Травматическая катаракта — это помутнение хрусталика, вызванное травмой, которое чаще встречается у молодых людей по сравнению с возрастной катарактой. При односторонней катаракте у молодого человека без основного заболевания следует в первую очередь заподозрить травматическую катаракту. Пожизненная распространенность травм глаза в общей популяции составляет около 14%, причем чаще они встречаются у детей и молодых мужчин. 27–65% травм глаза приводят к катаракте, и большинство из них значительно ухудшают зрительную функцию, требуя хирургического вмешательства3).
Травматическая катаракта часто сопровождается повреждением других тканей глаза и часто возникает у молодых людей, что создает значительную нагрузку на общественное здравоохранение. Даже при отсутствии катаракты, серьезно нарушающей зрительную функцию, может возникнуть подвывих хрусталика (subluxation) из-за повреждения цинновой связки, что может потребовать хирургического вмешательства.
Механизм образования катаракты
Быстрое помутнение: Разрыв капсулы хрусталика приводит к проникновению водянистой влаги в волокна хрусталика.
Отсроченное помутнение: Даже без разрыва капсулы сила травмы может повредить волокна хрусталика, вызывая помутнение через несколько месяцев или лет.
Типичный вид: Розетковидное (rosette) или звездчатое (stellate) помутнение.
Особенности травматической катаракты
Преимущественный возраст: дети и молодые мужчины
Сочетанные повреждения глаза: повреждение радужки, повреждение цинновой связки, выпадение стекловидного тела и др.
Неотложность: при разрыве капсулы или повышении внутриглазного давления требуется экстренное удаление
Механическая и немеханическая классификация по механизму травмы имеет клиническое значение.
| Классификация | Механизм | Особенности |
|---|---|---|
| Тупая травма | Ушиб глаза, сотрясение глаза | Медленное прогрессирование в течение нескольких месяцев или лет после травмы. Может сопровождаться отрывом угла или разрывом цинновой связки. |
| Проникающая травма | Перфорационная рана, резаная рана, рваная рана | Металлический осколок и т.п. перфорирует роговицу или склеру и проникает в хрусталик или стекловидное тело. Быстрое образование катаракты сразу после травмы. |
| Инородное тело | Задержка внутриглазного инородного тела | Формирование сидероза хрусталика (железная катаракта) и халькоза хрусталика |
| Инфракрасная катаракта | Хроническое воздействие инфракрасного излучения | Катаракта стеклодувов. Характеризуется заднекапсулярным помутнением |
| Электрическая катаракта | Удар молнии / поражение электрическим током | Характеризуется кортикальным и субкапсулярным помутнением |
| Радиационная катаракта | Рентгеновские лучи / гамма-лучи | Заднекапсулярное помутнение. См. отдельную статью «Радиационная катаракта» |
| Лекарственная | Стероиды и др. | См. отдельную статью «Влияние стероидов на глаз» |
Размер травмирующего объекта и характер помутнения при тупой травме:
Сидероз хрусталика и халькоз хрусталика:
При сохранении железосодержащего инородного тела в глазу формируется сидероз хрусталика (siderosis lentis) с характерным помутнением. При сохранении медного инородного тела возникает халькоз хрусталика (chalcosis lentis). При подозрении на инородное тело необходима локализация с помощью КТ и раннее удаление.
Острота зрения и внутриглазное давление
Предоперационная острота зрения полезна для прогнозирования послеоперационной максимально корригированной остроты зрения. Асимметрично низкое внутриглазное давление может указывать на открытое ранение глаза или щель цилиарного тела. Повышение внутриглазного давления может отражать хрусталиковую глаукому, гифему или глаукому, связанную с рецессией угла.
Зрачковые симптомы
Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) наблюдается при травматической оптической нейропатии и является показателем послеоперационного зрительного прогноза. Изолированная катаракта не вызывает ОАЗД.
Осмотр переднего отрезка
| Область осмотра | Оценочные параметры |
|---|---|
| Роговица | Степень помутнения и влияние на расчет ИОЛ |
| Передняя камера | Кровоизлияние, хрусталиковое вещество, пролапс стекловидного тела |
| Радужка | Дефект трансиллюминации, иридодиализ, нарушение расширения зрачка, задние синехии |
| Хрусталик | Локализация помутнения, разрыв передней капсулы, подвывих, кольцо Фоссиуса |
При тупой травме, если только на одном глазу обнаруживаются такие признаки, как задние синехии, помутнение передней капсулы, локальное кортикальное помутнение и т.д., с большой вероятностью подозревается травматическая катаракта. Также необходимо детально наблюдать разницу в глубине передней камеры между глазами, наличие отрыва угла, разрыва цинновых связок, пролапса стекловидного тела в переднюю камеру и разрыва зубчатой линии.
