في الإصابات العينية الحادة غير النافذة، يتعرض قطب الشبكية الخلفي للضغط والتمدد الارتدادي، بينما تسحب قاعدة الجسم الزجاجي الشبكية. يؤدي ذلك إلى حدوث تمزقات في مناطق التنكس الشبكي عند خط الاستواء والأطراف، بالإضافة إلى تمزقات القطب الخلفي بالقرب من الأقواس الوعائية، وتمزق الحافة المسننة (انفصال الشبكية)، وتمزقات الظهارة الهدبية، وتسمى مجتمعة التمزقات الشبكية الرضحية.
تصنف التمزقات الشبكية الرضحية إلى ثلاثة أنواع حسب موقعها وآليتها:
يختلف تمزق الحافة المسننة عن التمزق السديل؛ فهو شق (انفصال) كامل السمعة، ولا ينقلب سديل الشبكية. غالبًا ما تبقى الحافة الأمامية للشبكية ملتصقة بالحافة المسننة، بينما تنثني الحافة الخلفية نحو الجسم الزجاجي.
تمزق الحافة المسننة (انفصال الشبكية عند الحافة المسننة) شائع لدى الشباب. يحدث بشكل خاص بعد إصابات العين الحادة الناتجة عن الرياضة (الملاكمة، كرة القدم، البيسبول وغيرها من إصابات الكرة)، حوادث السيارات، أو الاعتداءات.
عند الشباب، لا يكون الزجاجي قد تسيل بعد، لذا فإن التصاق الزجاجي بالشبكية أقوى منه لدى البالغين. لذلك، تؤدي قوى الجر أثناء الصدمة الحادة مباشرة إلى الحافة المسننة، مما يسهل حدوث التمزق. من ناحية أخرى، نظرًا لقلة تسيل الزجاجي، يكون تدفق السائل تحت الشبكية بطيئًا، مما يؤدي إلى تقدم انفصال الشبكية بشكل مسطح. هذا التقدم البطيء قد يؤدي إلى فاصل زمني يتراوح بين أسابيع وأشهر من وقت الإصابة حتى التشخيص.
غالبًا ما يصاحب تمزق الحافة المسننة نزف زجاجي وانحسار الزاوية، وقد يكونان السبب المباشر لزيارة الطبيب.
تمزقات الشبكية العادية (التمزقات التنكسية أو التمزقات على شكل حدوة حصان المصاحبة لانفصال الزجاجي الخلفي) تحدث غالبًا في منتصف العمر وكبار السن، وتظهر في منطقة خط الاستواء أو القطب الخلفي للشبكية. في المقابل، تمزق الحافة المسننة هو رضحي، ويحدث في أقصى المحيط (الحافة المسننة) حيث ينفصل عن قاعدة الزجاجي. يتميز بكونه شقًا كامل الطبقات وليس سديلة، ويحدث غالبًا لدى الشباب، ويتقدم ببطء كشبكية منفصلة مسطحة. يصعب اكتشافه بفحص قاع العين العادي بالمنظار غير المباشر، ويتطلب فحصًا بأداة خاصة (منظار الجسم الهدبي) لرؤية أقصى المحيط.
عندما يصاحب تمزق الأسنان المنشارية انفصال الشبكية مع ارتفاع ضغط العين، يُسمى ذلك متلازمة شوارتز. الآلية هي تسرب الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية من خلال ثقب الشبكية إلى الحجرة الأمامية، مما يسد الشبكة التربيقية (هيكل تصريف العين) ويؤدي إلى ارتفاع ضغط العين. غالبًا لا يتحسن بالعلاج الدوائي الخافض للضغط فقط، بل يتطلب علاجًا جذريًا لتمزق الشبكية.
نعم، ضروري. غالبًا ما تكون تمزقات الأسنان المنشارية بدون أعراض في البداية، ويتأخر اكتشافها كشبكية مسطحة تتقدم ببطء. في الشباب الذين تعرضوا لصدمة عينية (خاصة الحادة)، من المهم إجراء فحص قاع العين تحت التوسيع وفحص الجسم الهدبي حتى في حالة عدم وجود أعراض، لمراقبة الشبكية المحيطية بما في ذلك الأطراف البعيدة. التأخر في الاكتشاف قد يؤدي إلى اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR) ويجعل العلاج صعبًا.
