Когда опора цинновой связки отсутствует, это называется вывихом хрусталика (lens luxation), а когда опора частично сохранена — подвывихом хрусталика (lens subluxation). Травматический вывих и подвывих хрусталика — это общие термины для смещения хрусталика вследствие разрыва цинновой связки под действием тупой внешней силы.
По степени тяжести выделяют три стадии:
Подвывих хрусталика (lens subluxation)
Частичный разрыв цинновой связки: часть волокон цинновой связки сохранена, хрусталик смещен и наклонен, но остается внутри глаза.
Степень симптомов: При легком смещении возникает только аномалия рефракции; при прогрессировании появляются монокулярная диплопия и выраженная гиперметропия.
Факодонез (Phacodonesis): Включает колебания хрусталика при движениях глаз из-за слабости цинновых связок.
Вывих хрусталика (lens luxation)
Полный разрыв цинновых связок: Цинновы связки разрываются по всей окружности, и хрусталик падает в стекловидное тело или смещается в переднюю камеру.
Неотложность: При смещении в переднюю камеру возникает быстрое повышение внутриглазного давления из-за нарушения циркуляции водянистой влаги и повреждение эндотелия роговицы, что требует экстренного вмешательства.
Падение в стекловидное тело: Хрусталик падает в стекловидную полость под действием силы тяжести, и контакт с сетчаткой несет риск ее повреждения.
Травматический вывих хрусталика является относительно частым осложнением тупой травмы глаза и может быть причиной амблиопии у детей. Он отличается от врожденных и системных форм по анамнезу травмы, глазным и общим симптомам.
При легкой степени смещения возникает только аномалия рефракции, но при прогрессировании появляются монокулярная диплопия или выраженная гиперметропия из-за отсутствия хрусталика.
При слабости цинновой связки наблюдается дрожание хрусталика при движениях глаза (факодонез). Также из-за нестабильного хрусталика возникает дрожание радужки (иридодонез) и аномалия формы радужки из-за смещенного хрусталика. Если глубина передней камеры различается между глазами, подозревают слабость цинновой связки на более мелкой стороне.
Когда выпавшее стекловидное тело ущемляется, а хрусталик вывихивается в переднюю камеру, это может вызвать нарушение циркуляции водянистой влаги, приводящее к быстрому повышению внутриглазного давления и боли.
Выпадение в переднюю камеру нарушает циркуляцию водянистой влаги, вызывая быстрое повышение внутриглазного давления и сильную боль. При контакте хрусталика с эндотелием роговицы также возрастает риск повреждения эндотелия роговицы. Требуется немедленное удаление хрусталика; задержка может привести к необратимой зрительной дисфункции.
Тупые травмы, такие как удары мячом в бейсболе, футболе, теннисе или удары кулаком в драке, могут вызвать подвывих хрусталика. Это происходит из-за деформации глазного яблока силой, и часто сопровождается отрывом радужки (иридодиализ).
Если травма в анамнезе неясна или поражение двустороннее, важно дифференцировать смещение хрусталика, связанное с системным заболеванием.
| Системное заболевание | Направление смещения хрусталика | Характерные системные проявления |
|---|---|---|
| Синдром Марфана | Смещение вверх (часто) | Высокий рост, арахнодактилия, аортальная недостаточность, высокая миопия |
| Синдром Вейля-Маркезани | Смещение вперед | Низкий рост, брахидактилия, склонность к глаукоме |
| Гомоцистинурия | Смещение вниз (часто) | Умственная отсталость, тромбозы, остеопороз |
| Синдром Элерса-Данлоса | Различное | Гиперэластичность кожи, гипермобильность суставов |
| Синдром эксфолиации | Различные | Пожилые люди / эксфолиативный материал на эндотелии роговицы |
При травматических случаях, помимо подтверждения анамнеза травмы, наличие сопутствующих травматических изменений, таких как иридодиализ, кровоизлияние в переднюю камеру или рецессия угла, помогает в дифференциальной диагностике.
Травматический вывих имеет четкий анамнез травмы и часто сопровождается травматическими признаками, такими как иридодиализ, кровоизлияние в переднюю камеру или рецессия угла. Синдром Марфана двусторонний, часто со смещением вверх, и сопровождается системными признаками: высокий рост, арахнодактилия, пороки сердечных клапанов (особенно недостаточность аортального клапана). Даже если диагноз поставлен после травмы, при двусторонности, семейном анамнезе или аномалиях телосложения следует провести обследование на синдром Марфана.
