视网膜锯齿缘断裂（视网膜透析）

本病要点

• 视网膜锯齿缘离断（视网膜锯齿缘离断）是钝性眼外伤导致视网膜最周边部（锯齿缘）从玻璃体基底部离断的一种外伤性视网膜裂孔。
• 多见于年轻人，常在运动损伤（拳击、球类外伤）后发生。
• 由于玻璃体液化较少，表现为扁平的视网膜脱离并缓慢进展，从受伤到诊断可能需要较长时间。
• 早期常无症状，对于有外伤史的年轻人，积极的散瞳周边眼底检查很重要。
• 使用睫状体镜（巩膜压迫镜）观察最周边部是诊断所必需的。
• 不伴有视网膜脱离时采用激光光凝治疗，伴有时采用巩膜扣带术或玻璃体手术治疗。
• 注意Schwartz综合征（外伤性视网膜脱离伴眼压升高）。

1. 什么是锯齿缘断裂（视网膜离断）？

定义与分类

在钝性眼外伤中，后极部视网膜受到压迫和反弹伸展，同时玻璃体基底牵拉视网膜。这导致赤道部和周边部视网膜变性区出现裂孔，以及血管弓附近的后极部裂孔、锯齿缘断裂（视网膜离断）、睫状上皮裂孔，这些统称为外伤性视网膜裂孔。

外伤性视网膜裂孔根据发生部位和机制分为以下三型。

• 后极部裂孔：发生在血管弓附近。易合并黄斑裂孔和视网膜震荡。
• 锯齿缘断裂（视网膜离断）：视网膜在最周边部（锯齿缘）从玻璃体基底离断。多见于年轻人。
• 睫状上皮裂孔：睫状上皮撕裂。诊断需要睫状体镜。

锯齿缘断裂与瓣状裂孔不同，是全层的裂隙（离断），特点是视网膜瓣不翻转。视网膜前缘仍附着在锯齿缘，后缘常向玻璃体侧弯曲。

流行病学

锯齿缘断裂（视网膜锯齿缘离断）多见于年轻人。尤其好发于运动外伤（拳击、足球、棒球等球类外伤）、交通事故、暴力导致的钝性眼外伤之后。

年轻人玻璃体液化不充分，因此玻璃体与视网膜的粘连比成人更牢固。因此钝性外伤时的牵引力直接作用于锯齿缘，容易发生离断。另一方面，由于玻璃体液化少，视网膜下液流入缓慢，形成扁平的视网膜脱离。这种“缓慢进展”导致从受伤到诊断可能间隔数周至数月。

容易合并玻璃体出血和房角后退，这些常成为直接就诊的动机。

Q 锯齿缘断裂与普通视网膜裂孔有何不同？

A

普通视网膜裂孔（变性性裂孔或伴玻璃体后脱离的马蹄形裂孔）多见于中老年人，易发生在视网膜赤道部至后极部。相比之下，锯齿缘断裂是外伤性的，是最周边部（锯齿缘）从玻璃体基底部离断，这一点不同。主要特征为：不是瓣状而是全层裂隙、好发于年轻人、作为扁平视网膜脱离缓慢进展。仅用间接检眼镜常规眼底检查容易漏诊，需要使用巩膜压迫器观察最周边部才能确诊。

2. 主要症状与临床所见

Shrestha RM, Bhatt S, Shrestha P, et al. Rhegmatogenous retinal detachment with spontaneous dialysis of the ora serrata in neurofibromatosis type 1: A case report. JNMA J Nepal Med Assoc. 2022;60(250):555-558. Figure 3. PMCID: PMC9275462. License: CC BY 4.0.