Диагностическая система
Для регистрации травмы используется система Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
Визуализирующие исследования
Да. При проникающей травме капсула хрусталика повреждается, и водянистая влага проникает внутрь, что приводит к быстрому распространению помутнения сразу после травмы. При небольшой ране (например, от иглы) помутнение может оставаться ограниченным передним субкапсулярным, тогда как при большой ране (например, от ножа) помутнение распространяется быстро. С другой стороны, при тупой травме, даже без разрыва капсулы, могут возникать метаболические нарушения и изменения осмотического давления из-за внешнего воздействия, и помутнение часто прогрессирует медленно в течение нескольких месяцев или лет после травмы.
Диагностика травматической катаракты сама по себе несложна, но важно определить, что причиной является травма. Операция по поводу травматической катаракты может быть более сложной по сравнению со стандартной операцией катаракты, поэтому необходимо тщательное предоперационное обследование.
Дифференциально-диагностические моменты: при наличии односторонней задней синехии, помутнения передней капсулы или локального кортикального помутнения следует заподозрить травматическую причину. При проникающем ранении необходимо оценить состояние раны, капсулы хрусталика (наличие разрыва задней капсулы), заднего отрезка, а также наличие, характер и расположение инородного тела.
Как правило, реконструкция хрусталика проводится, когда помутнение усиливается и нарушение зрения прогрессирует. С другой стороны, может потребоваться срочная операция, например, для предотвращения хрусталик-индуцированного увеита (из-за утечки белка хрусталика) при разрыве капсулы или для профилактики бактериального эндофтальмита после инородного тела или разрыва.
Экстракция травматической катаракты делится на два основных типа: «первичная» экстракция сразу после открытой травмы глаза и «вторичная» экстракция через несколько недель или месяцев после травмы.
Первичное восстановление открытой травмы глаза желательно провести в течение 24 часов; в группе, восстановленной в течение 24 часов, риск эндофтальмита значительно ниже (ОШ 0,39, 95% ДИ 0,19–0,79)1).
Показания к экстренной экстракции (первичной):
Преимущества вторичной экстракции:
| Срок экстракции | Преимущества |
|---|---|
| Первичная | Однократная операция, снижение затрат, снижение риска амблиопии (дети) |
| Вторичная | Точность расчета ИОЛ, видимость, контроль воспаления |
Часто требуется экстренная операция. Сначала необходимо ушить роговично-склеральную рану. Если передняя камера сохранена, имеется относительно небольшое отверстие только в передней капсуле и нет внутриглазного инородного тела, возможна стандартная ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК). При прободении до задней капсулы инородное тело часто попадает в стекловидное тело, поэтому требуется одновременная витрэктомия. Необходимо местное и системное введение антибиотиков.
Показания к операции определяются так же, как при стандартной катаракте. Часто наблюдается слабость или разрыв цинновых связок; настройки ультразвукового аппарата устанавливаются на низкий поток и низкое давление аспирации. При необходимости используются капсульные экспандеры или капсульные натяжные кольца (CTR). При обширном разрыве цинновых связок необходимо рассмотреть подшивание интраокулярной линзы.
Оценка целостности передней капсулы: Используйте трипановый синий интраоперационно для выявления разрывов передней капсулы и визуализации капсулы даже при белой катаракте. При подозрении на разрыв капсулы выполняйте гидродиссекцию скупо и осторожно.
Хирургия в зависимости от типа катаракты:
Выбор ИОЛ:
Если протяженность разрыва составляет 1/4 или более, используйте CTR (капсульный натяжной кольцо) для фиксации интраокулярной линзы внутри капсульного мешка. Если фиксация внутри мешка невозможна, фиксируйте интраокулярную линзу в цилиарной борозде швом или внутри склеры (метод Ямане и др.) 6).
При полном вывихе во время витрэктомии используйте жидкий перфторуглерод (LPFC/PFCL) для всплытия хрусталика до уровня радужки и удаления трансклерально-роговичным путем.
Проводите регулярные осмотры на 1-й день, 1-й неделе и 1-м месяце после операции. Завершите курс местных антибиотиков и стероидных капель. При возникновении осложнений наблюдайте чаще, корректируйте стероиды и назначайте гипотензивные препараты. При разрыве цинновых связок обращайте внимание на риск послеоперационного смещения или выпадения интраокулярной линзы и проводите долгосрочное наблюдение.
Операция по поводу травматической катаракты сложнее, чем обычная операция по удалению катаракты. Ожидается множество интраоперационных трудностей: возможный разрыв передней капсулы, нестабильность хрусталика из-за повреждения цинновых связок, трудности с расширением зрачка из-за задних синехий радужки, фиброз передней капсулы, высокий риск разрыва задней капсулы. Важно использовать вспомогательные инструменты, такие как трипановый синий, CTR и кольцо Малюгина, и тщательно планировать операцию в зависимости от морфологии катаракты и сопутствующих повреждений. Также необходима достаточная подготовка инструментов перед операцией.
