No trauma ocular contuso, ocorre compressão e estiramento elástico da retina posterior, além de tração da base do vítreo sobre a retina. Isso causa roturas em áreas de degeneração retiniana no equador e periferia, além de roturas posteriores próximas aos arcos vasculares, rotura da ora serrata (diálise retiniana) e roturas do epitélio ciliar, coletivamente chamadas de roturas retinianas traumáticas.
As roturas retinianas traumáticas são classificadas em três tipos de acordo com a localização e mecanismo:
A rotura da ora serrata difere da rotura em flap; é uma fenda (diálise) de espessura total, e o flap retiniano não se inverte. Frequentemente, a borda anterior da retina permanece aderida à ora serrata, enquanto a borda posterior se dobra em direção ao vítreo.
A rotura da ora serrata (diálise retiniana) é comum em jovens. Ocorre especialmente após traumatismo ocular contuso devido a lesões esportivas (boxe, futebol, beisebol, etc.), acidentes de trânsito ou agressões.
Em jovens, o vítreo ainda não está liquefeito, portanto a adesão entre o vítreo e a retina é mais forte do que em adultos. Assim, a força de tração durante o trauma contuso atinge diretamente a ora serrata, facilitando a rotura. Por outro lado, como há pouca liquefação vítrea, o fluxo de líquido sub-retiniano é lento, levando a um descolamento de retina plano e de progressão lenta. Essa progressão lenta pode resultar em um intervalo de semanas a meses entre a lesão e o diagnóstico.
Frequentemente associada a hemorragia vítrea e recessão angular, que muitas vezes são o motivo direto da consulta médica.
Os rasgos retinianos comuns (rasgos degenerativos ou rasgos em ferradura associados ao descolamento posterior do vítreo) são mais frequentes em adultos de meia-idade e idosos, e tendem a ocorrer na região equatorial ou polo posterior da retina. Em contraste, a rotura da ora serrata é traumática, ocorrendo na periferia extrema (ora serrata), onde a retina se desprende da base vítrea. Diferencia-se por ser uma fenda de espessura total, não uma flap, por ser mais comum em jovens, e por progredir lentamente como um descolamento retiniano plano. É facilmente negligenciada no exame de fundo de olho comum com oftalmoscópio indireto, sendo necessária a observação da periferia extrema com lente de cicloscopia para o diagnóstico.
Ruptura da ora serrata acompanhada de descolamento retiniano com aumento da pressão intraocular é chamada de síndrome de Schwartz. O mecanismo é o extravasamento de segmentos externos dos fotorreceptores através da ruptura retiniana para a câmara anterior, obstruindo a malha trabecular (estrutura de drenagem do olho) e causando aumento da pressão intraocular. Frequentemente não melhora apenas com tratamento medicamentoso hipotensor ocular, sendo necessário o tratamento definitivo da ruptura retiniana.
Sim, é necessário. As rupturas da ora serrata são frequentemente assintomáticas no início e podem progredir lentamente como um descolamento retiniano plano, com diagnóstico tardio. Em jovens que sofreram trauma ocular (especialmente contuso), é importante realizar exame de fundo de olho com dilatação pupilar e exame do corpo ciliar, mesmo sem sintomas, para observar a retina periférica incluindo a região mais periférica. O atraso na detecção pode levar à vitreorretinopatia proliferativa (PVR), dificultando o tratamento.
A causa principal é o trauma ocular contuso. Quando o globo ocular é comprimido no sentido anteroposterior, o equador se expande na direção coronal, fazendo com que a base do vítreo tracione fortemente a ora serrata. Em jovens, a adesão entre o vítreo e a retina é forte, então essa força de tração é transmitida diretamente à retina periférica mais extrema, causando a ruptura.
Como as rupturas da ora serrata ocorrem na periferia extrema, podem ser facilmente negligenciadas com a oftalmoscopia direta comum ou oftalmoscopia indireta com dilatação pupilar. Para observar a periferia extrema, o uso do espelho ciliar (espelho de compressão ciliar) é essencial.
| Exame | Objetivo | Observações |
|---|---|---|
| Oftalmoscopia indireta + compressão escleral | Observação da retina periférica à periferia extrema | Realizado sob dilatação pupilar. A compressão escleral é necessária para a periferia extrema. |
| Espelho ciliar (espelho de compressão ciliar) | Observação da ora serrata e epitélio ciliar | Indispensável para confirmar rupturas e disinserções na periferia extrema. |
| Ultrassonografia modo B | Quando o fundo do olho não é visível devido a hemorragia vítrea | Para confirmar descolamento de retina ou corpo estranho intraocular |
| OCT (Tomografia de Coerência Óptica) | Para confirmar descolamento macular | Para avaliar se o descolamento plano se estende à mácula |
| Medição da pressão intraocular e gonioscopia | Para confirmar recessão angular ou síndrome de Schwartz | Se a pressão intraocular estiver elevada, realizar gonioscopia |
| Tomografia computadorizada de órbita | Para excluir corpo estranho intraocular ou fratura orbitária | Indicado na suspeita de lesão aberta |
É necessário cuidado, pois a hemorragia vítrea pode ocultar uma ruptura. A lente de contato para corpo ciliar é útil para observar rupturas na ora serrata e no epitélio ciliar.
