Quando o cristalino perde o suporte das zônulas de Zinn, denomina-se luxação do cristalino (lens luxation); quando ainda há suporte zonular, denomina-se subluxação do cristalino (lens subluxation). A luxação e subluxação traumáticas do cristalino são termos gerais para a condição em que as zônulas de Zinn se rompem devido a força externa contusa, resultando em deslocamento do cristalino.
De acordo com a gravidade, classifica-se nos três estágios seguintes:
Subluxação do cristalino (lens subluxation)
Ruptura parcial das zônulas de Zinn: Algumas zônulas de Zinn permanecem intactas, o cristalino está desviado ou inclinado, mas permanece dentro do olho.
Extensão dos sintomas: Se o desvio for leve, ocorre apenas erro refrativo; com a progressão, surgem diplopia monocular e hipermetropia grave.
Facodonese (Phacodonesis): Inclui a condição de tremor do cristalino durante movimentos oculares devido à fraqueza das zônulas de Zinn.
Luxação do cristalino (lens luxation)
Ruptura circunferencial das zônulas de Zinn: As zônulas de Zinn rompem-se em toda a circunferência, fazendo o cristalino cair no vítreo ou deslocar-se para a câmara anterior.
Urgência: No caso de deslocamento para a câmara anterior, causa distúrbio na circulação do humor aquoso, aumento abrupto da pressão intraocular e dano ao endotélio corneano, necessitando de intervenção emergencial.
Queda no vítreo: O cristalino cai na cavidade vítrea por gravidade, com risco de lesão retiniana devido ao contato com o fundo.
A luxação traumática do cristalino é uma complicação relativamente comum de trauma ocular contuso e, em crianças, pode causar ambliopia. Diferencia-se de casos congênitos ou sistêmicos pela história de trauma, achados oculares e achados sistêmicos.
Se o grau de desvio for leve, ocorre apenas erro refrativo, mas com a progressão, surgem diplopia monocular e hipermetropia grave devido à ausência funcional do cristalino.
Na presença de fragilidade das zônulas de Zinn, observa-se tremulação do cristalino (fakodonese) durante os movimentos oculares. Além disso, ocorre iridodonese devido à instabilidade do cristalino e anormalidades na forma da íris devido ao deslocamento do cristalino. Se a profundidade da câmara anterior for diferente entre os olhos, suspeita-se de fragilidade das zônulas de Zinn no olho mais raso.
Quando o vítreo prolapsado fica encarcerado e o cristalino se desloca para a câmara anterior, pode ocorrer comprometimento da circulação do humor aquoso, levando a aumento agudo da pressão intraocular e dor.
A protrusão do cristalino para a câmara anterior prejudica a circulação do humor aquoso, causando aumento agudo da pressão intraocular e dor intensa. O risco de dano ao endotélio corneano também aumenta se o cristalino tocar a córnea. A extração imediata do cristalino é necessária, e o atraso pode levar a comprometimento visual irreversível.
A subluxação do cristalino pode ocorrer devido a trauma contuso, como impacto de bola em beisebol, futebol, tênis ou socos em brigas. Como a força externa deforma o olho, frequentemente está associada a iridodiálise.
Quando o histórico de trauma não é claro ou quando é bilateral, é importante diferenciar de deslocamento do cristalino associado a doenças sistêmicas.
| Doença sistêmica | Direção do deslocamento do cristalino | Achados sistêmicos característicos |
|---|---|---|
| Síndrome de Marfan | Deslocamento superior (comum) | Estatura alta, aracnodactilia, doença valvar aórtica, miopia alta |
| Síndrome de Weill-Marchesani | Deslocamento anterior | Baixa estatura, braquidactilia, propenso a glaucoma |
| Homocistinúria | Deslocamento inferior (comum) | Deficiência intelectual, trombose, osteoporose |
| Síndrome de Ehlers-Danlos | Variado | Hiperextensibilidade cutânea, hipermobilidade articular |
| Síndrome de esfoliação | Vários | Idosos, material de esfoliação no endotélio corneano |
Nos casos traumáticos, além da confirmação do histórico de lesão, achados concomitantes como iridodiálise, hifema e recessão angular ajudam no diagnóstico diferencial.
O traumático tem histórico claro de lesão e frequentemente apresenta achados traumáticos como iridodiálise, hifema e recessão angular. A síndrome de Marfan é bilateral com desvio superior, acompanhada de achados sistêmicos como alta estatura, aracnodactilia e doença valvar cardíaca (especialmente insuficiência aórtica). Mesmo se diagnosticado após trauma, deve-se investigar síndrome de Marfan se for bilateral, houver histórico familiar ou anormalidades físicas.
O exame fundamental é a lâmpada de fenda com dilatação pupilar. O método de retroiluminação é usado para identificar o local e a extensão da ruptura das zônulas de Zinn para auxiliar no planejamento cirúrgico.