后极部彩色照片显示下方视网膜广泛隆起和锯齿缘部的离断缘（箭头）。对应本文“主要症状与临床所见”部分讨论的锯齿缘断裂。

自觉症状

• 无症状（初期）：如果锯齿缘断裂较小且未发生视网膜脱离，受伤后一段时间可能没有自觉症状。
• 飞蚊症：发生玻璃体出血或玻璃体混浊时出现飞蚊症。
• 视野缺损：如果断裂较大并进展为视网膜脱离，与断裂部位对应的视野出现缺损。由于断裂多位于下方，上方视野常缺损。
• 视力下降：当视网膜脱离波及黄斑部时发生。在扁平脱离阶段，视力可能相对保持。

临床所见

• 锯齿缘部离断：在最周边部可见弓形或半圆形的全层裂隙。前缘（锯齿缘侧）保持附着，后缘折曲。
• 扁平周边部视网膜脱离：在玻璃体液化较少的年轻患者中，视网膜下液积聚缓慢，脱离高度较低。
• 玻璃体积血：由外伤导致视网膜血管破裂引起。降低眼底的可视性。
• 房角后退：钝挫伤导致虹膜根部向后移位。是外伤性青光眼的危险因素。

Schwartz综合征

伴有视网膜脱离的锯齿缘断裂中，眼压升高的情况称为Schwartz综合征。其机制是视网膜裂孔中的光感受器外节进入前房，阻塞小梁网（眼内排水结构）导致眼压升高。仅用降眼压药物内科治疗往往无法改善，需要从根本上治疗视网膜裂孔。

Q 受伤后即使无症状也需要检查吗？

A

需要。锯齿缘断裂在早期常无症状，容易因缓慢进展的扁平视网膜脱离而延误发现。对于眼外伤（尤其是钝挫伤）的年轻患者，即使无症状，也应进行散瞳眼底检查和睫状体镜检查，详细观察包括最周边部在内的周边视网膜。延误发现可能导致增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），使治疗变得困难。

3. 原因与风险因素

发病机制

钝性眼外伤是主要原因。眼球受到前后方向压缩时，赤道部向冠状面方向膨胀，玻璃体基底强烈牵拉锯齿缘。在年轻患者中，玻璃体与视网膜的粘连牢固，这种牵拉力直接传递到最周边部视网膜，导致断裂。

风险因素

• 年轻患者：玻璃体液化少，与视网膜粘连强，钝挫伤的牵拉力集中在锯齿缘。
• 运动损伤：拳击（面部打击）、球类损伤（足球、棒球、网球、壁球）尤为常见。
• 交通事故、工伤、暴力：所有钝性眼外伤均为风险因素。
• 格子样变性等周边部视网膜变性：存在视网膜薄弱区域时，更容易发生裂孔和断裂。

预防与日常护理

• 在运动（球拍运动、球类运动、格斗运动）中，请佩戴聚碳酸酯防护眼镜或运动护目镜。
• 在金属加工、木工等作业中，请使用适当的防护眼镜。
• 眼部受伤后，如果出现飞蚊症、视野缺损、视力下降或闪光感，请立即就医。
• 即使受伤后没有症状，如果主治医生建议定期检查，也请务必就诊。缓慢进展的视网膜脱离，早期发现对预后至关重要。

4. 诊断与检查方法

锯齿缘裂孔发生在最周边部，因此仅通过常规直接检眼镜或散瞳下间接检眼镜检查容易漏诊。观察最周边部必须使用睫状体镜（巩膜压迫器）。

检查方法

检查	目的	备注
间接检眼镜 + 巩膜压迫	周边部至最周边部视网膜观察	散瞳下进行。最周边部必须进行巩膜压迫。
睫状体镜（巩膜压迫器）	锯齿缘、睫状体上皮的观察	确认最周边部裂孔和离断不可或缺。
B型超声检查	玻璃体出血导致眼底无法窥见时	确认视网膜脱离或眼内异物
OCT（光学相干断层扫描）	确认黄斑部脱离	评估扁平脱离是否累及黄斑
眼压测量及前房角镜检查	确认房角后退或Schwartz综合征	如眼压升高，加做前房角镜检查
眼眶CT	排除眼内异物或眼眶骨折	怀疑开放性眼外伤时适用

诊断要点

需注意玻璃体出血可能掩盖裂孔。观察锯齿缘至睫状上皮裂孔时，睫状体镜很有用。

• 眼底无法窥见时：使用B型超声检查确认有无视网膜脱离。
• 受伤后眼压升高时：需鉴别房角后退（外伤性青光眼风险）和Schwartz综合征。
• 年轻人扁平周边部视网膜脱离：积极怀疑锯齿缘断裂或视网膜离断。