Если помутнение легкое и не влияет существенно на зрение, возможно наблюдение. Однако при разрыве капсулы хрусталика, повышении внутриглазного давления или хрусталик-индуцированном увеите (состояние, при котором белки хрусталика вытекают и вызывают воспаление) показана экстренная операция. У детей из-за риска амблиопии требуется более активное раннее вмешательство по сравнению со взрослыми.
Если капсульный мешок сохранен, возможна первичная имплантация. Если мешок поврежден, проводится вторичная имплантация с помощью шва в цилиарной борозде или склеральной фиксации (метод Ямане). При затруднении измерения длины оси глаза или высоком риске инфекции имплантация ИОЛ может быть отложена.
Дети непропорционально восприимчивы к последствиям глазной травмы и требуют особого ведения из-за риска амблиопии депривации (stimulus deprivation amblyopia), что отличается от взрослых.
Предоперационные соображения
У детей порог, при котором помутнение считается значимо влияющим на зрительную функцию, ниже, чем у взрослых. При помутнении более 3 мм на зрительной оси следует рассмотреть экстракцию, а задержка увеличивает риск амблиопии, поэтому рекомендуется первичная экстракция в качестве неотложной процедуры 5).
При проникающих травмах хрусталик следует удалить немедленно, и, если возможно, имплантировать ИОЛ. При тупых травмах операция проводится в зависимости от прогрессирования катаракты.
Интраоперационные соображения
У детей младше 2 лет часто одновременно с экстракцией катаракты проводится витрэктомия через pars plana. В этой возрастной группе имплантация ИОЛ откладывается и проводится как вторичная процедура.
Послеоперационные соображения
Послеоперационное лечение амблиопии (оптическая коррекция, окклюзия здорового глаза) обязательно. Активное лечение амблиопии, включающее оптическую коррекцию очками или контактными линзами в сочетании с окклюзией здорового глаза (окклюзионная терапия), должно продолжаться. Задняя капсулярная помутнение (ЗКП) является частым послеоперационным осложнением у детей; при отсутствии лечения оно может привести к амблиопии, поэтому требуется раннее вмешательство. У молодых пациентов более сильная воспалительная реакция и риск фибринозного увеита, поэтому необходимо агрессивное лечение местными стероидами до и после операции.
У детей из-за риска амблиопии требуется более агрессивное раннее вмешательство, чем у взрослых. Помутнение более 3 мм на центральной зрительной оси является показанием к экстракции, и рекомендуется первичная неотложная экстракция. Задержка операции увеличивает риск амблиопии и может привести к необратимому снижению зрения. После операции необходимо активное лечение амблиопии, включая окклюзию здорового глаза и оптическую коррекцию.
Острое (проникающее) повреждение: Разрыв капсулы хрусталика приводит к быстрому проникновению водянистой влаги в волокна хрусталика, вызывая быстрое помутнение из-за осмотических изменений и метаболических нарушений. Небольшая перфорация может привести к локальному переднему субкапсулярному помутнению, тогда как большая перфорация приводит к быстрому тотальному помутнению.
Тупая травма: Внезапная деформация глазного яблока вызывает механический стресс на волокна хрусталика. Даже без разрыва капсулы возникают метаболические нарушения и осмотические изменения, приводящие к постепенному помутнению в течение нескольких месяцев или лет. Цинновы связки также могут подвергаться механическому стрессу и разрываться.
Набухание хрусталика (набухающая катаракта): Выбухание хрусталика вызывает повышение внутриглазного давления. Утечка белков хрусталика в водянистую влагу вызывает факогенный увеит, что приводит к дальнейшему повышению давления и ухудшению воспаления.
Механизм образования кольца Фоссиуса: При внезапной деформации глазного яблока тупой силой радужка сильно прижимается к передней поверхности хрусталика. При этом пигмент из клеток пигментного эпителия радужки переносится на поверхность передней капсулы хрусталика, образуя кольцевидное отложение, соответствующее краю зрачка (кольцо Фоссиуса).
Для прогнозирования зрительного исхода травматической катаракты широко используется Окулярная травматическая шкала (OTS). OTS рассчитывает прогноз на основе шести факторов: исходная острота зрения, наличие разрыва глазного яблока, эндофтальмит, проникающее ранение, отслойка сетчатки и относительный афферентный зрачковый дефект 2). Ретроспективное исследование с участием более 300 детей показало, что OTS надежно прогнозирует зрительный исход травматической катаракты у детей 5).
Относительно преимущества первичной экстракции по сравнению с вторичной данные остаются противоречивыми, и консенсус не достигнут 4). Первичное восстановление открытой травмы глаза в течение 24 часов связано со снижением риска эндофтальмита (ОШ 0,39), что рекомендует раннее вмешательство 1).
Для ИОЛ со склеральной фиксацией также возможны бесшовные методы фиксации, такие как метод Ямане. При отсутствии капсульной поддержки важен выбор метода фиксации в зависимости от сопутствующего повреждения и опыта хирурга 6). Оценка прогноза травматической катаракты требует индивидуальной оценки с комбинацией OTS и данных исследований детской травмы 2,5).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