السبب الرئيسي هو الصدمة العينية الحادة. عندما يتم ضغط العين في الاتجاه الأمامي الخلفي، يتوسع خط الاستواء في الاتجاه الإكليلي، مما يسبب شدًا قويًا لقاعدة الزجاجي على الأسنان المنشارية. في الشباب، يكون الالتصاق بين الزجاجي والشبكية قويًا، لذا تنتقل قوة الشد مباشرة إلى الشبكية المحيطية القصوى، مما يؤدي إلى التمزق.
نظرًا لأن تمزقات الأورا سيراتا تحدث في الأطراف البعيدة، فقد يتم تفويتها بسهولة باستخدام تنظير العين المباشر العادي أو تنظير العين غير المباشر مع توسيع الحدقة. لفحص الأطراف البعيدة، من الضروري استخدام منظار الجسم الهدبي (منظار ضغط الجسم الهدبي).
| الفحص | الغرض | ملاحظات |
|---|---|---|
| تنظير العين غير المباشر + ضغط الصلبة | فحص الشبكية في المناطق المحيطية والبعيدة | يتم تحت توسيع الحدقة. ضغط الصلبة ضروري للأطراف البعيدة. |
| منظار الجسم الهدبي (منظار ضغط الجسم الهدبي) | فحص الأورا سيراتا وظهارة الجسم الهدبي | لا غنى عنه لتأكيد التمزقات والانفصالات في الأطراف البعيدة. |
| فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode) | عندما يكون قاع العين غير مرئي بسبب نزيف الجسم الزجاجي | لتأكيد انفصال الشبكية أو وجود جسم غريب داخل العين |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | لتأكيد انفصال البقعة الصفراء | لتقييم ما إذا كان الانفصال المسطح يمتد إلى البقعة الصفراء |
| قياس ضغط العين وفحص زاوية العين (غونيوسكوبي) | لتأكيد انحسار الزاوية أو متلازمة شوارتز | إذا كان ضغط العين مرتفعًا، يتم إجراء فحص زاوية العين |
| التصوير المقطعي المحوسب للمدار (CT) | لاستبعاد وجود جسم غريب داخل العين أو كسر في المدار | يُستخدم عند الاشتباه في إصابة مفتوحة |
يجب توخي الحذر لأن نزيف الجسم الزجاجي قد يخفي التمزق. يُعد تنظير الجسم الهدبي مفيدًا لمراقبة التمزقات في المنطقة المسننة والظهارة الهدبية.
يجب إجراء فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode). يتم تقييم وجود انفصال الشبكية (التأكد من الاتصال مع القرص البصري) ومدى الانفصال ووجود جسم غريب داخل العين. إذا تم تأكيد انفصال الشبكية بواسطة B-mode، يتم اتخاذ قرار الجراحة المبكرة. بعد تراجع النزف، يتم إجراء فحص محيطي مفصل لقاع العين بما في ذلك تنظير الجسم الهدبي لتحديد موقع وحجم تمزق الحافة المسننة.
يتم تحديد خطة العلاج بناءً على وجود انفصال الشبكية ونوع الإصابة (مفتوحة أم مغلقة) وحجم التمزق.
في حالة عدم وجود انفصال الشبكية
العلاج: التخثير الضوئي بالليزر
يتم كي المنطقة المحيطة بالتمزق بالليزر لإلصاق الشبكية بظهارة الشبكية الصبغية. الهدف هو منع دخول السائل تحت الشبكية وتطور انفصال الشبكية.
ملاحظة: قد تتوسع تمزقات الحافة المسننة الصغيرة لاحقًا مع تسييل الجسم الزجاجي. المتابعة الدورية ضرورية.
في حالة وجود انفصال الشبكية (إصابة غير مفتوحة ورؤية جيدة)
العلاج: جراحة ربط الصلبة (حزام دائري)
باستثناء حالات انفصال الشبكية العملاق، يعتبر ربط الصلبة الإجراء الأساسي. يتم غزو موقع التمزق باستخدام إسفنجة سيليكون أو شريط سيليكون لإغلاق الفجوة. يتم تثبيت الشبكية حول التمزق بالتجميد.
في حالة انفصال الشبكية المصاحب (إصابة مفتوحة)
العلاج: جراحة الجسم الزجاجي
الهدف العلاجي الأول هو تحرير الجر الناتج عن انحباس هلام الجسم الزجاجي، ويُفضل إجراء جراحة الجسم الزجاجي بشكل عاجل نسبيًا. كما أنها تساعد في تقليل خطر التهاب باطن العين وإزالة الأجسام الغريبة داخل العين.
