망막박리를 동반하지 않는 경우
치료: 레이저 광응고
열공 주위를 레이저로 소작하여 망막과 망막색소상피를 유착시킵니다. 망막하액의 유입을 막고 망막박리로의 진행을 차단하는 것이 목적입니다.
주의: 작은 톱니연 파열은 유리체 액화와 함께 추후 확대될 수 있습니다. 정기적인 경과 관찰이 필요합니다.
망막 톱니연 파열 (망막 다이얼리시스)
1. 망막 톱니연 파열(망막 다이얼리시스)이란?
섹션 제목: “1. 망막 톱니연 파열(망막 다이얼리시스)이란?”정의와 분류
섹션 제목: “정의와 분류”둔한 안외상에서는 후극부 망막에 압박과 반발성 신전이 가해지고, 유리체 기저부가 망막을 견인한다. 이로 인해 적도부 및 주변부 망막 변성 병소에 열공이 생기고, 혈관 아케이드 근처의 후극부 열공, 망막 톱니연 파열(망막 다이얼리시스), 모양체 상피 열공이 발생하기 쉬우며, 이를 통틀어 외상성 망막 열공이라고 한다.
외상성 망막 열공은 발생 부위와 기전에 따라 다음 세 가지 유형으로 분류된다.
- 후극부 열공: 혈관 아케이드 근처에 발생한다. 황반원공 및 망막진탕(Commotio retinae)을 합병하기 쉽다.
- 망막 톱니연 파열(망막 다이얼리시스): 망막 최주변부(톱니연)에서 유리체 기저부로부터 망막이 이단된다. 젊은 층에 많다.
- 모양체 상피 열공: 모양체 상피가 찢어진다. 진단에 모양체경이 필요하다.
망막 톱니연 파열은 판상 열공과 달리 전층의 균열(이단)이며, 망막판이 뒤집히지 않는 점이 특징이다. 망막의 앞쪽 가장자리는 톱니연에 부착된 채로 남고, 뒤쪽 가장자리가 유리체 쪽으로 꺾이는 형태를 취하는 경우가 많다.
톱니연 가장자리 파열(망막 다이얼리시스)은 젊은 사람에게 흔합니다. 특히 스포츠 외상(권투, 축구, 야구 등의 공에 의한 외상), 교통사고, 폭행에 의한 둔성 안외상 후에 호발합니다.
젊은 사람에서는 유리체 액화가 진행되지 않아 유리체와 망막의 유착이 성인보다 강합니다. 따라서 둔성 외상 시 견인력이 직접 톱니연 가장자리에 미쳐 이탈이 쉽게 발생합니다. 한편, 유리체 액화가 적어 망막하액의 유입이 완만하여 편평한 망막박리로 진행됩니다. 이 “완만한 진행”으로 인해 손상 후 진단까지 수주에서 수개월의 간격이 생길 수 있습니다.
유리체 출혈과 각후퇴를 동반하기 쉬우며, 이들이 직접 내원 동기가 되는 경우가 많습니다.
Q
톱니연 가장자리 파열과 일반적인 망막 열공은 어떻게 다른가요?
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Shrestha RM, Bhatt S, Shrestha P, et al. Rhegmatogenous retinal detachment with spontaneous dialysis of the ora serrata in neurofibromatosis type 1: A case report. JNMA J Nepal Med Assoc. 2022;60(250):555-558. Figure 3. PMCID: PMC9275462. License: CC BY 4.0.
후안부 컬러 사진에서 하방 망막의 광범위한 융기와 톱니연 가장자리의 이탈연(화살표)이 확인됩니다. 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 톱니연 가장자리 파열에 해당합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”- 무증상(초기): 톱니연 가장자리 파열이 작고 망막박리가 발생하지 않은 경우, 손상 후 한동안 자각 증상이 없을 수 있습니다.
- 비문증: 유리체 출혈이나 유리체 혼탁이 발생하면 비문증이 나타납니다.
- 시야 결손: 파열이 크고 망막박리로 진행된 경우, 파열 부위에 해당하는 시야가 결손됩니다. 파열 부위가 하방에 많은 경우 상방 시야가 결손되는 경우가 많습니다.
- 시력 저하: 망막박리가 황반부에 미친 경우 발생합니다. 편평한 박리 단계에서는 시력이 비교적 유지될 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”- 톱니연 가장자리 이탈: 최주변부에 호상 또는 반원형의 전층 열극이 관찰됩니다. 전연(톱니연 가장자리 쪽)은 고정된 채 남아 있고, 후연이 꺾입니다.