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| Lâmpada de fenda com dilatação pupilar | Confirmação de deslocamento do cristalino, inclinação, facodonese e iridodonese |
| Retroiluminação | Identificação do local da ruptura zonular e zona remanescente |
| Ultrassonografia biomicroscópica (UBM) | Avaliação quantitativa da extensão da ruptura zonular |
| OCT de segmento anterior | Avaliação não contato do cristalino e da estrutura da câmara anterior |
| Medição da pressão intraocular | Detecção e monitoramento de aumento agudo da pressão intraocular |
| Exame sistêmico | Diagnóstico diferencial de doenças sistêmicas como Marfan (físico, ecocardiograma, urinálise) |
Enquanto a correção com óculos ou lentes de contato for possível, realiza-se observação. Se houver diferença de acuidade visual entre os olhos, realiza-se tratamento de ambliopia com oclusão do olho saudável.
O método cirúrgico é determinado pela extensão da ruptura das zônulas de Zinn e pelo tipo de deslocamento.
| Condição | Conduta Recomendada |
|---|---|
| Ruptura das zônulas de Zinn de 1/4 ou mais | Uso de anel de tensão capsular (CTR) e implante de LIO intracapsular |
| Quando a fixação intracapsular não é possível | Sutura da LIO no sulco ciliar ou fixação intraescleral (método de Yamane, etc.) |
| Deslocamento total (queda no vítreo) | Vitrectomia + LPFC (perfluorocarbono líquido) para flutuar e remover |
| Protrusão para câmara anterior (emergência) | Remoção de emergência (para evitar rapidamente aumento da pressão intraocular e dano ao endotélio corneano) |
O CTR suporta a área rompida das zônulas de Zinn e mantém o saco capsular circular, equalizando a tensão nas zônulas de Zinn remanescentes. Em casos de ruptura extensa das zônulas, opta-se pela sutura escleral com um CTR modificado com gancho escleral (anel de Cionni, etc.). 4)
Na cirurgia vitrectomia para casos de luxação total, primeiro injeta-se líquido perfluorocarbono (LPFC) na cavidade vítrea para fazer o cristalino flutuar anteriormente, e então ele é removido por via transcorneana ou transescleral. 2)
Em casos de subluxação leve que podem ser corrigidos com óculos ou lentes de contato, a observação é possível. No entanto, a subluxação pode progredir gradualmente; se ocorrer astigmatismo irregular, diplopia monocular ou hipermetropia alta, ou se a ruptura das zônulas se tornar extensa, a indicação cirúrgica é considerada. A avaliação regular da extensão da ruptura com lâmpada de fenda é importante.
Devido à fragilidade remanescente das zônulas de Zinn, a descentração ou queda da LIO pós-operatória pode ocorrer. Embora a estabilidade de fixação tenha melhorado com o CTR ou fixação intraescleral (método de Yamane, etc.), há relatos de inclinação ou descentração mesmo em LIOs fixadas intraescleralmente a longo prazo. 1) É necessário acompanhamento de longo prazo com OCT de segmento anterior e lâmpada de fenda.
As zônulas de Zinn (zônulas ciliares) são feixes de fibras que se estendem do epitélio não pigmentado do corpo ciliar até o equador do cristalino, mantendo o cristalino no eixo óptico e transmitindo o relaxamento e a contração do músculo ciliar ao cristalino para a função de acomodação.
Quando uma força externa contusa é aplicada ao olho, o olho se deforma temporariamente. Essa deformação súbita causa tensão excessiva nas zônulas de Zinn, resultando em ruptura.
Durante o trauma, o impacto da deformação ocular também se propaga para o corpo ciliar e ângulo. A força de cisalhamento no ângulo (local de inserção do músculo ciliar circular) causa ruptura da raiz da íris. Isso é a iridodiálise, um achado frequentemente associado à subluxação traumática do cristalino.
O método de Yamane é uma técnica sem sutura que utiliza técnica de dupla agulha para fixar os hápticos da LIO na esclera, com menor invasão cirúrgica em comparação aos métodos de sutura convencionais. 1) Sua aplicação em casos de dano extenso da zônula de Zinn está avançando, e relatos de estabilidade da LIO pós-operatória estão se acumulando.
O CTR padrão é usado em casos de fragilidade zonular localizada para manter o saco capsular redondo. Em casos de ruptura extensa, considera-se o uso de CTR modificado com gancho escleral (anel de Cionni) para fixação escleral 4,6). Os resultados após o uso de CTR dependem da seleção do caso e da integridade da cápsula posterior, exigindo decisão individualizada com base nos achados intraoperatórios.
No estudo de Hapca et al. (2023) sobre casos cirúrgicos de luxação e subluxação traumática do cristalino, a acuidade visual melhorou após a cirurgia na maioria dos casos, enquanto baixa acuidade visual pré-operatória, descolamento de retina e iridodonese foram associados a pior prognóstico 3). Bhatt et al. (2019) também investigaram os resultados visuais da luxação traumática do cristalino, destacando a importância de avaliar lesões associadas e a função visual pré-operatória na avaliação prognóstica 5).
