Opacificação do cristalino causada por trauma, mais comum em jovens em comparação com catarata senil. Se for encontrada catarata unilateral em um jovem sem doença de base, primeiro deve-se suspeitar de catarata traumática. A prevalência ao longo da vida de trauma ocular na população geral é de aproximadamente 14%, sendo mais comum em crianças e homens jovens. 27-65% dos traumas oculares resultam em catarata, e a maioria afeta significativamente a função visual e requer cirurgia3).
A catarata traumática frequentemente acompanha lesões em outros tecidos oculares e ocorre com frequência em faixas etárias mais jovens, representando um grande ônus para a saúde pública. Mesmo na ausência de catarata que afete significativamente a função visual, pode ocorrer subluxação do cristalino devido a danos nas zônulas de Zinn, necessitando de intervenção cirúrgica.
Mecanismo de Formação da Catarata
Opacificação rápida: A ruptura da cápsula do cristalino permite a entrada de humor aquoso nas fibras do cristalino
Opacificação tardia: Mesmo sem ruptura capsular, a força do trauma pode danificar as fibras do cristalino, e a opacificação se forma após meses a anos
Aparência típica: Opacificação em forma de roseta ou estrelada
Características da Catarata Traumática
Camada mais comum: Crianças e homens jovens
Outras lesões oculares associadas: Lesão da íris, lesão da zônula de Zinn, prolapso vítreo, etc.
Urgência: Em caso de ruptura capsular ou aumento da pressão intraocular, é necessária extração de emergência
A divisão principal em classificação mecânica e não mecânica com base no mecanismo da lesão é clinicamente importante.
| Classificação | Mecanismo | Características |
|---|---|---|
| Trauma contuso | Contusão ocular, comocão ocular | Desenvolve-se gradualmente ao longo de meses a anos após a lesão. Pode ser acompanhado de recessão angular ou ruptura da zônula de Zinn. |
| Trauma penetrante | Ferida perfurante, ferida cortante, ferida lacerante | Um fragmento metálico ou outro perfura a córnea ou esclera e entra no cristalino ou vítreo. A catarata se forma rapidamente imediatamente após a lesão. |
| Corpo estranho | Retenção de corpo estranho intraocular | Formação de siderose lentis (catarata por ferro) e calcose lentis |
| Catarata infravermelha | Exposição crônica ao infravermelho | Catarata do vidreiro. Caracterizada por opacidade subcapsular posterior |
| Catarata elétrica | Queda de raio / choque elétrico | Caracterizada por opacidade cortical e subcapsular |
| Catarata por radiação | Raio X / raio gama | Opacidade subcapsular posterior. Ver artigo separado “Catarata por Radiação” |
| Induzida por medicamentos | Esteroides, etc. | Ver artigo separado “Efeitos dos Esteroides no Olho” |
Tamanho do objeto causador do trauma contuso e padrão de opacidade:
Siderose lenticular e calcosse lenticular:
Se um corpo estranho de ferro permanecer intraocular, forma-se siderose lenticular (siderosis lentis) com opacidade característica. Corpo estranho de cobre causa calcosse lenticular (chalcosis lentis). Se houver suspeita de corpo estranho retido, é necessária localização por TC e remoção precoce.
Acuidade Visual e Pressão Intraocular
A acuidade visual pré-operatória é útil para prever a melhor acuidade visual corrigida pós-operatória. Quanto à pressão intraocular, pressão intraocular assimetricamente baixa sugere trauma ocular aberto ou fenda do corpo ciliar. A elevação da pressão intraocular pode refletir glaucoma facogênico, hifema ou glaucoma de recessão angular.
Exame Pupilar
O defeito pupilar aferente relativo (rAPD) é observado na neuropatia óptica traumática e é um indicador do prognóstico visual pós-operatório. A catarata isolada não causa rAPD.
Exame do Segmento Anterior
| Local do Exame | Pontos de Avaliação |
|---|---|
| Córnea | Grau de opacidade e impacto no cálculo da LIO |
| Câmara Anterior | Sangramento, material lenticular, prolapso vítreo |
| Íris | Defeito de transiluminação, iridodiálise, distúrbio de dilatação pupilar, sinéquia posterior |
| Cristalino | Local da opacidade, ruptura capsular anterior, subluxação, anel de Vossius |
No trauma contuso, se forem observados sinéquias posteriores, opacidade capsular anterior, opacidade cortical localizada, etc., em apenas um olho, suspeita-se fortemente de catarata traumática. A diferença na profundidade da câmara anterior, a presença de diálise angular, ruptura das zônulas de Zinn, prolapso vítreo para a câmara anterior e ruptura da ora serrata também são observados em detalhes.
Sistema de Diagnóstico
Para o registro de trauma, utiliza-se o sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Exames de Imagem
Sim. No trauma perfurante, a cápsula do cristalino é rompida e o humor aquoso entra, fazendo com que a opacidade se espalhe rapidamente logo após o trauma. Em feridas pequenas (como agulha), a opacidade permanece limitada à região subcapsular anterior, mas em feridas grandes (como estilete), a propagação da opacidade é rápida. Por outro lado, no trauma contuso, mesmo sem ruptura capsular, podem ocorrer distúrbios metabólicos e alterações da pressão osmótica devido à força externa, e a opacidade frequentemente progride gradualmente vários meses a anos após a lesão.