- 편평한 주변부 망막박리: 유리체 액화가 적은 젊은 연령층에서는 망막하액 저류가 완만하고 박리 높이가 낮습니다.
- 유리체 출혈: 외상에 의한 망막 혈관 파열로 발생합니다. 안저의 투명성을 저하시킵니다.
- 각후퇴: 둔상으로 인해 홍채 뿌리가 후퇴한 상태입니다. 외상성 녹내장의 위험 인자입니다.
Schwartz 증후군
섹션 제목: “Schwartz 증후군”망막박리를 동반한 톱니연 가장자리 파열에서 안압이 상승하는 것을 Schwartz 증후군이라고 합니다. 기전은 망막 열공을 통해 광수용체 외절이 전방으로 유출되어 섬유주(안내 배수 구조)를 폐쇄함으로써 안압이 상승하는 것입니다. 안압하강제에 의한 내과적 치료만으로는 개선되지 않는 경우가 많으며, 근본적인 망막 열공 치료가 필요합니다.
Q
손상 후 증상이 없어도 검사가 필요한가요?
A
필요합니다. 톱니연 가장자리 파열은 초기에 무증상인 경우가 많고, 서서히 진행하는 편평한 망막박리로 발견이 늦어지기 쉽습니다. 안외상(특히 둔상)을 받은 젊은 연령층에서는 증상이 없더라도 산동 하 안저검사·모양체경검사를 시행하여 최주변부를 포함한 주변 망막을 상세히 관찰하는 것이 중요합니다. 발견이 늦어지면 증식성 유리체망막병증(PVR)에 이르러 치료가 어려워집니다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”발병 기전
섹션 제목: “발병 기전”둔성 안외상이 주원인입니다. 안구가 전후 방향으로 압축되면 적도부가 관상면 방향으로 팽창하고, 유리체 기저부가 톱니연을 강하게 견인합니다. 젊은 연령층에서는 유리체와 망막의 유착이 강력하기 때문에 이 견인력이 직접 최주변부 망막에 전달되어 단열이 발생합니다.
위험 요인
섹션 제목: “위험 요인”- 젊은 연령: 유리체 액화가 적고 망막과의 유착이 강하여 둔상의 견인력이 톱니연에 집중됩니다.
- 스포츠 외상: 권투(안면 타격), 공에 의한 외상(축구, 야구, 테니스, 라켓볼)이 특히 많습니다.
- 교통사고, 산업재해, 폭행: 둔성 안외상 전반이 위험 요인입니다.
- 격자 변성 등의 주변부 망막 변성: 기존 망막 취약부가 있으면 열공 및 단열이 발생하기 쉽습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”치상연 파열은 가장 주변부에 발생하므로 일반 직상경 검사나 산동하 간접 도상경 검사만으로는 놓치기 쉽습니다. 가장 주변부 관찰에는 모양체경(공막 압박경) 사용이 필수입니다.
검사 방법
섹션 제목: “검사 방법”| 검사 | 목적 | 비고 |
|---|---|---|
| 간접 도상경 + 공막 압박 | 주변부~최주변부 망막 관찰 | 산동하 시행. 최주변부는 공막 압박이 필수. |
| 모양체경(공막 압박경) | 치상연, 모양체 상피 관찰 | 최주변부 열공 및 이단 확인에 필수적. |
| B-모드 초음파 검사 | 유리체 출혈로 안저 관찰이 불가능한 경우 | 망막박리 또는 안내 이물 확인 |
| OCT (광간섭단층촬영) | 황반부 박리 확인 | 편평 박리가 황반까지 미치는지 평가 |
| 안압 측정 및 전방각경 검사 | 전방각 후퇴 또는 Schwartz 증후군 확인 | 안압 상승 시 전방각경 검사 추가 |
| 안와 CT | 안내 이물 또는 안와 골절 배제 | 개방성 안외상 의심 시 적응 |
진단의 포인트
섹션 제목: “진단의 포인트”유리체 출혈로 인해 열공이 가려질 수 있으므로 주의가 필요하다. 톱니연에서 섬모체 상피 열공 관찰에는 섬모체경이 유용하다.
- 안저 관찰이 불가능한 경우: B-모드 초음파 검사로 망막박리 유무를 확인한다.
- 손상 후 안압 상승이 있는 경우: 각후퇴(외상성 녹내장 위험)와 Schwartz 증후군을 감별합니다.
- 젊은 환자의 편평한 주변부 망막박리: 톱니연 파열 또는 망막 이열(망막 다이얼리시스)을 적극적으로 의심합니다.