في حالة انفصال الشبكية العملاق
العلاج: جراحة الجسم الزجاجي + الدكاك
يتم استخدام دكاك بزيت السيليكون أو غاز SF6 (20-25%) أو غاز C3F8 (14-16%) لإغلاق التمزق. في حالة وجود اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR)، يُختار زيت السيليكون.
ربط الصلبة هو إجراء يتم فيه غزو جدار العين من الخارج لإغلاق موقع التمزق.
عند وجود متلازمة شوارتز (ارتفاع ضغط العين المصاحب لانفصال الشبكية الرضحي)، يتم التحكم المؤقت في ضغط العين باستخدام أدوية خافضة للضغط (مثبطات الأنهيدراز الكربونية، حاصرات بيتا)، بينما يتطلب العلاج الأساسي إصلاح تمزق الشبكية (التخثير الضوئي أو الجراحة). لا تُستخدم أدوية تقبض الحدقة (بيلوكاربين) كخيار أول لأنها لا تساهم في تثبيط إنتاج الخلط المائي.
إذا كان تمزق الأورا سيراتا غير مصحوب بانفصال شبكي، فإن التخثير الضوئي بالليزر هو العلاج المناسب. يتم إشعاع الليزر حول التمزق لإنشاء التصاق بين الشبكية والظهارة الصبغية، مما يمنع تدفق السوائل تحت الشبكية. ومع ذلك، إذا كان التمزق كبيرًا أو في موقع سفلي أو كان هناك تسييل زجاجي شديد مع جر قوي، فهناك خطر تطور انفصال الشبكية بعد الليزر. في حالة وجود انفصال شبكي، تكون الجراحة (حزام الصلبة أو استئصال الزجاجية) ضرورية.
عند تعرض العين لصدمة حادة تؤدي إلى انضغاطها في الاتجاه الأمامي الخلفي، يتوسع خط استواء العين في الاتجاه الإكليلي (تقصير القطر الأمامي الخلفي وزيادة القطر الاستوائي). يؤدي هذا التشوه إلى جر قوي لقاعدة الجسم الزجاجي نحو الداخل عند الأورا سيراتا (المنطقة المحيطية للشبكية ذات الحدود المسننة).
عند الشباب، لا يكون تسييل الجسم الزجاجي متقدمًا. يحافظ هلام الزجاجي على تجانسه، ويكون الالتصاق بالشبكية قويًا، مما يؤدي إلى تركيز القوة على الأورا سيراتا حيث يكون الالتصاق أقوى، دون توزيع متساوٍ للجر على مساحة واسعة. ينتج عن ذلك انفصال كامل الطبقات للشبكية عند الأورا سيراتا.
إذا كان التمزق صغيرًا، يكون معدل تدفق السائل تحت الشبكية بطيئًا، ويبقى الانفصال مسطحًا. عند الشباب الذين يعانون من قلة تسييل الزجاجي، يستغرق السائل وقتًا أطول للانتشار تحت الشبكية، مما يؤدي إلى تقدم بطيء. وهذا هو سبب تأخر التشخيص لفترة طويلة بعد الإصابة.
إذا كان التمزق كبيرًا (نوع الشق العملاق)، يتدفق السائل بقوة إلى الحيز تحت الشبكية ويتطور بسرعة إلى انفصال شبكي واسع النطاق. يؤدي انفصال الشبكية المزمن إلى اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR)، مما يجعله مقاومًا للعلاج.
في انفصال الشبكية الرضحي، قد تتدفق الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية من حافة التمزق مع السائل تحت الشبكية إلى الغرفة الأمامية. تسد هذه الأجزاء التربيق (بنية التصريف داخل العين) فيزيائيًا، مما يعيق تدفق الخلط المائي ويرفع ضغط العين. تُعرف هذه الحالة بمتلازمة شوارتز. يتحسن ضغط العين بعلاج تمزق الشبكية.
لا تقتصر الإصابات على تمزق الحافة المسننة فحسب، بل غالبًا ما تكون مصحوبة بالمضاعفات التالية التي تؤثر على التشخيص.
يكون التشخيص جيدًا إذا تم اكتشاف وعلاج انفصال الشبكية مبكرًا لتحقيق إعادة التصاق الشبكية. إذا أمكن العلاج قبل انفصال البقعة، يمكن توقع استعادة جيدة لحدة البصر بعد الجراحة. من ناحية أخرى، إذا تأخر الاكتشاف وحدث PVR، ينخفض معدل نجاح الجراحة ويكون تشخيص الرؤية سيئًا.
