A uveíte induzida pelo cristalino (lens-induced uveitis; LIU) é uma uveíte granulomatosa que ocorre quando as proteínas do cristalino, normalmente com privilégio imunológico, são expostas dentro do olho. Também chamada de “endoftalmite facoanafilática (phacoanaphylactic endophthalmitis)”. Foi relatada pela primeira vez em 1919 por Verhoeff e Lemoine.
A frequência entre todas as uveítes é inferior a 1%, sendo extremamente rara.1, 2) Em uma revisão sistemática, apenas 6 dos 140 casos foram diagnosticados clinicamente.1) Com o avanço das técnicas modernas de cirurgia de catarata, a incidência está diminuindo ainda mais.
Esta doença é dividida em dois tipos principais de acordo com o mecanismo de ocorrência:1)
Tipo Cristaliniano (Tipo IV)
Outro nome: uveíte facoantigênica
Mecanismo: Ruptura da cápsula do cristalino leva à exposição maciça de proteína do cristalino na câmara anterior, desencadeando uma reação de hipersensibilidade tipo IV (celular/tardia).
Causa: Principalmente dano capsular devido a trauma ou cirurgia.
Facolítico
São doenças diferentes. A endoftalmite infecciosa é uma inflamação purulenta causada por microrganismos patogênicos como bactérias e fungos, enquanto a LIU é uma inflamação granulomatosa estéril devido a uma reação imune à proteína do cristalino. No entanto, os quadros clínicos podem ser semelhantes, exigindo diferenciação. Consulte a seção “Diagnóstico e Métodos de Exame” para detalhes.
O início é frequentemente agudo a subagudo, e os sintomas ocorrem apenas no olho afetado.
Os achados da lâmpada de fenda são a base do diagnóstico.
Ambos são observados como depósitos brancos no fundo da câmara anterior, podendo ser difíceis de diferenciar apenas com a lâmpada de fenda. O pseudópio na LIU é derivado de macrófagos e proteínas do cristalino, e a confirmação de esterilidade da cultura do humor aquoso é a chave para a diferenciação.
O cristalino é um órgão com privilégio imunológico do desenvolvimento, e as proteínas do cristalino não são reconhecidas como ‘próprias’ pelo sistema imunológico.2) Normalmente, a cápsula do cristalino funciona como uma barreira, portanto não ocorre resposta imune. Quando essa barreira se rompe, ocorre LIU.
O diagnóstico clínico de LIU não é fácil; em um relato, apenas 6 dos 140 casos observados foram diagnosticados clinicamente. 1)
É particularmente importante diferenciar das seguintes doenças. 1, 2)
| Doença diferencial | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Endoftalmite infecciosa | Cultura positiva, progressão rápida |
| TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior) | Imediatamente após cirurgia, não infeccioso |
| Oftalmia simpática | Inflamação também no olho contralateral |
Se for imediatamente após a cirurgia, também é possível endoftalmite pós-operatória ou TASS. Por outro lado, se os sintomas surgirem após algum tempo da cirurgia, ou houver histórico de catarata hipermadura ou trauma ocular, suspeite de LIU. Realize o diagnóstico diferencial com UBM e exame do humor aquoso.
A cirurgia de catarata (facoemulsificação) é o único tratamento curativo. 2) A cirurgia de glaucoma isolada, como a trabeculectomia, é ineficaz porque não remove a substância causadora. 2)
Controlar a inflamação e a pressão intraocular tanto quanto possível antes da cirurgia.
Redução da pressão intraocular (catarata hipermadura e casos de pressão alta): 2)
Anti-inflamatório pré-operatório (tipo lenticular): 1)
Facoemulsificação (PEA)
Indicações: Casos com cápsula intacta ou dano parcial e núcleo mole a moderadamente duro.