O diagnóstico da catarata traumática em si é fácil, mas é importante determinar que a causa é o trauma. A cirurgia de catarata traumática pode ser mais desafiadora em comparação com a cirurgia de catarata comum, portanto, a avaliação pré-operatória deve ser completa.
Pontos de diferenciação: Se houver sinéquia posterior unilateral da íris, opacidade da cápsula anterior ou opacidade cortical localizada, suspeite de causa traumática. No trauma penetrante, é essencial avaliar o estado da ferida penetrante, o estado da cápsula do cristalino (presença de ruptura capsular posterior), a condição do segmento posterior, e a presença, natureza e localização de corpos estranhos.
Geralmente, a cirurgia de reconstrução do cristalino é realizada após a opacidade se tornar grave e a deficiência visual progredir. Por outro lado, a cirurgia de urgência pode ser necessária em alguns casos, como uveíte induzida pelo cristalino devido ao vazamento de proteína do cristalino quando a cápsula se rompe, ou para prevenir endoftalmite bacteriana após corpo estranho ou laceração.
A extração da catarata traumática é dividida em extração primária (imediata) logo após a lesão ocular aberta e extração secundária várias semanas a meses após a lesão.
O reparo primário da lesão ocular aberta é ideal dentro de 24 horas, pois o reparo dentro de 24 horas reduz significativamente o risco de endoftalmite (OR 0,39, IC 95% 0,19-0,79)1).
Indicações para Extração de Emergência (Primária):
Vantagens da Extração Secundária:
| Momento da extração | Vantagens |
|---|---|
| Primário | Cirurgia única, redução de custos, redução do risco de ambliopia (em crianças) |
| Secundário | Precisão do cálculo da LIO, visibilidade, controle da inflamação |
Frequentemente é uma cirurgia de emergência. Primeiro, é necessária a sutura da ferida perfurante córneo-escleral. Se a câmara anterior puder ser mantida e houver apenas uma perfuração relativamente pequena na cápsula anterior, sem corpo estranho intraocular, a cirurgia de catarata ultrassônica (PEA) usual é possível. Se a perfuração atingir a cápsula posterior, frequentemente o corpo estranho atingiu o vítreo, necessitando de cirurgia vitreorretiniana simultânea. Antibióticos tópicos e sistêmicos são necessários.
As indicações cirúrgicas são avaliadas da mesma forma que na catarata comum. Frequentemente há fragilidade ou ruptura das zônulas de Zinn, portanto ajuste o equipamento de ultrassom para baixa perfusão e baixa pressão de aspiração. Use expansor capsular ou anel de tensão capsular (CTR) conforme necessário. Se houver ruptura extensa das zônulas de Zinn, considere a sutura da lente intraocular.
Avaliação da integridade da cápsula anterior: Usar azul de tripano intraoperatoriamente para identificar rupturas da cápsula anterior e visualizar a cápsula mesmo em catarata branca. Se houver suspeita de ruptura capsular, realizar hidrodissecção de forma limitada e cuidadosa.
Cirurgia conforme o tipo de catarata:
Escolha da LIO:
Se a extensão da ruptura for igual ou superior a um quarto, use um anel de tensão capsular (CTR) para fixar a lente intraocular dentro do saco capsular. Se não for possível fixar dentro do saco, fixe a lente intraocular no sulco ciliar ou dentro da esclera (método de Yamane, etc.) 6).
Em caso de luxação completa, durante a vitrectomia, use perfluorocarbono líquido (LPFC/PFCL) para flutuar o cristalino até o plano da íris e removê-lo por via transcorneoescleral.
Realize consultas regulares no 1º dia, 1ª semana e 1º mês de pós-operatório. Complete o uso de antibióticos tópicos e colírios de esteroides. Se ocorrerem complicações, acompanhe com mais frequência, ajuste os esteroides e administre medicamentos para reduzir a pressão intraocular. Em casos com rotura das zônulas de Zinn, fique atento ao risco de deslocamento ou queda da lente intraocular no pós-operatório e realize acompanhamento de longo prazo.
A cirurgia de catarata traumática é mais difícil do que a cirurgia de catarata comum. Muitas dificuldades intraoperatórias são esperadas, como possível ruptura da cápsula anterior, instabilidade do cristalino devido a danos nas zônulas, dificuldade de dilatação pupilar devido a sinéquias posteriores, fibrose capsular anterior e alto risco de ruptura capsular posterior. É importante usar ferramentas auxiliares como azul de tripano, CTR e anel de Malyugin, e planejar a cirurgia cuidadosamente de acordo com a morfologia da catarata e lesões associadas. A preparação adequada dos instrumentos antes da cirurgia também é essencial.