Основным методом является биомикроскопия с помощью щелевой лампы в условиях мидриаза. Метод трансиллюминации позволяет определить место и протяженность разрыва цинновых связок, что используется для планирования операции.
| Обследование | Цель |
|---|---|
| Биомикроскопия в условиях мидриаза | Подтверждение смещения, наклона, факодонеза и иридодонеза хрусталика |
| Трансиллюминация | Идентификация места разрыва и остаточной протяженности цинновых связок |
| Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) | Количественная оценка протяженности разрыва цинновых связок |
| ОКТ переднего сегмента | Неинвазивная оценка хрусталика и структуры передней камеры |
| Измерение внутриглазного давления | Выявление и мониторинг острого повышения внутриглазного давления |
| Общее обследование | Дифференциальная диагностика системных заболеваний (синдром Марфана и др.): телосложение, эхокардиография, анализ мочи |
Пока возможна коррекция очками или контактными линзами, проводится наблюдение; при разнице в остроте зрения между глазами проводится лечение амблиопии путем окклюзии здорового глаза.
Метод операции определяется в зависимости от протяженности разрыва цинновой связки и типа вывиха.
| Состояние | Рекомендуемое лечение |
|---|---|
| Разрыв цинновой связки ≥ 1/4 | Использование капсульного натяжного кольца (CTR) и интракапсулярная фиксация ИОЛ |
| Если интракапсулярная фиксация невозможна | Подшивание ИОЛ к цилиарной борозде или интрасклеральная фиксация (метод Ямане и др.) |
| Полный вывих (падение в стекловидное тело) | Витректомия + подъем с помощью жидкого перфторуглерода (LPFC) и удаление |
| Выпадение в переднюю камеру (экстренное) | Экстренное удаление (для немедленного предотвращения повышения внутриглазного давления и повреждения эндотелия роговицы) |
CTR поддерживает разорванную область цинновой связки и поддерживает капсульный мешок в круглой форме, выравнивая натяжение на оставшуюся часть связки. При обширном разрыве цинновой связки выбирают склеральный шов с использованием модифицированного CTR со склеральным крючком (кольцо Cionni и др.). 4)
При витрэктомии по поводу полного вывиха сначала вводят жидкий перфторуглерод (LPFC) в стекловидную полость, чтобы поднять хрусталик кпереди, а затем удаляют его трансклерально-роговичным путем. 2)
При легком подвывихе, когда возможна коррекция зрения очками или контактными линзами, возможно наблюдение. Однако подвывих может постепенно прогрессировать; при появлении неправильного астигматизма, монокулярной диплопии, высокой гиперметропизации или расширения разрыва связки рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Важна регулярная оценка протяженности разрыва с помощью щелевой лампы.
Из-за сохраняющейся слабости цинновой связки возможны послеоперационное смещение или выпадение ИОЛ. Фиксация с помощью CTR или интрасклеральная фиксация (метод Yamane и др.) улучшили стабильность, но имеются сообщения о длительном наклоне или децентрации даже при интрасклерально фиксированных ИОЛ. 1) Необходимо регулярное длительное наблюдение с помощью ОКТ переднего сегмента и щелевой лампы.
Циннова связка (ресничная связка) представляет собой пучки волокон, идущие от беспигментного эпителия ресничного тела к экватору хрусталика. Они удерживают хрусталик на оптической оси глаза и передают расслабление и сокращение ресничной мышцы на хрусталик, обеспечивая аккомодацию.
При воздействии тупой внешней силы на глазное яблоко оно временно деформируется. Эта внезапная деформация создает чрезмерное натяжение цинновой связки, приводя к ее разрыву.
При травме воздействие деформации глазного яблока передается также на цилиарное тело и угол. Сдвигающая сила на угол (место прикрепления цилиарной мышцы) вызывает разрыв корня радужки. Это иридодиализ, часто встречающаяся находка при травматическом подвывихе хрусталика.
Метод Ямане — это бесшовная техника, использующая технику двойной иглы для фиксации гаптик ИОЛ в склере, с меньшей хирургической травмой по сравнению с традиционными методами шва. 1) Его применение расширяется в случаях обширного повреждения цинновой связки, и накапливаются сообщения о послеоперационной стабильности ИОЛ.
Стандартный CTR используется при локализованной слабости цинновой связки для поддержания круглой формы капсульного мешка. При обширной зоне разрыва рассматривается использование модифицированного CTR (кольцо Чионни) со склеральным крючком для склерального шва 4,6). Результаты после использования CTR зависят от отбора пациентов и сохранности задней капсулы, поэтому необходимо индивидуальное решение на основе интраоперационных данных.
В исследовании Hapca и соавт. (2023) случаев хирургического лечения травматического вывиха и подвывиха хрусталика послеоперационная острота зрения улучшилась во многих случаях, в то время как плохая предоперационная острота зрения, отслойка сетчатки и иридодонез были связаны с неблагоприятным прогнозом 3). Bhatt и соавт. (2019) также изучали зрительные исходы травматического вывиха хрусталика, и для оценки прогноза важно подтверждение сопутствующих повреждений и предоперационной зрительной функции 5).