Características: Inserção simultânea de LIO (intracapsular ou fixação no sulco ciliar). Se houver opacidade retrolental, também é realizada vitrectomia anterior. 1)
Resultados pós-operatórios: Foi relatada obtenção de acuidade visual corrigida de 20/25 aos 2 meses de pós-operatório. 1)
Extração de Catarata Extracapsular (ECCE e MSICS)
Indicações: Catarata hipermadura e dura (catarata de Morgagni). 2)
Características: Extração de catarata extracapsular manual com auxílio de ganchos de íris e coloração com azul tripano. A segurança da cirurgia MSICS foi relatada. 2)
Resultados pós-operatórios: Foi relatada obtenção de acuidade visual corrigida de 20/40 ao 1 mês de pós-operatório. 2)
Glaucoma Facoanafilático
Definição (EGS 5ª edição): Glaucoma secundário associado a inflamação granulomatosa contra proteína do cristalino. 3)
Plano de tratamento: Trabeculectomia isolada é ineficaz. A extração do cristalino é obrigatória. A cirurgia de catarata é realizada após controle pré-operatório com medicamentos hipotensores oculares. 2, 3)
O cristalino é um órgão que adquiriu privilégio imunológico durante o desenvolvimento embrionário. 2) As proteínas do cristalino (α, β, γ-cristalinas) são isoladas no início do desenvolvimento, portanto não são registradas no repertório de células T e são tratadas como proteínas “não próprias”. Normalmente, a cápsula do cristalino contém essas proteínas e impede o contato com o sistema imunológico.
Quando a cápsula é danificada fisicamente, as proteínas do cristalino são expostas em grande quantidade na câmara anterior. Células T sensibilizadas são ativadas, e ocorre uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tardia) mediada por células T auxiliares CD4-positivas. Patologicamente, é caracterizada por granuloma zonal (zonal granuloma), com acúmulo de células gigantes multinucleadas, células epitelioides e linfócitos ao redor da proteína do cristalino. 2)
Na catarata hipermadura, com liquefação do núcleo, proteínas de alto peso molecular como a alfa-cristalina vazam através dos poros finos da cápsula. Macrófagos intumescidos obstruem fisicamente a malha trabecular, causando glaucoma secundário de ângulo aberto.
Relata-se que mais de 50% dos casos de LIU apresentam glaucoma secundário (glaucoma facoanafilático). 3) A 5ª edição das Diretrizes de Glaucoma da EGS define isso como um tipo independente. 3)
A avaliação pré-operatória da cápsula com microscopia biológica ultrassônica (UBM) contribui para a melhora da precisão diagnóstica.
Lopez-Zuniga et al. (2025) relataram que, em um caso de LIU em um homem de 76 anos, o UBM confirmou que a cápsula estava intacta, e o tipo foi diagnosticado como facolítico. Eles relataram que isso permitiu o planejamento adequado da abordagem cirúrgica. 1)
O UBM ajuda a avaliar a presença ou ausência de ruptura capsular antes da cirurgia e contribui para a escolha entre extração extracapsular do cristalino e facoemulsificação. No futuro, espera-se melhora na precisão do diagnóstico não invasivo pré-operatório por meio da combinação com OCT.
Anteriormente, a LIU era frequentemente considerada uma doença do segmento anterior, mas agora a disseminação da inflamação para a cavidade vítrea (opacidade retrolental) está sendo reconhecida.
Lopez-Zuniga et al. (2025) mostraram que a realização de PEA + implante de LIO juntamente com vitrectomia anterior pode proporcionar boa acuidade visual pós-operatória (20/25 aos 2 meses) mesmo em casos com opacidade retrolental. 1)
Em países em desenvolvimento e áreas rurais, o abandono da catarata leva ao aumento de cataratas hipermaduras, e a incidência de LIU ainda é alta. 2)
Bievel-Radulescu et al. (2021) relataram o caso de um agricultor de 83 anos com acesso limitado à saúde, destacando os desafios do manejo tardio da catarata em áreas rurais. 2)
Programas de extensão de catarata e equipes móveis de cirurgia ocular estão ganhando atenção como intervenções preventivas.
