في أمام الشبكية، وداخل الشبكية، وتحت الشبكية، وتجويف الجسم الزجاجي. يتم تقييم النتائج بالتزامن مع آلية الإصابة والإصابات الجهازية. 3)
الدم المنطلق في التجويف الزجاجي يشكل جلطة بسرعة، ويختفي بمعدل حوالي 1% يوميًا. يتم إخراج خلايا الدم الحمراء عبر الترابيق، أو تخضع للانحلال الدموي والبلعمة، أو تبقى داخل الجسم الزجاجي لعدة أشهر.
خلايا الدم الحمراء المتحللة (الشبحية) تسد الترابيق وتسبب الجلوكوما الخلوية الشبحية. كما أن مكونات خلايا الدم الحمراء في الجسم الزجاجي تحفز التكاثر الليفي، مما قد يؤدي إلى تطور اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري.
الأدلة حول التوقيت الأمثل للجراحة في نزف الزجاجي الرضحي محدودة. أبلغ Tan وآخرون (2010) عن سلسلة حالات بأثر رجعي لجراحة الزجاجية المبكرة في 40 عينًا مصابة بنزف زجاجي مع تمزق شبكي، وأظهروا نتائج جيدة ومعدل مضاعفات مقبول 5). هناك حاجة لمزيد من الدراسات المستقبلية حول فعالية التدخل المبكر في الحالات الرضحية.
جراحة الزجاجية ذات الشق الصغير جدًا (MIVS) باستخدام مقاييس 25 و27 توفر تدخلاً أقل توغلاً حتى في العيون التي لا يزال فيها الالتهاب بعد الرضة، وتتوقع تعافيًا مبكرًا بعد الجراحة. تتراكم التقارير حول السلامة والفعالية في العيون الرضحية.
هناك محاولات لتطبيق تأثير تقليل النزف الناتج عن الإعطاء قبل الجراحة للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية، والذي تم الحصول عليه في حالات مثل اعتلال الشبكية السكري التكاثري، على الآفات الجرية التي تنشأ بعد الرضة. ومع ذلك، فإن الانكماش الحاد للغشاء الوعائي الجديد قد يؤدي إلى تفاقم انفصال الشبكية الجري، ويتطلب استخدامها في العيون الرضحية اختيارًا دقيقًا للمرضى. 1)