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”- 비외상성 열공성 망막박리: 중장년층, 근시안에 많습니다. 외상 병력이 없습니다. 말굽형 열공이 많습니다.
- 삼출성 망막박리: 열공을 동반하지 않습니다. 아래쪽에 액체가 저류되는 특징이 있습니다. Vogt-소야기-하라다병, 공막염 등이 원인입니다.
- 견인성 망막박리: 증식당뇨망막병증, 증식유리체망막병증에 동반됩니다.
Q
유리체 출혈로 안저가 보이지 않으면 어떻게 해야 합니까?
A
초음파 B-모드 검사가 필수입니다. 망막박리의 유무(시신경 유두와의 연속성 확인), 박리 범위, 안내 이물의 유무를 평가합니다. B-모드에서 망막박리가 확인되면 조기 수술 방침을 세웁니다. 출혈이 가라앉은 후 공막 압박기를 포함한 세부 주변부 안저 검사를 시행하여 톱니연 파열의 위치와 크기를 확인합니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”치료 방침은 망막박리의 유무, 외상의 종류(개방성 또는 비개방성), 열공의 크기에 따라 결정됩니다.
망막박리를 동반하는 경우(비개방성 외상, 투명 매체 양호)
치료: 공막돌륭술(환상결찰) 수술
거대 열공망막박리를 제외하고, 공막돌륭술이 기본 술식입니다. 실리콘 스펀지 또는 실리콘 밴드로 열공 부위를 함입시켜 열공을 폐쇄합니다. 냉동응고로 열공 주변 망막을 고정합니다.
망막박리를 동반한 경우 (개방성 외상)
치료: 유리체절제술
감금된 유리체 젤의 견인을 해제하는 것이 첫 번째 치료 목적이며, 비교적 긴급하게 유리체절제술을 시행하는 것이 바람직합니다. 안내염 위험 감소 및 안내 이물 제거를 겸합니다.
거대 열공망막박리의 경우
치료: 유리체절제술 + 탐포네이드
실리콘 오일, SF6 가스(2025%), C3F8 가스(1416%)의 탐포네이드를 사용하여 열공을 폐쇄합니다. 증식유리체망막병증(PVR)이 동반된 경우 실리콘 오일을 선택합니다.
공막돌륭술의 세부 사항
섹션 제목: “공막돌륭술의 세부 사항”공막돌륭술은 외부에서 안구벽을 함입시켜 열공 부위를 폐쇄하는 술식입니다.
- 환상결찰: 실리콘 밴드를 적도부에 감아 톱니연 열공을 포함한 전주를 함입시킵니다.
- 국소 돌륭: 열공에 해당하는 부위에만 실리콘 스펀지를 봉합합니다.
- 냉동응고: 돌륭 봉합 전에 열공 주변을 냉동응고하여 맥락망막 유착을 형성합니다.
- 망막하액 배액: 박리가 광범위한 경우, 공막 외부에서 망막하액을 배출합니다.
Schwartz 증후군의 관리
섹션 제목: “Schwartz 증후군의 관리”Schwartz 증후군(외상성 망막박리에 동반된 안압 상승)이 확인된 경우, 안압 강하제(탄산탈수효소 억제제, 베타차단제)로 일시적으로 안압을 조절하면서 근본적으로 망막 열공의 치료(광응고술 또는 수술)가 필요합니다. 축동제(필로카르핀)는 방수 생성 억제에 기여하지 않으므로 일차 선택이 되지 않습니다.
Q
톱니연 열공은 레이저만으로 치료할 수 있습니까?
A
망막박리를 동반하지 않은 톱니연 열공이라면 레이저 광응고술이 적응증입니다. 열공 주변에 레이저를 조사하여 망막색소상피와의 유착을 만들어 망막하로의 액체 유입을 막습니다. 단, 열공이 크거나 아래쪽에 위치하거나 유리체 액화가 진행되어 견인이 강한 경우, 레이저 후에도 망막박리로 진행될 위험이 있습니다. 망막박리가 확인된 경우 수술(공막돌륭술 또는 유리체절제술)이 필요합니다.
6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전”둔상에 의한 톱니연 열공의 발생 기전
섹션 제목: “둔상에 의한 톱니연 열공의 발생 기전”둔상으로 안구가 전후 방향으로 압축되면 안구 적도부가 관상면 방향으로 팽창합니다(전후경 단축과 적도경 확대). 이 변형으로 유리체 기저부가 톱니연(망막 최주변부)을 강하게 안쪽으로 견인합니다.
