Trong chấn thương mắt đụng dập, võng mạc cực sau bị nén và giãn đàn hồi, đồng thời đáy dịch kính kéo võng mạc. Điều này gây ra các vết rách ở vùng thoái hóa võng mạc tại xích đạo và ngoại vi, cũng như rách cực sau gần cung mạch, rách ora serrata (giải thể võng mạc) và rách biểu mô thể mi, được gọi chung là rách võng mạc do chấn thương.
Rách võng mạc do chấn thương được phân loại thành ba loại dựa trên vị trí và cơ chế:
Rách ora serrata khác với rách vạt; nó là một khe hở (giải thể) toàn bộ chiều dày, và vạt võng mạc không bị lật. Thường bờ trước của võng mạc vẫn dính vào ora serrata, trong khi bờ sau gập về phía dịch kính.
Rách ora serrata (bong võng mạc dạng dialyse) thường gặp ở người trẻ. Đặc biệt hay xảy ra sau chấn thương mắt do thể thao (quyền anh, bóng đá, bóng chày…), tai nạn giao thông hoặc bị hành hung.
Ở người trẻ, dịch kính chưa bị hóa lỏng, do đó sự dính giữa dịch kính và võng mạc mạnh hơn so với người lớn. Vì vậy, lực kéo trong chấn thương tác động trực tiếp lên ora serrata, dễ gây rách. Mặt khác, do dịch kính ít hóa lỏng, dòng dịch dưới võng mạc chảy chậm, dẫn đến bong võng mạc dạng phẳng và tiến triển chậm. Sự tiến triển chậm này có thể dẫn đến khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi chẩn đoán từ vài tuần đến vài tháng.
Thường kèm theo xuất huyết dịch kính và lõm góc tiền phòng, đây thường là lý do trực tiếp khiến bệnh nhân đi khám.
Rách võng mạc thông thường (rách thoái hóa hoặc rách hình móng ngựa kèm bong dịch kính sau) thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, và thường xảy ra ở vùng xích đạo đến cực sau của võng mạc. Ngược lại, rách ora serrata là do chấn thương, xảy ra ở vùng ngoại vi nhất (ora serrata) nơi võng mạc tách khỏi đáy dịch kính. Khác biệt là đây là khe hở toàn bộ chiều dày, không phải dạng vạt, thường gặp ở người trẻ, và tiến triển chậm dưới dạng bong võng mạc phẳng. Dễ bị bỏ sót khi khám đáy mắt thông thường bằng kính soi đáy mắt gián tiếp, cần quan sát vùng ngoại vi nhất bằng kính soi thể mi để chẩn đoán.
Rách ora serrata kèm bong võng mạc với tăng nhãn áp được gọi là hội chứng Schwartz. Cơ chế là do các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng thoát qua lỗ rách võng mạc vào tiền phòng, gây tắc nghẽn bè củng mạc (cấu trúc dẫn lưu của mắt) và dẫn đến tăng nhãn áp. Thường không cải thiện chỉ với điều trị nội khoa bằng thuốc hạ nhãn áp, mà cần điều trị triệt để lỗ rách võng mạc.
Có, cần thiết. Rách ora serrata thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu và có thể tiến triển chậm thành bong võng mạc phẳng, dễ bị phát hiện muộn. Ở người trẻ bị chấn thương mắt (đặc biệt là chấn thương đụng dập), cần thực hiện soi đáy mắt với đồng tử giãn và soi thể mi ngay cả khi không có triệu chứng, để quan sát võng mạc ngoại vi bao gồm cả vùng rìa xa nhất. Phát hiện muộn có thể dẫn đến bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR) và gây khó khăn trong điều trị.
Nguyên nhân chính là chấn thương đụng dập mắt. Khi nhãn cầu bị nén theo hướng trước-sau, xích đạo giãn ra theo hướng vành, làm cho đáy dịch kính kéo mạnh vào ora serrata. Ở người trẻ, sự kết dính giữa dịch kính và võng mạc mạnh, do đó lực kéo này truyền trực tiếp đến võng mạc ngoại vi xa nhất, gây ra rách.