鉴别诊断

• 非外伤性孔源性视网膜脱离：多见于中老年、近视眼。无外伤史。多为马蹄形裂孔。
• 渗出性视网膜脱离：无裂孔。特征为下方积液。由Vogt-小柳-原田病、巩膜炎等引起。
• 牵拉性视网膜脱离：伴发于增殖性糖尿病视网膜病变或增殖性玻璃体视网膜病变。

Q 玻璃体出血导致眼底看不见时怎么办？

A

必须进行B型超声检查。评估有无视网膜脱离（与视盘连续性）、脱离范围及有无眼内异物。B超确认视网膜脱离时，采取早期手术方针。待出血消退后，使用巩膜压迫器进行详细的周边眼底检查，确认锯齿缘断裂的位置和大小。

5. 标准治疗方法

治疗方案根据有无视网膜脱离、外伤类型（开放性还是闭合性）以及裂孔大小决定。

无视网膜脱离时

治疗：激光光凝

用激光烧灼裂孔周围，使视网膜与视网膜色素上皮粘连。目的是防止视网膜下液流入，阻止进展为视网膜脱离。

注意：小的锯齿缘断裂可能随着玻璃体液化日后扩大。需要定期随访。

伴有视网膜脱离时（闭合性外伤、屈光间质清晰）

治疗：巩膜扣带（环扎）手术

除巨大裂孔性视网膜脱离外，巩膜扣带术是基本术式。使用硅胶海绵或硅胶带将裂孔部位压陷，封闭裂孔。通过冷冻凝固固定裂孔周围的视网膜。

伴有视网膜脱离时（开放性眼外伤）

治疗：玻璃体切除术

首要治疗目的是解除嵌顿的玻璃体凝胶的牵引，因此需要相对紧急的玻璃体切除术。同时可降低眼内炎风险并清除眼内异物。

巨大裂孔性视网膜脱离的情况

治疗：玻璃体切除术 + 填充

使用硅油、SF6气体（20-25%）或C3F8气体（14-16%）进行填充，封闭裂孔。合并增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）时选择硅油。

巩膜扣带手术的详细说明

巩膜扣带术是从外部压陷眼球壁以封闭裂孔的手术方式。

• 环扎：将硅胶带环绕赤道部，压陷包括锯齿缘裂孔在内的全周。
• 局部扣带：仅在裂孔对应部位缝合硅胶海绵。
• 冷冻凝固：在扣带缝合前，对裂孔周围进行冷冻凝固，形成脉络膜视网膜粘连。
• 视网膜下液引流：若脱离范围广泛，从巩膜外排出视网膜下液。

Schwartz综合征的管理

当出现Schwartz综合征（外伤性视网膜脱离伴眼压升高）时，应暂时使用降眼压药物（碳酸酐酶抑制剂、β受体阻滞剂）控制眼压，同时根本治疗需要处理视网膜裂孔（光凝或手术）。缩瞳药（毛果芸香碱）不抑制房水生成，因此不作为首选。

随访中的注意事项

即使随访中未出现视网膜脱离，随着玻璃体液化进展，裂孔可能扩大并发展为视网膜脱离。外伤后3～6个月内应定期进行周边眼底检查和睫状体镜检查，监测裂孔扩大和视网膜脱离的出现。

Q 锯齿缘裂孔能否仅用激光治疗？

A

对于不伴视网膜脱离的锯齿缘裂孔，激光光凝是适应症。在裂孔周围进行激光照射，使视网膜与视网膜色素上皮粘连，防止液体流入视网膜下。但如果裂孔较大、位于下方、或玻璃体液化严重且牵引力强，激光后仍有进展为视网膜脱离的风险。出现视网膜脱离时需手术（巩膜扣带术或玻璃体手术）。