젊은 사람에서는 유리체 액화가 진행되지 않았습니다. 유리체 겔이 균질한 상태를 유지하고 망막과의 유착이 강력하므로 견인력이 넓은 범위에 고르게 전달되지 않고 가장 유착이 강한 톱니연에 힘이 집중됩니다. 그 결과 톱니연에서 망막이 전층 절단됩니다.
망막박리로의 진행
섹션 제목: “망막박리로의 진행”절단부가 작으면 망막하액의 유입 속도가 느려 편평한 망막박리에 그칩니다. 유리체 액화가 적은 젊은 사람에서는 액체가 망막하로 퍼지는 데 시간이 걸려 진행이 완만합니다. 이것이 ‘수상에서 진단까지 장기간이 소요되는’ 원인입니다.
절단부가 커지면(거대 열공형) 액체가 망막하강으로 빠르게 유입되어 광범위한 망막박리로 급속히 진행됩니다. 장기간의 망막박리는 증식유리체망막병증(PVR)을 합병하여 난치성이 됩니다.
Schwartz 증후군의 발병 기전
섹션 제목: “Schwartz 증후군의 발병 기전”외상성 망막박리에서는 절단부 가장자리에서 광수용체 외절이 망막하액과 함께 전방으로 유출될 수 있습니다. 외절은 섬유주(안내 배수 구조)를 물리적으로 폐쇄하여 방수 유출을 방해함으로써 안압을 상승시킵니다. 이 병태를 Schwartz 증후군이라고 합니다. 안압은 망막 열공을 치료함으로써 개선됩니다.
합병 장애와 예후에 미치는 영향
섹션 제목: “합병 장애와 예후에 미치는 영향”외상은 톱니연 파열뿐만 아니라 다음과 같은 합병 장애를 동반하는 경우가 많으며, 이들이 예후에 영향을 미칩니다.
- 수정체 손상: 외상성 백내장 또는 수정체 탈구로 인해 시력 저하가 발생합니다.
- 망막 진탕(Commotio retinae): 망막 내층의 부종으로 인한 시력 저하 및 시야 결손.
- 외상성 녹내장: 각 후퇴(angle recession)에 따른 안압 상승. 수년 후에 발생할 수도 있습니다.
- 증식성 유리체망막병증(PVR): 장기간의 망막 박리로 인해 망막 전 또는 망막 하에 섬유 증식막이 형성됩니다. 난치성이 되므로 조기 치료가 매우 중요합니다.
조기 발견 및 조기 치료로 망막 유착이 이루어진 경우 예후는 양호합니다. 황반부가 박리되기 전에 치료할 수 있다면 수술 후 시력 회복이 양호할 것으로 기대할 수 있습니다. 반면, 발견이 늦어져 PVR이 합병된 경우 수술 성공률이 낮아지고 시력 예후도 불량합니다.
7. 참고문헌
섹션 제목: “7. 참고문헌”- Zion IB, Burton TC. Retinal dialysis. Arch Ophthalmol. 1980;98:1971-1974.
- Cox MS, Schepens CL, Freeman HM. Retinal detachment due to ocular contusion. Arch Ophthalmol. 1966;76:678-685.
- Hagler WS, North AW. Retinal dialyses and retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1968;79:376-388.
- Verdaguer TJ. Juvenile retinal detachment. Am J Ophthalmol. 1982;93:145-156.
- Johnston PB. Traumatic retinal detachment. Br J Ophthalmol. 1991;75:18-21.
- Ghafour IM, Foulds WS, Allan D, et al. Causes of low visual acuity in children referred to eye clinics. Br J Ophthalmol. 1983;67:35-37.
- Tasman W. Retinal detachment in children. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1967;71:455-460.
- Billington BM, Leaver PK, McLeod D. Management of retinal detachment in the Marfan syndrome. Trans Ophthalmol Soc U K. 1985;104:689-694.
- Ambresin A, Wolfensberger TJ, Bovey EH. Management of giant retinal tears with vitrectomy, internal tamponade, and peripheral 360° retinal photocoagulation. Retina. 2003;23:622-628.
- Ross WH. Traumatic retinal dialyses. Arch Ophthalmol. 1981;99:1371-1374.
- Smiddy WE, Flynn HW Jr. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol. 2004;137:525-537.
- Küchle M, Naumann GO. Direct cyclopexy for traumatic cyclodialysis with persisting hypotony. Ophthalmology. 1995;102:322-333.