Künt göz travmasında, arka kutup retinaya basınç ve geri tepme gerilimi uygulanırken vitreus tabanı retinayı çeker. Bu, ekvator ve periferdeki dejeneratif retina alanlarında yırtıklara ek olarak, vasküler ark yakınında arka kutup yırtıkları, retina diyalizi ve siliyer epitel yırtıklarına neden olur; bunlara topluca travmatik retina yırtığı denir.
Travmatik retina yırtıkları oluşum yeri ve mekanizmasına göre aşağıdaki üç tipe ayrılır:
Retina diyalizi, flepli yırtıktan farklı olarak tam kat bir yarık (ayrılma) olup retina flebinin dönmemesi ile karakterizedir. Retinanın ön kenarı genellikle ora serrataya yapışık kalır, arka kenar ise vitreusa doğru bükülür.
Retina diyalizi (ora serrata yırtığı) gençlerde daha sık görülür. Özellikle spor travmaları (boks, futbol, beyzbol gibi top travmaları), trafik kazaları ve darp sonucu oluşan künt göz travmalarından sonra sık görülür.
Gençlerde vitreus sıvılaşması ilerlemediği için vitreus ile retina arasındaki yapışma erişkinlere göre daha güçlüdür. Bu nedenle künt travma sırasında çekme kuvveti doğrudan ora serrataya iletilir ve ayrılma kolayca oluşur. Öte yandan, vitreus sıvılaşmasının az olması subretinal sıvı akışını yavaşlatır ve düz bir retina dekolmanı olarak ilerler. Bu “yavaş ilerleme” nedeniyle yaralanma ile tanı arasında haftalar ila aylar sürebilir.
Sıklıkla vitreus kanaması ve açı gerilemesi eşlik eder ve bunlar doğrudan başvuru nedeni olabilir.
Normal retina yırtıkları (dejeneratif yırtıklar veya arka vitreus dekolmanına eşlik eden at nalı yırtıkları) orta yaş ve üzerinde daha sık görülür ve retina ekvatoru ile arka kutupta oluşma eğilimindedir. Buna karşılık ora serrata yırtığı travmatiktir ve en periferdeki ora serratanın vitreus tabanından ayrılmasıyla oluşur. Farklılıkları: flepli olmayan tam kat yarık olması, gençlerde sık görülmesi, düz retina dekolmanı olarak yavaş ilerlemesidir. İndirekt oftalmoskopi ile yapılan normal fundus muayenesinde kolayca gözden kaçabilir; tanı için sikluskopik lens ile en periferin incelenmesi gerekir.
Retina dekolmanı ile birlikte ora serrata yırtığında göz içi basıncının yükselmesine Schwartz sendromu denir. Mekanizma, retina yırtığından fotoreseptör dış segmentlerinin ön kamaraya kaçması ve trabeküler ağı (göz içi drenaj yapısı) tıkayarak göz içi basıncını artırmasıdır. Çoğu zaman göz tansiyonu düşürücü ilaçlarla medikal tedavi düzelmez ve altta yatan retina yırtığının tedavisi gerekir.
Evet, gereklidir. Ora serrata yırtıkları başlangıçta genellikle asemptomatiktir ve yavaş ilerleyen düz retina dekolmanı olarak geç fark edilir. Göz travması (özellikle künt travma) geçiren gençlerde, semptom olmasa bile dilatasyonlu fundus muayenesi ve sikloskopi ile en periferik alanlar dahil periferik retinanın detaylı incelenmesi önemlidir. Geç tanı, proliferatif vitreoretinopatiye (PVR) yol açar ve tedaviyi zorlaştırır.
Ana neden künt oküler travmadır. Göz küresi ön-arka yönde sıkıştırıldığında, ekvator koronal düzlemde genişler ve vitreus tabanı ora serratayı kuvvetle çeker. Gençlerde vitreus-retina yapışıklığı güçlü olduğundan, bu çekme kuvveti doğrudan en periferik retinaya iletilir ve yırtılma meydana gelir.
Ora serrata yırtıkları en periferde oluştuğu için normal direkt oftalmoskopi veya dilatasyonlu indirekt oftalmoskopi ile kolayca gözden kaçabilir. En periferin incelenmesinde sikloskop (siliyer baskı aynası) kullanımı zorunludur.
| Test | Amaç | Notlar |
|---|---|---|
| İndirekt oftalmoskopi + skleral çökertme | Periferik ve en periferik retinanın incelenmesi | Dilatasyon altında yapılır. En perifer için skleral çökertme zorunludur |
| Sikloskop (siliyer baskı aynası) | Ora serrata ve siliyer epitelin incelenmesi | En periferdeki yırtık ve ayrılmaların doğrulanması için vazgeçilmezdir |
| B-mod ultrasonografi | Vitreus hemorajisi nedeniyle fundus görülemediğinde | Retina dekolmanı ve intraoküler yabancı cismi doğrulama |
| OCT (Optik Koherens Tomografi) | Makula dekolmanının doğrulanması | Yassı dekolmanın makulayı etkileyip etkilemediğini değerlendirme |
| Göz içi basıncı ölçümü ve gonyoskopi | Açı gerilemesi ve Schwartz sendromunun doğrulanması | Göz içi basıncı yüksekse açı muayenesi eklenir |
| Orbital BT | İntraoküler yabancı cisim ve orbital kırığın dışlanması | Açık travma şüphesinde endikedir |
Vitreus hemorajisinin yırtığı gizleyebileceğine dikkat edilmelidir. Ora serratadan siliyer epitel yırtığının gözlenmesinde siklodiyoskopi faydalıdır.