Se a opacidade for leve e não afetar significativamente a visão, a observação é possível. No entanto, se houver ruptura da cápsula do cristalino, aumento da pressão intraocular ou uveíte induzida pelo cristalino (condição em que as proteínas do cristalino vazam e causam inflamação), a cirurgia de emergência está indicada. Em crianças, devido ao risco de ambliopia, a intervenção precoce mais agressiva é necessária em comparação com adultos.
Se a cápsula do cristalino estiver preservada, o implante primário é possível. Se a cápsula estiver danificada, o implante secundário é realizado com sutura no sulco ciliar ou fixação intraescleral (método de Yamane). Se a medição do comprimento axial for difícil ou o risco de infecção for alto, o implante de LIO pode ser adiado.
As crianças são desproporcionalmente mais suscetíveis aos efeitos do trauma ocular e necessitam de manejo especial diferente dos adultos devido ao risco de ambliopia por privação de estímulo visual.
Considerações pré-operatórias
Em crianças, o limiar para considerar que a função visual é significativamente afetada é menor do que em adultos. Se houver opacidade maior que 3 mm no eixo visual, a extração deve ser considerada, e a extração primária como procedimento de emergência é recomendada, pois o atraso aumenta o risco de ambliopia 5).
Em traumas penetrantes, o cristalino deve ser removido imediatamente e, se possível, implantar uma LIO. Em traumas contusos, a cirurgia é realizada de acordo com a progressão da catarata.
Considerações intraoperatórias
Em crianças menores de 2 anos, a extração da catarata é frequentemente realizada juntamente com a vitrectomia pars plana. Na mesma faixa etária, o implante de LIO é adiado e realizado como procedimento secundário.
Considerações pós-operatórias
O tratamento da ambliopia pós-operatória (correção óptica e oclusão do olho saudável) é obrigatório. A terapia ativa da ambliopia combinando correção óptica com óculos ou lentes de contato e oclusão do olho saudável (terapia de oclusão) deve ser continuada. A opacificação da cápsula posterior (PCO) é uma complicação pós-operatória comum em crianças e, se não tratada, leva à ambliopia, exigindo intervenção precoce. Pacientes jovens têm uma forte resposta inflamatória e risco de uveíte fibrinosa, portanto, é necessário o manejo agressivo com colírios de esteroides antes e depois da cirurgia.
Em crianças, devido ao risco de ambliopia, é necessária uma intervenção precoce mais agressiva do que em adultos. Se houver opacidade maior que 3 mm no eixo visual central, é indicação para extração, e a extração primária de emergência é recomendada. O atraso na cirurgia aumenta o risco de ambliopia e pode levar à diminuição permanente da visão. Após a cirurgia, é necessário tratamento ativo da ambliopia, incluindo oclusão do olho saudável e correção óptica.
Trauma penetrante (perfurante): O dano à cápsula do cristalino permite que o humor aquoso entre rapidamente nas fibras do cristalino, causando alterações osmóticas e distúrbios metabólicos que resultam em opacificação rápida. Em pequenas perfurações, a opacificação pode ser limitada à região subcapsular anterior, mas em grandes perfurações, ocorre opacificação total rápida.
Trauma contuso: A deformação súbita do globo ocular causa estresse mecânico nas fibras do cristalino. Mesmo sem ruptura da cápsula, ocorrem distúrbios metabólicos e alterações osmóticas, levando à formação gradual de opacificação após vários meses a anos. A zônula de Zinn também pode sofrer estresse mecânico e romper.
Intumescência do cristalino (catarata intumescente): O inchaço do cristalino causa aumento da pressão intraocular. O vazamento de proteínas do cristalino para o humor aquoso causa uveíte induzida pelo cristalino, levando a mais aumento da pressão intraocular e piora da inflamação.
Mecanismo de formação do anel de Vossius: Quando o globo ocular se deforma subitamente devido a uma força contusa, a íris é pressionada firmemente contra a superfície anterior do cristalino. Nesse momento, o pigmento das células epiteliais pigmentares da íris é transferido para a superfície da cápsula anterior do cristalino, formando depósitos circulares em forma de anel (anel de Vossius) correspondentes à borda pupilar.
Na previsão do prognóstico visual da catarata traumática, o Ocular Trauma Score (OTS) é amplamente utilizado. O OTS calcula o prognóstico com base em seis fatores: acuidade visual inicial, presença de ruptura do globo ocular, endoftalmite, trauma penetrante, descolamento de retina e defeito pupilar aferente relativo 2). Um estudo retrospectivo com mais de 300 crianças mostrou que o OTS prevê de forma confiável o prognóstico visual na catarata traumática infantil 5).
Quanto à superioridade da extração primária versus secundária, ainda existem dados conflitantes e não há consenso 4). Há relatos de que o reparo primário do trauma ocular aberto dentro de 24 horas está associado à redução do risco de endoftalmite (OR 0,39), recomendando-se intervenção precoce 1).
Para LIO de fixação escleral, métodos sem sutura como o método de Yamane também são opções. Em casos sem suporte capsular, a escolha do método de fixação de acordo com a lesão concomitante e a experiência do cirurgião é importante 6). Na avaliação prognóstica da catarata traumática, é necessária uma avaliação individualizada combinando o OTS e os achados de pesquisas sobre trauma infantil 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
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Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
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Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
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