Vì rách ora serrata xảy ra ở vùng ngoại vi cực, nên dễ bị bỏ sót khi soi đáy mắt trực tiếp thông thường hoặc soi đáy mắt gián tiếp với giãn đồng tử. Để quan sát vùng ngoại vi cực, việc sử dụng gương thể mi (gương ép thể mi) là bắt buộc.
| Xét nghiệm | Mục đích | Ghi chú |
|---|---|---|
| Soi đáy mắt gián tiếp + ấn củng mạc | Quan sát võng mạc vùng ngoại vi đến ngoại vi cực | Thực hiện dưới giãn đồng tử. Ấn củng mạc cần thiết cho vùng ngoại vi cực. |
| Gương thể mi (gương ép thể mi) | Quan sát ora serrata và biểu mô thể mi | Không thể thiếu để xác nhận rách và đứt rời ở vùng ngoại vi cực. |
| Siêu âm B-mode | Khi không nhìn thấy đáy mắt do xuất huyết dịch kính | Để xác nhận bong võng mạc hoặc dị vật nội nhãn |
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | Để xác nhận bong hoàng điểm | Để đánh giá xem bong phẳng có lan đến hoàng điểm hay không |
| Đo nhãn áp và soi góc tiền phòng | Để xác nhận lõm góc hoặc hội chứng Schwartz | Nếu nhãn áp tăng, thực hiện soi góc tiền phòng |
| CT hốc mắt | Để loại trừ dị vật nội nhãn hoặc gãy xương hốc mắt | Chỉ định khi nghi ngờ chấn thương hở |
Cần thận trọng vì xuất huyết dịch kính có thể che giấu vết rách. Kính hiển vi thể mi hữu ích để quan sát vết rách ở ora serrata và biểu mô thể mi.
Cần thiết phải siêu âm B-mode. Đánh giá sự hiện diện của bong võng mạc (xác nhận tính liên tục với đĩa thị), phạm vi bong và sự hiện diện của dị vật nội nhãn. Nếu bong võng mạc được xác nhận bằng B-mode, quyết định phẫu thuật sớm. Sau khi xuất huyết giảm, tiến hành khám đáy mắt ngoại vi chi tiết bao gồm soi góc tiền phòng để xác định vị trí và kích thước của rách ora serrata.
Phác đồ điều trị được xác định dựa trên sự hiện diện của bong võng mạc, loại chấn thương (hở hay kín) và kích thước vết rách.
Trường hợp không kèm bong võng mạc
Điều trị: Quang đông laser
Vùng xung quanh vết rách được đốt bằng laser để làm dính võng mạc với biểu mô sắc tố võng mạc. Mục đích là ngăn dịch dưới võng mạc xâm nhập và tiến triển thành bong võng mạc.
Lưu ý: Các vết rách ora serrata nhỏ có thể to ra sau đó cùng với sự hóa lỏng dịch kính. Cần theo dõi định kỳ.
Trường hợp kèm bong võng mạc (chấn thương kín, khả năng nhìn tốt)
Điều trị: Phẫu thuật độn củng mạc (vòng thắt)
Ngoại trừ bong võng mạc do lỗ rách khổng lồ, độn củng mạc là phẫu thuật cơ bản. Vị trí rách được lõm vào bằng miếng bọt biển silicon hoặc dải silicon để đóng lỗ rách. Võng mạc xung quanh vết rách được cố định bằng đông lạnh.
Khi kèm bong võng mạc (chấn thương hở)
Điều trị: Phẫu thuật cắt dịch kính
Mục tiêu điều trị đầu tiên là giải phóng lực kéo từ gel dịch kính bị kẹt, và phẫu thuật cắt dịch kính tương đối khẩn cấp được khuyến nghị. Điều này cũng giúp giảm nguy cơ viêm nội nhãn và loại bỏ dị vật nội nhãn.