O exame de ultrassom modo B é obrigatório. Avaliar presença de descolamento de retina (confirmação de continuidade com o disco óptico), extensão do descolamento e presença de corpo estranho intraocular. Se o descolamento for confirmado pelo modo B, decide-se por cirurgia precoce. Após a regressão do sangramento, realizar exame detalhado do fundo periférico incluindo lente de contato de cicloscopia para determinar localização e tamanho da rotura da ora serrata.
A conduta terapêutica é determinada pela presença ou ausência de descolamento de retina, tipo de lesão (aberta ou fechada) e tamanho da rotura.
Sem Descolamento de Retina
Tratamento: Fotocoagulação a laser
A área ao redor da rotura é cauterizada com laser para aderir a retina ao epitélio pigmentar da retina. O objetivo é prevenir a entrada de líquido sub-retiniano e a progressão para descolamento.
Nota: Pequenas roturas da ora serrata podem aumentar posteriormente com a liquefação do vítreo. É necessário acompanhamento regular.
Com Descolamento de Retina (Lesão Fechada, Boa Visibilidade)
Tratamento: Cirurgia de indentação escleral (cerclagem)
Exceto para descolamento de retina gigante, a indentação escleral é o procedimento básico. A área da ruptura é indentada com esponja de silicone ou fita de silicone para fechar a ruptura. A retina ao redor da ruptura é fixada com criocoagulação.
Quando acompanhado de descolamento de retina (trauma aberto)
Tratamento: Vitrectomia
O primeiro objetivo do tratamento é liberar a tração do gel vítreo encarcerado, sendo preferível uma vitrectomia relativamente urgente. Isso também ajuda a reduzir o risco de endoftalmite e remover corpos estranhos intraoculares.
No caso de descolamento de retina gigante
Tratamento: Vitrectomia + tamponamento
Tamponamento com óleo de silicone, gás SF6 (20-25%) ou gás C3F8 (14-16%) é usado para fechar a ruptura. Se houver vitreorretinopatia proliferativa (PVR), o óleo de silicone é escolhido.
A indentação escleral é um procedimento no qual a parede do globo ocular é indentada externamente para fechar o local da ruptura.
Quando a Síndrome de Schwartz (aumento da pressão intraocular associado ao descolamento traumático da retina) está presente, a pressão intraocular é temporariamente controlada com medicamentos hipotensores (inibidores da anidrase carbônica, betabloqueadores), mas o tratamento fundamental é o reparo da ruptura retiniana (fotocoagulação ou cirurgia). Os mióticos (pilocarpina) não são a primeira escolha, pois não contribuem para a supressão da produção de humor aquoso.
Se a ruptura da ora serrata não estiver associada a descolamento de retina, a fotocoagulação a laser é indicada. O laser é aplicado ao redor da ruptura para criar aderência com o epitélio pigmentar da retina, impedindo a entrada de líquido sub-retiniano. No entanto, se a ruptura for grande, localizada inferiormente, ou se houver liquefação vítrea avançada com tração forte, há risco de progressão para descolamento de retina após o laser. Se houver descolamento de retina, a cirurgia (encavilhamento escleral ou vitrectomia) é necessária.
Quando o globo ocular é comprimido no sentido anteroposterior por trauma contuso, o equador ocular se expande na direção coronal (encurtamento do diâmetro anteroposterior e aumento do diâmetro equatorial). Essa deformação faz com que a base vítrea tracione fortemente a ora serrata (a região mais periférica da retina, com borda serrilhada) para dentro.
Em jovens, a liquefação vítrea não é avançada. O gel vítreo permanece homogêneo e a adesão à retina é forte, de modo que a força de tração não se distribui uniformemente e se concentra na ora serrata, onde a adesão é mais forte. Como resultado, ocorre uma ruptura de espessura total da retina na ora serrata.
Se a ruptura for pequena, a velocidade de influxo de líquido sub-retiniano é lenta e o descolamento permanece raso. Em jovens com pouca liquefação vítrea, o líquido leva mais tempo para se espalhar sob a retina, resultando em progressão lenta. Esta é a razão pela qual o diagnóstico leva muito tempo após a lesão.
Se a ruptura for grande (tipo rasgo gigante), o líquido flui rapidamente para o espaço sub-retiniano e progride rapidamente para um descolamento extenso. O descolamento crônico de retina pode complicar-se com vitreorretinopatia proliferativa (PVR), tornando-se refratário ao tratamento.
No descolamento traumático de retina, os segmentos externos dos fotorreceptores da borda da ruptura podem fluir junto com o líquido sub-retiniano para a câmara anterior. Esses segmentos obstruem fisicamente o trabeculado (estrutura de drenagem intraocular), impedindo o fluxo de humor aquoso e elevando a pressão intraocular. Essa condição é chamada de Síndrome de Schwartz. A pressão intraocular melhora com o tratamento da ruptura retiniana.
O trauma não causa apenas ruptura da ora serrata, mas frequentemente é acompanhado pelas seguintes complicações que afetam o prognóstico.
O prognóstico é bom se o descolamento de retina for detectado e tratado precocemente para obter reposição retiniana. Se o tratamento for possível antes do descolamento da mácula, a recuperação da acuidade visual pós-operatória pode ser boa. Por outro lado, se a detecção for tardia e ocorrer PVR, a taxa de sucesso cirúrgico diminui e o prognóstico visual é ruim.