B-mod ultrasonografi zorunludur. Retina dekolmanı varlığı (optik diskle devamlılığın doğrulanması), dekolmanın yaygınlığı ve intraoküler yabancı cisim varlığı değerlendirilir. B-modda retina dekolmanı doğrulanırsa erken cerrahi planlanır. Kanama azaldıktan sonra sikluskopi dahil detaylı periferik retina muayenesi yapılarak ora serrata yırtığının yeri ve boyutu belirlenir.
Tedavi planı retina dekolmanı varlığı, travma tipi (açık veya kapalı) ve yırtığın boyutuna göre belirlenir.
Retina Dekolmanı Olmayan Durum
Tedavi: Lazer fotokoagülasyon
Yırtığın çevresi lazerle yakılarak retina ve retina pigment epiteli yapıştırılır. Amaç, subretinal sıvı girişini önlemek ve retina dekolmanına ilerlemeyi durdurmaktır.
Dikkat: Küçük ora serrata yırtıkları vitreus sıvılaşmasıyla birlikte zamanla büyüyebilir. Düzenli takip gereklidir.
Retina Dekolmanı Olan Durum (Kapalı Travma, İyi Görüş)
Tedavi: Skleral çökertme (serklaj) ameliyatı
Dev yırtıklı retina dekolmanı dışında, skleral çökertme temel cerrahi yöntemdir. Silikon sünger veya silikon bant ile yırtık bölgesi içe çökertilir ve yırtık kapatılır. Kriyoterapi ile yırtık çevresindeki retina tespit edilir.
Retina dekolmanı eşlik ediyorsa (açık travma)
Tedavi: Vitrektomi
Sıkışmış vitreus jelinin traksiyonunu kaldırmak birincil tedavi hedefidir ve nispeten acil vitrektomi tercih edilir. Ayrıca endoftalmi riskini azaltır ve göz içi yabancı cisimleri çıkarır.
Dev yırtıklı retina dekolmanı durumunda
Tedavi: Vitrektomi + tamponad
Silikon yağı, SF6 gazı (%20-25) veya C3F8 gazı (%14-16) tamponadı kullanılarak yırtık kapatılır. Proliferatif vitreoretinopati (PVR) eşlik ediyorsa silikon yağı tercih edilir.
Skleral çökertme, göz duvarının dışarıdan içe çökertilmesiyle yırtık bölgesini kapatan bir yöntemdir.
Schwartz sendromu (travmatik retina dekolmanına eşlik eden göz içi basıncı yüksekliği) tespit edildiğinde, göz içi basıncı geçici olarak basınç düşürücü ilaçlarla (karbonik anhidraz inhibitörleri, beta blokerler) kontrol edilirken, temel olarak retina yırtığının tedavisi (fotokoagülasyon veya cerrahi) gereklidir. Miyotik ilaçlar (pilokarpin) aköz hümör üretimini baskılamadığı için ilk seçenek değildir.
Retina dekolmanı olmayan ora serrata yırtığında lazer fotokoagülasyon endikedir. Yırtığın çevresine lazer uygulanarak retina pigment epiteli ile yapışma oluşturulur ve subretinal sıvı girişi engellenir. Ancak yırtık büyükse, alt kadranda yer alıyorsa, vitreus sıvılaşması ilerlemiş ve traksiyon güçlüyse, lazer sonrası retina dekolmanı gelişme riski vardır. Retina dekolmanı varsa cerrahi (skleral çökertme veya vitrektomi) gereklidir.
Künt travma ile göz ön-arka yönde sıkıştırıldığında, göz ekvatoru koronal düzlemde genişler (ön-arka çapın kısalması ve ekvator çapının artması). Bu deformasyon, vitreus tabanının ora serratayı (retinanın en periferik, tırtıklı sınırı) kuvvetle içe doğru çekmesine neden olur.
Gençlerde vitreus sıvılaşması (likefaksiyon) ilerlememiştir. Vitreus jeli homojen yapısını korur ve retinaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle çekme kuvveti geniş bir alana eşit dağılmaz ve en güçlü yapışma bölgesi olan ora serratada yoğunlaşır. Sonuç olarak, retina ora serratada tam kat ayrılır.
Yırtık alanı küçükse, subretinal sıvı giriş hızı yavaştır ve retina dekolmanı yassı kalır. Vitreus sıvılaşması az olan gençlerde sıvının subretinal alana yayılması zaman alır ve ilerleme yavaştır. Bu, “yaralanmadan tanıya kadar uzun süre geçmesinin” nedenidir.
Yırtık alanı büyükse (dev yırtık tipi), sıvı hızla subretinal boşluğa girer ve hızla yaygın retina dekolmanına ilerler. Uzun süreli retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati (PVR) ile komplike hale gelir ve tedaviye dirençli olur.
Travmatik retina dekolmanında, yırtık kenarından fotoreseptör dış segmentleri subretinal sıvı ile birlikte ön kamaraya kaçabilir. Dış segmentler, trabeküler ağı (göz içi drenaj yapısı) fiziksel olarak tıkayarak aköz hümör çıkışını engeller ve göz içi basıncını yükseltir. Bu duruma Schwartz sendromu denir. Göz içi basıncı, retina yırtığı tedavi edilerek düzelir.
Travma sadece ora serrata yırtığına değil, aynı zamanda aşağıdaki eşlik eden bozukluklara da sıklıkla yol açar ve bunlar prognozu etkiler.
Erken tanı ve tedavi ile retina yatıştırıldığında prognoz iyidir. Makula dekolmanı oluşmadan tedavi edilebilirse, ameliyat sonrası görme iyileşmesi iyi beklenir. Öte yandan, tanı gecikir ve PVR gelişirse cerrahi başarı oranı düşer ve görme prognozu kötüleşir.