Trong trường hợp bong võng mạc do lỗ rách khổng lồ
Điều trị: Phẫu thuật cắt dịch kính + chèn ép
Chèn ép bằng dầu silicon, khí SF6 (20-25%) hoặc khí C3F8 (14-16%) được sử dụng để đóng lỗ rách. Nếu có bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR), dầu silicon được chọn.
Độn củng mạc là thủ thuật lõm thành nhãn cầu từ bên ngoài để đóng vị trí rách.
Khi có Hội chứng Schwartz (tăng nhãn áp kèm theo bong võng mạc do chấn thương), nhãn áp được kiểm soát tạm thời bằng thuốc hạ nhãn áp (thuốc ức chế carbonic anhydrase, thuốc chẹn beta), nhưng điều trị căn bản là sửa chữa vết rách võng mạc (quang đông hoặc phẫu thuật). Thuốc co đồng tử (pilocarpine) không phải là lựa chọn đầu tiên vì không góp phần ức chế sản xuất thủy dịch.
Nếu vết rách ora serrata không kèm bong võng mạc, quang đông laser là chỉ định. Laser được chiếu xung quanh vết rách để tạo sự kết dính với biểu mô sắc tố võng mạc, ngăn dịch vào dưới võng mạc. Tuy nhiên, nếu vết rách lớn, nằm ở vị trí dưới, hoặc có dịch kính hóa lỏng nhiều kèm lực kéo mạnh, vẫn có nguy cơ tiến triển thành bong võng mạc sau laser. Nếu có bong võng mạc, cần phẫu thuật (đai củng mạc hoặc cắt dịch kính).
Khi nhãn cầu bị nén theo hướng trước sau do chấn thương đụng dập, xích đạo nhãn cầu giãn ra theo hướng vành (ngắn đường kính trước sau và tăng đường kính xích đạo). Biến dạng này làm cho nền dịch kính kéo mạnh ora serrata (vùng ngoại vi nhất của võng mạc, có ranh giới hình răng cưa) vào phía trong.
Ở người trẻ, dịch kính chưa hóa lỏng nhiều. Gel dịch kính vẫn đồng nhất, và sự kết dính với võng mạc mạnh, do đó lực kéo không phân bố đều mà tập trung vào ora serrata nơi có sự kết dính mạnh nhất. Kết quả là võng mạc bị đứt toàn bộ lớp tại ora serrata.
Nếu vết rách nhỏ, tốc độ dịch chảy vào dưới võng mạc chậm, và bong võng mạc chỉ phẳng. Ở người trẻ ít hóa lỏng dịch kính, dịch mất nhiều thời gian hơn để lan rộng dưới võng mạc, dẫn đến tiến triển chậm. Đây là lý do chẩn đoán bị trì hoãn lâu sau chấn thương.
Nếu vết rách lớn (loại rách khổng lồ), dịch chảy mạnh vào khoang dưới võng mạc và nhanh chóng tiến triển thành bong võng mạc lan rộng. Bong võng mạc kéo dài có thể biến chứng thành bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh (PVR), trở nên khó điều trị.
Trong bong võng mạc do chấn thương, các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng từ rìa vết rách có thể chảy cùng dịch dưới võng mạc vào tiền phòng. Các đoạn này làm tắc nghẽn vật lý vùng bè (cấu trúc dẫn lưu nội nhãn), cản trở dòng chảy thủy dịch và làm tăng nhãn áp. Tình trạng này được gọi là Hội chứng Schwartz. Nhãn áp cải thiện khi điều trị vết rách võng mạc.
Chấn thương không chỉ gây rách ora serrata mà còn thường kèm theo các biến chứng sau đây ảnh hưởng đến tiên lượng.
Tiên lượng tốt nếu bong võng mạc được phát hiện và điều trị sớm để đạt được tái áp võng mạc. Nếu có thể điều trị trước khi hoàng điểm bong, phục hồi thị lực sau phẫu thuật có thể tốt. Ngược lại, nếu phát hiện muộn và xảy ra PVR, tỷ lệ thành công phẫu thuật giảm và tiên lượng thị lực xấu.