6. 病理生理学与详细发病机制

钝挫伤导致锯齿缘裂孔的机制

钝挫伤使眼球前后方向受压时，眼球赤道部在冠状面方向扩张（前后径缩短，赤道径增大）。这种变形导致玻璃体基底将锯齿缘（视网膜最周边部）强烈向内牵拉。

在年轻人中，玻璃体液化尚未进展。玻璃体凝胶保持均质状态，与视网膜粘连牢固，因此牵拉力不会均匀分布在大范围，而是集中在粘连最强的锯齿缘。结果导致锯齿缘处视网膜全层断裂。

进展为视网膜脱离

如果裂孔较小，视网膜下液流入速度缓慢，仅形成扁平视网膜脱离。玻璃体液化少的年轻人中，液体扩散到视网膜下需要时间，进展缓慢。这就是“从受伤到诊断需要较长时间”的原因。

如果裂孔较大（巨大裂孔型），液体迅速涌入视网膜下腔，快速进展为广泛视网膜脱离。长期视网膜脱离可合并增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），变得难治。

Schwartz综合征的发病机制

在外伤性视网膜脱离中，裂孔边缘的光感受器外节可能随视网膜下液流入前房。这些外节物理性阻塞小梁网（眼内排水结构），阻碍房水流出，导致眼压升高。这种病理状态称为Schwartz综合征。治疗视网膜裂孔后眼压可改善。

合并症及对预后的影响

外伤不仅导致锯齿缘断裂，还常伴有以下合并损伤，这些会影响预后。

• 晶状体损伤：外伤性白内障或晶状体脱位导致视力下降。
• 视网膜震荡（Commotio retinae）：视网膜内层水肿导致视力下降和视野缺损。
• 外伤性青光眼：由于房角后退导致眼压升高。有时会在数年后发病。
• 增生性玻璃体视网膜病变（PVR）：长期视网膜脱离导致视网膜前或视网膜下形成纤维增生膜。由于变得难治，早期治疗极为重要。

通过早期发现和早期治疗实现视网膜复位后，预后良好。如果在黄斑脱离前进行治疗，术后视力恢复可望良好。另一方面，如果发现延迟并合并PVR，手术成功率降低，视力预后也不良。

7. 参考文献

1. Zion IB, Burton TC. Retinal dialysis. Arch Ophthalmol. 1980;98:1971-1974.
2. Cox MS, Schepens CL, Freeman HM.. Retinal detachment due to ocular contusion. Arch Ophthalmol. 1966;76(5):678-685. doi:10.1001/archopht.1966.03850010680010. PMID:5955152.
3. Hagler WS, North AW.. Retinal dialyses and retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1968;79(4):376-388. doi:10.1001/archopht.1968.03850040378005. PMID:5640321.
4. Verdaguer TJ. Juvenile retinal detachment. Am J Ophthalmol. 1982;93:145-156. doi:10.1016/0002-9394(82)90409-3.
5. Johnston PB. Traumatic retinal detachment. Br J Ophthalmol. 1991;75:18-21. doi:10.1136/bjo.75.1.18.
6. Ghafour IM, Foulds WS, Allan D, et al. Causes of low visual acuity in children referred to eye clinics. Br J Ophthalmol. 1983;67:35-37.
7. Tasman W. Retinal detachment in children. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1967;71:455-460.
8. Billington BM, Leaver PK, McLeod D. Management of retinal detachment in the Marfan syndrome. Trans Ophthalmol Soc U K. 1985;104:689-694.
9. Ambresin A, Wolfensberger TJ, Bovey EH. Management of giant retinal tears with vitrectomy, internal tamponade, and peripheral 360 degrees retinal photocoagulation. Retina. 2003;23:622-628. doi:10.1097/00006982-200310000-00003.
10. Ross WH.. Traumatic retinal dialyses. Arch Ophthalmol. 1981;99(8):1371-1374. doi:10.1001/archopht.1981.03930020245005. PMID:7259608.
11. Smiddy WE, Flynn HW.. Pathogenesis of macular holes and therapeutic implications. Am J Ophthalmol. 2004;137(3):525-537. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.011. PMID:15013877.
12. Küchle M, Naumann GO. Direct cyclopexy for traumatic cyclodialysis with persisting hypotony. Report in 29 consecutive patients. Ophthalmology. 1995;102:322-333. doi:10.1016/s0161-6420(95)31021-4.